(2025年)感染手術(shù)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，因直腸癌行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（清潔-污染手術(shù)），術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛1.5g靜脈滴注。術(shù)后第3天體溫38.9℃，切口紅腫、觸痛，滲液涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌。以下哪項(xiàng)處理最合理？A.立即拆除全部縫線，敞開(kāi)切口引流B.經(jīng)驗(yàn)性更換為萬(wàn)古霉素，繼續(xù)觀察24小時(shí)C.抽取滲液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，同時(shí)擴(kuò)大切口徹底清創(chuàng)D.局部熱敷促進(jìn)炎癥吸收，維持原抗生素方案答案：C解析：術(shù)后3天出現(xiàn)切口紅腫熱痛伴高熱，符合手術(shù)部位感染（SSI）診斷。需立即采集滲液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)后續(xù)用藥，同時(shí)因已形成明確感染灶（紅腫滲液），需徹底清創(chuàng)引流。A選項(xiàng)“全部拆除縫線”可能過(guò)度，應(yīng)根據(jù)感染范圍決定；B選項(xiàng)未明確病原前更換為萬(wàn)古霉素（針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌）雖有一定合理性，但未處理局部病灶；D選項(xiàng)熱敷可能加重感染擴(kuò)散。2.某三級(jí)醫(yī)院骨科手術(shù)室擬開(kāi)展人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（清潔手術(shù)），以下感染防控措施中錯(cuò)誤的是？A.術(shù)前1天為患者進(jìn)行全身沐浴，剔除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（備皮）B.手術(shù)間采用空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，維持正壓C.術(shù)中使用含碘醇類消毒液對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行3遍環(huán)形消毒，范圍超過(guò)切口周圍15cmD.主刀醫(yī)師因接電話暫時(shí)離開(kāi)手術(shù)間，返回后更換無(wú)菌手套繼續(xù)手術(shù)答案：A解析：清潔手術(shù)備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，且優(yōu)先選擇不損傷皮膚的方法（如剪毛），術(shù)前1天備皮會(huì)增加皮膚定植菌繁殖風(fēng)險(xiǎn)。B選項(xiàng)空氣凈化系統(tǒng)使用符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》；C選項(xiàng)消毒范圍和次數(shù)符合SSI預(yù)防指南；D選項(xiàng)術(shù)者短暫離開(kāi)后更換手套是標(biāo)準(zhǔn)操作（需確認(rèn)手術(shù)衣未污染）。3.關(guān)于耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染患者的手術(shù)管理，以下說(shuō)法正確的是？A.為避免交叉感染，應(yīng)安排在最后一臺(tái)手術(shù)B.術(shù)后器械采用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后常規(guī)清洗C.手術(shù)間終末消毒使用過(guò)氧化氫汽化消毒，作用時(shí)間≥30分鐘D.術(shù)中所有一次性物品可按普通醫(yī)療廢物處理答案：C解析：CRE感染患者手術(shù)應(yīng)優(yōu)先安排在專用隔離手術(shù)間，若無(wú)條件可安排在每日首臺(tái)（減少人員流動(dòng)），A錯(cuò)誤；CRE污染器械需先采用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡≥30分鐘，再按規(guī)范清洗滅菌，B選項(xiàng)“常規(guī)清洗”未強(qiáng)調(diào)滅菌步驟；C選項(xiàng)過(guò)氧化氫汽化消毒對(duì)CRE有效，作用時(shí)間符合要求；D選項(xiàng)一次性物品需按感染性廢物處理（雙層黃色袋），錯(cuò)誤。4.患者女性，52歲，因急性化膿性闌尾炎行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（污染手術(shù)），術(shù)后第5天出現(xiàn)切口深部膿腫（深部SSI），體溫持續(xù)39℃以上，白細(xì)胞18×10?/L。以下哪項(xiàng)不符合深部SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.切口深部組織穿刺抽出膿性液體B.影像學(xué)檢查顯示深部組織積液伴周圍炎癥C.切口表面無(wú)紅腫，但超聲提示筋膜層下液性暗區(qū)D.術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膿腫，術(shù)后病理報(bào)告顯示深部組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)答案：D解析：深部SSI診斷需滿足以下之一：①深部組織穿刺或引流有膿液；②影像學(xué)證實(shí)深部積液需手術(shù)干預(yù)；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)深部膿腫；④病理或微生物學(xué)證據(jù)。D選項(xiàng)僅病理顯示中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（炎癥反應(yīng)），未達(dá)到“感染”標(biāo)準(zhǔn)（需病原學(xué)或膿腫形成）。5.某醫(yī)院手術(shù)室近期連續(xù)發(fā)生3例甲狀腺次全切除術(shù)（清潔手術(shù)）后切口感染，病原體均為凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）。最可能的感染來(lái)源是？A.術(shù)中使用的一次性吸引器頭B.手術(shù)醫(yī)師的手部皮膚C.患者自身皮膚定植菌D.手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)循環(huán)風(fēng)答案：C解析：清潔手術(shù)SSI病原體80%以上為患者自身皮膚定植菌（如CoNS、金黃色葡萄球菌）。甲狀腺手術(shù)區(qū)域皮膚（頸部）CoNS定植率高，若術(shù)前皮膚消毒不徹底或術(shù)中無(wú)菌操作不當(dāng)（如術(shù)野鋪巾移位），易導(dǎo)致感染。A選項(xiàng)一次性物品感染多為批量污染，病原體單一但罕見(jiàn)；B選項(xiàng)手衛(wèi)生規(guī)范后醫(yī)師手部帶菌率低；D選項(xiàng)空調(diào)系統(tǒng)污染多為條件致病菌（如不動(dòng)桿菌），且常伴多例不同病原體感染。二、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，75歲，因“腹痛伴嘔吐12小時(shí)”急診入院，診斷為“急性壞疽性膽囊炎伴穿孔”，急診行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)（污染手術(shù)）。既往有2型糖尿?。崭寡?-10mmol/L）、高血壓病史，長(zhǎng)期口服二甲雙胍、氨氯地平。術(shù)前未使用抗生素（因發(fā)病急，未完成皮試）。術(shù)后第2天體溫38.5℃，第3天升至39.2℃，切口無(wú)明顯紅腫，腹腔引流管引出淡血性液體50ml/d，復(fù)查白細(xì)胞16×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，C反應(yīng)蛋白120mg/L。腹腔引流液涂片見(jiàn)革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。問(wèn)題：（1）該患者術(shù)后發(fā)熱可能的感染類型有哪些？需進(jìn)一步做哪些檢查？（8分）（2）結(jié)合患者情況，經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的依據(jù)及方案是什么？（6分）（3）針對(duì)該患者的基礎(chǔ)疾病，感染防控需重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？（6分）答案：（1）可能的感染類型：①腹腔內(nèi)感染（殘余膿腫、膽瘺繼發(fā)感染）；②手術(shù)部位深部感染（雖切口無(wú)紅腫，但污染手術(shù)深部感染可能延遲表現(xiàn)）；③導(dǎo)管相關(guān)血流感染（需排除中心靜脈導(dǎo)管感染）；④醫(yī)院獲得性肺炎（老年患者術(shù)后臥床易并發(fā)）。需進(jìn)一步檢查：腹腔增強(qiáng)CT（明確有無(wú)積液/膿腫）、血培養(yǎng)（2套，間隔1小時(shí)）、降鈣素原（PCT）檢測(cè)（鑒別細(xì)菌感染與非感染性炎癥）、胸部X線或CT（排除肺炎）、引流管尖端培養(yǎng)（若為中心靜脈導(dǎo)管）。（2）經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇依據(jù)：患者為污染手術(shù)（膽囊穿孔），腹腔感染常見(jiàn)病原體為革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）、厭氧菌（脆弱擬桿菌），可能合并腸球菌屬?；A(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。┰黾幽退幘腥撅L(fēng)險(xiǎn)。方案：選擇覆蓋上述病原體的廣譜抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）或頭孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq12h）；若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大腸埃希菌對(duì)三代頭孢耐藥率＞30%，可升級(jí)為碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）。（3）重點(diǎn)防控環(huán)節(jié)：①血糖控制：術(shù)后監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，目標(biāo)控制在7-10mmol/L（避免低血糖），必要時(shí)使用胰島素皮下注射（二甲雙胍可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后暫停用）；②手術(shù)部位管理：觀察切口有無(wú)滲液、皮下積氣（警惕糖尿病患者隱性感染），定期換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，記錄引流液量、性狀，避免逆流（引流袋低于切口平面）；④營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如無(wú)禁忌），補(bǔ)充蛋白質(zhì)（白蛋白＜30g/L時(shí)輸注人血白蛋白），改善免疫狀態(tài)；⑤手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手，避免交叉感染。案例2：某醫(yī)院手術(shù)室在1周內(nèi)連續(xù)發(fā)生2例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部SSI，病原體均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。醫(yī)院感染管理科啟動(dòng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下情況：①2例患者均為同一主刀醫(yī)師手術(shù)；②手術(shù)間為普通凈化手術(shù)室（百級(jí)），術(shù)前30分鐘開(kāi)啟凈化系統(tǒng)；③器械護(hù)士術(shù)前手衛(wèi)生采用快速手消毒劑（醇類）擦拭，未用流動(dòng)水洗手；④術(shù)后器械由消毒供應(yīng)中心回收，采用機(jī)械清洗+高壓蒸汽滅菌；⑤患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備為入院當(dāng)日剃毛（電動(dòng)剃須刀），術(shù)前30分鐘用聚維酮碘消毒1遍。問(wèn)題：（1）分析可能導(dǎo)致MRSA感染的高危因素。（10分）（2）提出針對(duì)性的整改措施。（10分）答案：（1）高危因素：①主刀醫(yī)師可能為MRSA攜帶者：同一術(shù)者連續(xù)手術(shù)易導(dǎo)致交叉污染（手部或鼻腔定植MRSA）；②皮膚準(zhǔn)備不當(dāng)：入院當(dāng)日剃毛增加皮膚微小損傷，定植菌繁殖（MRSA可在皮膚損傷處定植）；③消毒不規(guī)范：術(shù)前僅用聚維酮碘消毒1遍（規(guī)范需2-3遍），且未待干即鋪巾（影響消毒效果）；④手衛(wèi)生缺陷：器械護(hù)士?jī)H用快速手消毒劑（適用于無(wú)肉眼污染時(shí)），若術(shù)前接觸污染物品（如患者皮膚）后未流動(dòng)水洗手，無(wú)法清除MRSA（醇類對(duì)部分MRSA生物被膜效果有限）；⑤手術(shù)間管理：百級(jí)凈化手術(shù)室需持續(xù)運(yùn)行（包括手術(shù)全程），術(shù)前30分鐘開(kāi)啟可能未達(dá)到穩(wěn)定的潔凈狀態(tài)（空氣中懸浮菌未完全清除）；⑥患者自身因素：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為清潔手術(shù)，但老年患者（假設(shè)為高齡）免疫功能低下，易感性增加。（2）整改措施：①術(shù)者篩查：對(duì)主刀醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行鼻拭子、手拭子MRSA檢測(cè)，陽(yáng)性者給予莫匹羅星軟膏鼻腔涂抹+氯己定沐浴，治愈前暫停手術(shù)；②優(yōu)化皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日使用剪毛器（避免剃毛）去除術(shù)區(qū)毛發(fā)，術(shù)前2小時(shí)內(nèi)用2%氯己定醇溶液消毒（作用時(shí)間≥2分鐘），至少2遍環(huán)形消毒（由中心向周圍）；③強(qiáng)化手衛(wèi)生：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員術(shù)前需用流動(dòng)水+抗菌皂洗手（揉搓時(shí)間≥2分鐘），再用醇類快速手消毒劑擦拭（外科手消毒）；④手術(shù)間管理：凈化系統(tǒng)提前1小時(shí)開(kāi)啟，手術(shù)全程維持正壓（壓差≥5Pa），術(shù)后終末消毒采用過(guò)氧化氫汽化（濃度≥1500ppm，作用時(shí)間≥60分鐘）；⑤器械處理：對(duì)懷疑污染的器械（如2例患者共用的骨銼）進(jìn)行追溯，若滅菌前清洗不徹底（有機(jī)物殘留），需調(diào)整清洗流程（增加酶洗步驟）；⑥患者管理：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素（針對(duì)MRSA高風(fēng)險(xiǎn)），若患者青霉素過(guò)敏，可選用克林霉素（需評(píng)估耐藥性）；⑦監(jiān)測(cè)與反饋：術(shù)后對(duì)所有關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行SSI主動(dòng)監(jiān)測(cè)（至術(shù)后30天），每周匯總數(shù)據(jù)并反饋至手術(shù)團(tuán)隊(duì)。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述污染手術(shù)（如腸穿孔修補(bǔ)術(shù)）圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的原則。答案：①時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈給藥（若為萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類，需提前1-2小時(shí)），確保手術(shù)時(shí)組織內(nèi)藥物濃度達(dá)有效水平；②種類：覆蓋手術(shù)部位最可能的病原體（如腸道手術(shù)需覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌，選擇二代頭孢+甲硝唑或頭霉素類）；③療程：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（污染嚴(yán)重或有植入物時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)），避免長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致耐藥；④調(diào)整：術(shù)中若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量＞1500ml，需追加1劑抗生素；⑤特殊情況：對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可用克林霉素+氨基糖苷類（需評(píng)估腎功能）或氨曲南+甲硝唑。2.列舉3種判斷手術(shù)部位感染（SSI）需外科干預(yù)的指征，并說(shuō)明處理原則。答案：指征：①深部膿腫形成（超聲/CT提示液性暗區(qū)伴周圍炎癥）；②切口裂開(kāi)伴組織壞死（筋膜層暴露）；③引流不暢（滲液積聚導(dǎo)致紅腫進(jìn)行性加重）。處理原則：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)：拆除部分縫線，清除壞死組織及膿性分泌物（避免廣泛損傷正常組織）；②充分引流：放置多孔引流管或VSD（負(fù)壓封閉引流），根據(jù)滲液量調(diào)整負(fù)壓（-125至-450mmHg）；③控制感染：留取標(biāo)本行病原學(xué)檢測(cè)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素；④促進(jìn)愈合：感染控制后（無(wú)滲液、肉芽新鮮），可行二期縫合或皮瓣移植。3.試述多重耐藥菌（MDR）感染患者手術(shù)的隔離措施。答案：①手術(shù)間選擇：優(yōu)先使用專用隔離手術(shù)間（獨(dú)立空調(diào)系統(tǒng)），無(wú)專用間時(shí)安排在每日首臺(tái)（減少人員流動(dòng)）；②人員管理：限制手術(shù)間內(nèi)人員（僅必要醫(yī)護(hù)），所有進(jìn)入人員穿戴一次性隔離衣、手套、護(hù)目鏡；③物品管理：盡量使用一次性器械（術(shù)后按感染性廢物處理，雙層黃色袋密封），復(fù)用器械單獨(dú)回收（標(biāo)注“MDR感染”），先浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分鐘，再清洗滅菌；④環(huán)境消毒：術(shù)后手術(shù)間采用過(guò)氧化氫汽化消毒（濃度≥2000ppm，作用時(shí)間≥60分鐘），物體表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分鐘）；⑤術(shù)后監(jiān)測(cè)：患者轉(zhuǎn)入隔離病房，接觸其分泌物/排泄物時(shí)戴手套，嚴(yán)格手衛(wèi)生；⑥記錄與手術(shù)全程記錄（包括人員、物品、消毒情況），24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4.分析糖尿病患者術(shù)后SSI發(fā)生率升高的機(jī)制，并提出預(yù)防措施。答案：機(jī)制：①高血糖狀態(tài)抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬功能（糖基化終末產(chǎn)物損傷細(xì)胞功能）；②周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺(jué)減退，切口早期感染不易察覺(jué)；③血管病變（微循環(huán)障礙）影響抗生素及免疫細(xì)胞到達(dá)感染部位；④皮膚屏障功能受損（干燥、皸裂）增加定植菌入侵風(fēng)險(xiǎn)；⑤高滲環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）繁殖。預(yù)防措施：①術(shù)前控制血糖：空腹＜8mmol/