尿路感染流行病學第1頁美國急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費用達16億美元。每1年11%婦女尿路感染。婦女一生中50%-60%最少一次尿路感染。第2頁

普通人群0.91%

女性人群2.05%*

育齡婦女5.0%*

妊娠婦女7%

嬰幼兒細菌尿1.0%

女學生細菌尿1-2%

男學生細菌尿0.03%

老年男性細菌尿7.0%

老年細菌尿10%*中山一院30196普查女性結果第3頁侵犯部位:上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acutepyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）臨床治療和預后不一樣:

急性女性非復雜性膀胱炎急性女性非復雜性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染:復發(fā)和重新感染

(6個月≥2次或1年內≥3次)男性尿路感染導管相關性尿路感染無癥狀性菌尿分類第4頁尿路感染病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌主要致病菌大腸桿菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少數(shù)是腸球菌、肺炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌

第5頁CASE1

—A32year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsaninflammatorycellandnumerousGramnegativebacilli.Escherichiacoligrewfromthisspecimen.

CASE2

—A65year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinchains.Enterococcusfaecalisgrewfromthisspecimen.第6頁CASE3

—An18year-oldwomancomplainsofdysuriaandfrequency;pyuriaisseenintheurinesediment.Gramstainofunspunurine(x1000)showsinflammatorycellsandGrampositivecocciinpairsandclusters.Staphylococcussaprophyticus(腐生)grewfromthisspecimen.

CASE4

—Thisspecimenwasobtainedfroma42year-olddiabeticwomanwithaFoleycatheter.Gramstainofunspunurine(x1000)showsGrampositivebuddingyeastsandlargepseudohyphae.Candidaalbicansgrewfromthisspecimen.第7頁發(fā)病機制感染路徑機體防御機能易感原因細菌致病力第8頁發(fā)病機制感染路徑機體防御機能易感原因細菌致病力第9頁上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）女性易尿感。危險原因：有尿感病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。血行感染：少見。發(fā)生在原存在嚴重尿路梗阻或免疫力極差患者。淋巴道路徑：更少。第10頁發(fā)病機制感染路徑機體防御機能易感原因細菌致病力第11頁尿液機械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH改變膀胱粘膜分泌對應抗體IgA、IgG及吞噬細胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布正常菌群男性前列腺液抗菌作用尿道括約肌屏障作用

第12頁發(fā)病機制感染路徑機體防御機能易感原因細菌致病力第13頁尿路有復雜情況：最主要、復雜性尿感尿路器質性梗阻：腎內、腎外尿路功效性梗阻：如膀胱輸尿管反流（vesicoureteralreflux）、神經性膀胱尿路異物存在：如停留導管、結石腎實質病變：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植泌尿系統(tǒng)畸形和結構異常：后尿道瓣膜病變尿路器械使用：膀胱鏡檢驗、導尿或留置尿管尿道內或尿道口周圍炎癥病灶：婦科炎癥、細菌性前列腺炎（青年男性最常見易感原因）機體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術后、腎功效衰竭、全身性疾病局部使用殺精避孕藥局部尿道粘膜防御尿感能力缺點第14頁發(fā)病機制感染路徑機體防御機能易感原因細菌致病力細菌粘附力菌毛作用:P菌毛細菌抗原:O,K,H第15頁臨床表現(xiàn)膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：癥狀和體征、尿檢、血WBC、致病菌無癥狀細菌尿：>60女性10%；孕婦5%非復雜性尿感---復雜性尿感再發(fā)性尿感重新感染-不一樣菌株,>1個月,膀胱炎

復發(fā)-同一菌株,<1個月,腎盂腎炎第16頁臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎尿頻尿急尿痛顯著顯著全身感染癥狀無有肋脊角壓（或叩）痛無有血白細胞數(shù)多正常升高致病菌大腸桿菌（75%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等桿菌科細菌第17頁并發(fā)癥敗血癥急性腎乳頭壞死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI

寒戰(zhàn)、高熱、猛烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有壞死組織、IVP環(huán)形征腎周圍膿腫糖尿病,尿路梗阻等易感原因顯著單側腰痛、治療后加重第18頁試驗室和其它檢驗尿常規(guī)尿白細胞尿細菌學檢驗其它：血常規(guī)、ESR、IVP第19頁尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎白細胞尿：清潔尿標本尿沉渣WBC≥5/HP,810

/L,WBC脂酶試紙陽性敏感性高，特異性僅為70%左右。白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染第20頁尿細菌學檢驗-UTI確實立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿,導尿-不能診療定量培養(yǎng)-105/ml有意義

104-105/ml可疑，需復查

104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義第21頁非離心清潔尿涂片革蘭染色鏡檢

1個細菌/HP

105/ml(95%)敏感性和特異性均為92%

清潔中段尿沉渣無染色：

20個細菌/HP符合率90%以上化學性檢驗亞硝酸鹽試驗：硝酸陰性桿菌亞硝酸敏感性約為70.4%，特異性約為99.5%腸陰性桿菌科絕大部分為陽性腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等則為陰性

浸試條法（Urinedipsticks

）

：leukocyteesterase白細胞酯酶nitrite亞硝酸鹽試驗

篩選試驗第22頁細菌學檢驗假陽性和假陰性假陽性:

搜集中段尿時被白帶污染

標本在室溫>1hr才接種標本被污染④接種和細菌培養(yǎng)技術有錯誤假陰性:7天內用過抗生素

頻繁排尿，尿液膀胱內停留<6小時消毒液混入尿液④厭氧菌、衣原體或真菌等其它微生物感染等第23頁其它檢驗外周血ESR腎小管功效IVP：排尿期膀胱輸尿管反流檢驗

再發(fā)UTI疑復雜UTI腎盂腎炎少見細菌妊娠期曾有UTI

感染連續(xù)存在男性首次尿感急性期不做！第24頁診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠試驗室檢驗。凡是有真性細菌尿者，均可診療為尿感。必須指出，有顯著急性膀胱刺激癥婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)≥102個/ml，亦可疑診為尿感。排除假陽性前提下，清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／m1。臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結果細菌數(shù)均≥105/m1，且為同一菌種（株）。

膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長真性細菌尿第25頁定位診斷

癥狀和體征致病菌種腎小管功效及WBC管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法已取代輸尿管導尿法準確率超出90%當前定位診療最有價值方法操作復雜費時只用于科學研究ACB3天抗菌療法復查全身中毒癥狀較顯著：發(fā)燒>38℃，WBC

，顯著肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細胞管型；停頓治療后4周內再發(fā)病史；有尿路梗阻或畸形等復雜性URI者；致病菌為較罕見綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌；經治療后遺留腎功效損害，且能排除其它原因所致者；X線腎盂造影有異常影像學改變。腎盂腎炎1/3表現(xiàn)為膀胱炎者是腎盂腎炎！第26頁3天療法判別

下尿路癥狀婦女3天短程療法（復方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性細菌性膀胱炎（治愈）癥狀復發(fā)尿培養(yǎng)陽性隱匿性腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎尿培養(yǎng)陽性白細胞尿有尿培養(yǎng)陰性沙眼衣原體感染所致尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養(yǎng)陰性非感染性尿道綜合征7天后1周~1個月之間第27頁UTI診療普通程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢驗:發(fā)覺皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小第28頁判別診療

全身性感染疾病慢性腎盂腎炎(影像學改變、慢性間質性腎炎、間歇尿感發(fā)作史、功效或器質尿路梗阻)腎結核尿道綜合征第29頁腎結核以下情況應懷疑腎結核存在1．慢性膀胱刺激癥，經抗生素治療無效，尤其呈進行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細菌學檢驗陰性3．有腎外結核，尿檢驗有紅細胞尿者4．附睪、精索或前列腺結核5．尿路感染經有效抗菌治療，細菌轉陰，膿尿連續(xù)存在者第30頁腎結核確診：有以下3項之任何1項可確診1．臨床表現(xiàn)+尿結核菌培養(yǎng)陽性2．X光經典腎結核陽性表現(xiàn)3．膀胱鏡檢驗有經典TB性膀胱炎表現(xiàn)第31頁尿道綜合征膀胱刺激癥，但屢次檢驗無真性菌尿感染性尿道綜合征:白細胞尿非淋球菌性尿道炎不潔性交史衣原體、支原體所致

二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效

非感染性尿道綜合征:無白細胞尿焦慮性精神狀態(tài)相關第32頁治療治療標準療效評定標準各種類型尿路感染治療第33頁治療標準治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感原因作初步判斷。依據(jù)尿感不一樣類型予不一樣治療應在抗生素治療前作細菌定量培養(yǎng)或尿革蘭氏染色檢驗以明確診療，同時進行藥敏試驗，以深入指導治療。合理治療方案是在取得最正確療效前提下，不良反應少，價格廉價。第34頁治療標準（續(xù)）在無藥敏試驗結果時，應選取對革蘭氏陰性桿菌有效抗菌藥品，如有效則無須改藥。復方新諾明和喹諾酮類對大多數(shù)尿路感染細菌敏感，可作為一線經驗用藥抗菌治療無效應注意細菌耐藥、其它致病微生物感染（如真菌、結核等）以及是否存在梗阻、結石等復雜原因。第35頁治療標準（續(xù)）臨床緩解并不表明細菌學治愈，應在療程結束后1周和1個月復查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染治療應依據(jù)尿路感染不一樣類型予不一樣治療。在合理應用抗生素基礎上，應配合非抗生素治療，如確保充分尿量、盡可能防止破壞尿路本身局部防御機制、調整尿pH值等。第36頁療效評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉陰，停藥后1周和1個月再復查1次，無細菌尿，或有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原先感染治愈。失?。褐委熀笕杂芯蚧蛟谧粉櫰趦葟桶l(fā)。第37頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第38頁治療目標：消除下尿路表層粘膜感染根除寄生在生殖道和下消化道致病微生物初診用藥：短程療法（單劑療法、3天療法），對非復雜性膀胱炎通?？芍斡?。單劑療法：頓服一次較大劑量抗生素復方新諾明（含SMZ400g，TMP80mg）頓服6片、甲氧芐啶（TMP）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復方新諾明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最正確選擇是3日療法第39頁Drug,doseDoseandintervalDurationLevofloxacin250mgq24hours3daysCiprofloxacin100to250mgq12hours3daysor500mgq24hours3daysTrimethoprim-160/800mgq12hours3daysSulfamethoxazoleTrimethoprim100mgq12hours3daysCefpodoximeproxetil（頭孢泊肟酯）

100mgq12hours3-7daysNitrofurantoinmacrocystals50mgq6hours7daysNitrofurantoinmonohydrate100mgq12hours7daysmacrocystals(Macrobid?)Amoxicillin/clavulanate500mgq12hours7daysSelectedoralantimicrobialregimensforuseinacuteuncomplicatedcystitis

耐藥性問題！第40頁不適合用于男性尿感、孕期尿感、腎盂腎炎、連續(xù)7天以上尿路感染癥狀患者、復雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)患者、停留導管患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。治療后應加以追蹤，以判定療效，并有利于尿感定位診療。第41頁復診時處理--停用抗生素7天后復診:無癥狀-----尿細菌定量培養(yǎng)尿培養(yǎng)結果若為陰性,可確診為膀胱炎,且治愈。---1個月再復查尿培養(yǎng)結果若為陽性，且為一樣細菌，為尿感復發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選取。有癥狀-----有細菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。14天抗菌治療。若仍有細菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP了解有沒有復雜原因。無細菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致尿道綜合征。尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征第42頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第43頁急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感抗生素。

治療目標：

⑴控制和預防敗血癥

⑵去除進入泌尿道致病菌

⑶預防復發(fā)

第44頁抗生素選取標準：依據(jù)藥敏結果選取抗生素

無藥敏前，可選取半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素、第三代頭孢菌類抗生素、單環(huán)內酰胺類抗生素、氟喹諾酮類。腎毒性小，副作用少藥品

腎內和尿液內濃度高藥品

依據(jù)病情合理用藥和確定療程

用藥至熱退72小時后，繼續(xù)口服有效抗生素，完成2周療程。病情嚴重者聯(lián)適用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素

+氨基甙類抗生素G+球菌：+Ampicillin第45頁口服有效抗生素10~14天用藥48~72小時仍未見效，則應依據(jù)藥敏試驗選取有效藥品治療。治療后應追蹤復查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗改用有效藥品，再用藥6周。假如病人于近1年中已經有屢次癥狀性尿感發(fā)作，則應直接給予6周療程。

輕型急性腎盂腎炎第46頁有發(fā)燒、腰痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重全身中毒癥狀多為復雜性腎盂腎炎宜采取肌肉或靜脈注射抗生素相對較輕者僅用一個抗生素即可；病情嚴重者，常需聯(lián)合使用各種抗生素。病情允許，盡快查有沒有尿路復雜原因，并及時解除。中、重急性腎盂腎炎第47頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第48頁尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現(xiàn)真性菌尿?？煞譃閺桶l(fā)和重新感染復發(fā)是由原先致病菌所致，通常在停頓治療7天內，少數(shù)在1個月內發(fā)生。重新感染是由新致病菌（種類和菌株）引發(fā)尿感，通常于停藥后1個月以上發(fā)病。復發(fā)性尿路感染約80%是重新感染。第49頁對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復查。若癥狀消失，細菌尿轉陰，無白細胞尿，可認為治療成功，說明此感染為重新感染。常再發(fā)性尿感（每年發(fā)作超出3次）：長療程低劑量抑菌治療作預防性治療。臨睡前排尿后口服1次，通常使用六個月，若停藥仍再發(fā)頻繁，可再予此療法1~2年或更長。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，復方新諾明半片~1片和氧氟沙星100mg。第50頁若短程療法失?。涸扔每股厥欠衩舾?，按藥敏結果改用敏感抗菌藥品作短程療法。若換藥治療成功，為重新感染，處理同上。若換藥治療失敗，為復發(fā)，為腎盂腎炎。按藥敏結果改用敏感抗菌藥品作6周治療。若不成功，可延長療程或注射用藥。復發(fā)者查有沒有復雜原因第51頁UTI重復發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重新感染重復發(fā)作UTI處理程序選擇敏感抗生素（耐藥？）長程低劑量預防用藥

治療無效治療有效治療無效腎盂腎炎6周大劑量治療復雜原因常再發(fā)者復發(fā)第52頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第53頁妊娠期婦女易發(fā)生無癥狀性菌尿，發(fā)生率約4%-7%，未經治療者約5%-40%發(fā)展為有癥狀尿路感染，甚至急性腎盂腎炎，而且早產、低出生體重兒發(fā)生率在未治療婦女中高。不論有否癥狀，妊娠期尿感均應治療。治療同普通尿路感染：妊娠期下尿路感染與非妊娠相同單劑量抗生素治療應防止，最少7天應選取毒性比較低藥品，如頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。應親密隨訪，即治療后應作尿培養(yǎng)以確保治愈，以后每個月復查1次，直至分娩。妊娠中重復發(fā)生者，長療程低劑量抑菌治療。第54頁ParenteralregimensforempirictreatmentofacutepyelonephritisinpregnancyAntibiotic,doseIntervalCeftriaxone,1gQ24hoursGentamicin,1mg/kg(+ampicillin)*Q8hoursAmpicillin,1-2g(plusgentamicin)*Q6hoursTicarcillin-clavulanate3.2gQ8hoursAztreonam,1gQ8-12hoursPiperacillin-tazobactam3.375g*Q6-8hoursImipenem-cilastatin,250-500mgQ6-8hours*Recommendedregimenifenterococcussuspected.第55頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第56頁50歲以下男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前列腺炎

可選取TMP-SMZ或喹諾酮類抗生素，或依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果來選取抗生素。最少需12-18周治療。

第57頁50歲以上因為前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)療程14天。常規(guī)治療14天后輕易復發(fā)，其原因包含：

⑴各種抗生素在前列腺液內濃度不高

⑵前列腺結石易造成引流障礙

⑶增大前列腺可造成膀胱出口阻塞

復發(fā)者可選擇長程抑菌治療、復發(fā)時重復長療程治療、在全身抗感染基礎上采取外科手術切除感染前列腺。第58頁各種類型尿路感染治療

急性膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿感男性尿感導管相關尿路感染無癥狀性菌尿兒童尿感治療第59頁對于無癥狀病人無需治療。

若出現(xiàn)感染癥狀（如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、低血壓等），應馬上予有效治療。更換導管是治療關鍵辦法之一（因為附在導管上細菌易于形成生物膜，影響治療效果）馬上予有效抗生素治療，治療方法同其它復雜性尿感。必要時可改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術。第60頁留置導尿管時注意事項只在必要時才使用導尿管，且盡早拔除插導尿管要嚴格無菌操作及保持無菌非常主要；必須使用無菌、密閉引流系統(tǒng)，防止開放；貯尿袋需置于膀胱水平以下，確保向下通暢地尿流，并定時放空尿袋；當導尿管因阻塞而尿流不暢時，應及時更換；留取尿標本時應在消毒后抽取有癥狀UTI應及時拔除或更換導尿管應盡可能和感染病人分開