科級院感防控制度第一章總則第一條本制度依據《中華人民共和國安全生產法》《醫(yī)療機構感染控制條例》等行業(yè)法律法規(guī)及集團母公司關于感染防控工作的相關管理規(guī)定制定，結合本公司實際，旨在強化院內感染防控專項風險管理，規(guī)范感染防控業(yè)務流程，提升全員風險意識與防控能力，保障員工健康與患者安全。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋感染防控業(yè)務覆蓋的診療、護理、消毒供應、醫(yī)療廢物處理、后勤保障等所有場景，確保感染防控要求在業(yè)務全流程得到落實。第三條本制度涉及的核心術語定義如下：（一）“XX專項管理”指公司針對感染防控領域建立的系統(tǒng)性管理機制，包括風險識別、標準執(zhí)行、過程監(jiān)督、應急處置等環(huán)節(jié)，以實現(xiàn)感染風險的源頭管控與動態(tài)優(yōu)化；（二）“XX風險”指因感染防控措施缺失或執(zhí)行不到位可能導致的交叉感染、職業(yè)暴露、耐藥菌傳播等公共衛(wèi)生事件風險，包括操作風險、管理風險、合規(guī)風險等；（三）“XX合規(guī)”指公司感染防控業(yè)務活動嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及公司內部制度要求，確保業(yè)務行為合法性、操作規(guī)范性、流程完整性。第四條感染防控專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，確保所有業(yè)務場景、崗位人員均納入感染防控管理范疇；（二）責任到人原則，明確各層級、各部門感染防控職責，建立“誰主管誰負責、誰審批誰負責、誰執(zhí)行誰負責”的責任體系；（三）風險導向原則，聚焦高風險環(huán)節(jié)與關鍵控制點，實施差異化管理與精準防控；（四）持續(xù)改進原則，通過定期評估、動態(tài)調整優(yōu)化感染防控管理體系。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對感染防控專項管理工作負總責，承擔第一責任人的領導責任；分管安全生產、醫(yī)療質量等領導為直接責任人，統(tǒng)籌推進感染防控工作的組織落實與監(jiān)督考核。第六條設立感染防控專項管理領導小組，由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，成員包括相關部門負責人及外部專家顧問。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調感染防控工作的戰(zhàn)略規(guī)劃、重大風險決策、資源保障及監(jiān)督評價，每季度召開例會研判防控形勢。第七條感染防控專項管理領導小組下設辦公室，由醫(yī)務部牽頭設立，配備專職管理人員，承擔以下職能：（一）統(tǒng)籌感染防控專項管理制度建設與修訂；（二）組織感染防控風險識別、評估與預警發(fā)布；（三）監(jiān)督感染防控標準的執(zhí)行情況，開展專項檢查與考核；（四）協(xié)調跨部門感染防控協(xié)作事項，推動管理創(chuàng)新。第八條牽頭部門職責：醫(yī)務部作為感染防控管理的牽頭部門，負責：（一）制定感染防控專項管理制度及操作規(guī)程；（二）定期開展感染防控風險排查，建立風險清單；（三）組織全員感染防控培訓與應急演練；（四）監(jiān)督感染防控目標的達成情況，提出改進建議。第九條專責部門職責：質控部作為感染防控管理的專責部門，負責：（一）審核感染防控業(yè)務流程的合規(guī)性，優(yōu)化防控標準；（二）建立感染防控事件數據庫，開展趨勢分析與風險預警；（三）制定感染防控績效考核指標，參與違規(guī)行為的調查處置；（四）跟蹤感染防控新技術、新產品的應用推廣。第十條業(yè)務部門及下屬單位職責：各業(yè)務部門及下屬單位承擔本領域感染防控主體責任，負責：（一）落實感染防控制度要求，開展日常風險自查；（二）組織員工掌握操作規(guī)范，規(guī)范診療器械使用；（三）及時上報感染防控事件，配合處置重大風險；（四）建立感染防控培訓檔案，確保全員培訓覆蓋率達100%。第十一條基層執(zhí)行崗位責任：所有執(zhí)行崗位員工必須履行以下合規(guī)操作責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知感染防控操作規(guī)范；（二）執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等核心防控措施；（三）發(fā)現(xiàn)感染防控隱患及時上報，參與應急處置工作；（四）拒絕違規(guī)操作，對可能引發(fā)感染風險的行為提出異議。第三章專項管理重點內容與要求第十二條診療操作合規(guī)標準：（一）嚴格執(zhí)行診療器械的“清潔-消毒-滅菌”流程，規(guī)范器械包裝、儲存與傳遞；（二）實施標準預防措施，對患者實施身份識別，正確使用個人防護用品；（三）開展侵入性操作前確認患者信息，規(guī)范職業(yè)暴露后的應急處理流程。第十三條消毒隔離規(guī)范：（一）設立感染隔離病房，嚴格執(zhí)行“清潔區(qū)-潛在污染區(qū)-污染區(qū)”分區(qū)管理；（二）規(guī)范接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的隔離措施，實施“一人一物一消毒”；（三）定期開展環(huán)境表面、醫(yī)療器械的微生物檢測，確保消毒效果達標。第十四條醫(yī)療廢物管理：（一）實行醫(yī)療廢物“分類收集-密閉轉運-無害化處置”全流程管理；（二）規(guī)范銳器盒、利器盒的設置與更換，避免二次污染；（三）建立醫(yī)療廢物交接記錄制度，確保轉運全程可追溯。第十五條人員健康監(jiān)測：（一）建立員工感染狀況臺賬，定期開展健康篩查；（二）感染風險崗位員工需持有效健康證明上崗，實行崗前體檢制度；（三）出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀時立即隔離報告，規(guī)范診斷與治療流程。第十六條院感事件報告：（一）發(fā)生疑似感染暴發(fā)時，30分鐘內啟動應急預案，2小時內上報領導小組；（二）建立感染事件調查機制，追溯傳播路徑，采取緊急控制措施；（三）定期編制感染事件分析報告，提出改進建議。第十七條培訓與考核：（一）新員工必須接受感染防控培訓，考核合格后方可上崗；（二）高風險崗位員工每年接受專項培訓，確保掌握操作技能；（三）將感染防控考核納入年度績效考核，不合格者需重新培訓。第十八條禁止性行為：（一）嚴禁未經消毒的器械重復使用，杜絕交叉感染；（二）嚴禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，防止環(huán)境污染；（三）嚴禁員工帶病上崗，違反規(guī)定者按制度處罰。第十九條專項風險防控點：（一）感染暴發(fā)風險，重點防控耐藥菌傳播、聚集性感染事件；（二）職業(yè)暴露風險，加強針刺傷、體液接觸的防護培訓；（三）物資管理風險，確保消毒供應物資充足、有效。第四章專項管理運行機制第二十條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務部每半年評估感染防控制度的有效性，根據法規(guī)變化、業(yè)務調整修訂制度；（二）重大感染事件后立即啟動制度修訂程序，完善防控漏洞；（三）定期組織制度宣貫，確保全員理解最新要求。第二十一條風險識別預警機制：（一）醫(yī)務部每季度開展感染防控風險排查，重點關注診療操作、環(huán)境消毒等環(huán)節(jié)；（二）建立感染風險分級標準，對高風險區(qū)域、操作實施重點監(jiān)控；（三）發(fā)布風險預警通知，指導各部門采取預防措施。第二十二條合規(guī)審查機制：（一）將感染防控審查嵌入診療流程，涉及高風險操作前必須通過合規(guī)評估；（二）合同簽訂前審核供應商的感染防控資質，確保符合要求；（三）項目啟動時同步評審感染防控方案，未經審查不得實施。第二十三條風險應對機制：（一）一般風險由業(yè)務部門自行處置，重大風險啟動領導小組應急響應；（二）制定感染事件應急預案，明確分級響應程序、責任協(xié)同及上報要求；（三）定期開展應急演練，檢驗預案的可行性與有效性。第二十四條責任追究機制：（一）對違反感染防控規(guī)定的個人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降級等處罰；（二）因管理失職導致感染事件，追究相關領導的責任，聯(lián)動績效考核；（三）重大違規(guī)行為移交紀律處分程序，涉嫌違法的依法移送處理。第二十五條評估改進機制：（一）醫(yī)務部每年對感染防控管理體系的運行效果開展評估；（二）通過數據分析、第三方審計等方式，識別管理漏洞；（三）形成改進報告，明確整改措施與時間表。第五章專項管理保障措施第二十六條組織保障：（一）公司主要負責人每年聽取感染防控工作匯報，部署重點任務；（二）分管領導每季度檢查制度執(zhí)行情況，協(xié)調資源保障；（三）各部門負責人承擔本部門防控主體責任，納入年度考核。第二十七條考核激勵機制：（一）將感染防控指標納入部門績效考核，與年度評優(yōu)掛鉤；（二）設立感染防控專項獎勵，表彰防控工作中的先進典型；（三）對防控不力的部門實行“一票否決”，取消評優(yōu)資格。第二十八條培訓宣傳機制：（一）醫(yī)務部每年制定全員培訓計劃，分層級開展操作規(guī)范培訓；（二）利用宣傳欄、電子屏等載體，強化感染防控知識普及；（三）組織“感染防控日”活動，提升全員風險意識。第二十九條信息化支撐：（一）開發(fā)感染防控管理系統(tǒng)，實現(xiàn)風險預警自動化、處置流程可視化；（二）通過系統(tǒng)采集操作數據，支持風險趨勢分析；（三）建立電子化臺賬，提升管理效率與追溯能力。第三十條文化建設：（一）編制《感染防控合規(guī)手冊》，明確全員行為規(guī)范；（二）組織簽署合規(guī)承諾書，營造“人人有責”的防控氛圍；（三）設立感染防控示范崗，發(fā)揮榜樣引領作用。第三十一條報告制