真性紅細胞增多癥合并頭暈個案護理真性紅細胞增多癥（PolycythemiaVera，PV）是一種以克隆性紅細胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，其特征為紅細胞數(shù)量及全血容量顯著增加，常伴隨白細胞及血小板增多，易導致血液黏稠度升高，引發(fā)頭暈、頭痛、血栓形成等一系列并發(fā)癥[1]。頭暈作為PV患者常見的非特異性癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可能是腦血管事件的預警信號。本文通過對1例PV合并頭暈患者的臨床護理過程進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“反復頭暈3個月，加重伴視物模糊1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，飲酒史25年，每日飲白酒約100ml。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無肢體麻木無力，休息后可稍緩解，未予重視。1周前頭暈癥狀加重，行走時明顯，伴視物模糊，偶有眼前發(fā)黑，持續(xù)約數(shù)秒后緩解，無暈厥。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）12.5×10?/L，紅細胞計數(shù)（RBC）6.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）205g/L，紅細胞壓積（HCT）62%，血小板計數(shù)（PLT）350×10?/L。為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“真性紅細胞增多癥？”收入血液科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，自述頭暈評分為6分（數(shù)字評分法，0-10分），視物模糊，無頭痛、耳鳴，無胸悶、心悸。食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，近期體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。身高175cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）25.4kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，顏面及雙頰部可見輕度充血發(fā)紅，呈“醉酒貌”。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力粗測正常，視野無缺損。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10，入院時）：白細胞計數(shù)13.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例72%（參考值50-75%），淋巴細胞比例20%（參考值20-40%），紅細胞計數(shù)7.1×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白210g/L（參考值130-175g/L），紅細胞壓積63.5%（參考值40-50%），血小板計數(shù)365×10?/L（參考值125-350×10?/L），平均紅細胞體積89fl（參考值82-100fl），平均紅細胞血紅蛋白含量29.6pg（參考值27-34pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度332g/L（參考值316-354g/L）。2.血生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（參考值150-440μmol/L），血糖5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），總膽固醇5.3mmol/L（參考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L（參考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L（參考值1.16-1.42mmol/L）。3.凝血功能檢查（2025-03-10）：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），國際標準化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時間16秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原4.2g/L（參考值2-4g/L）。4.骨髓穿刺及活檢（2025-03-12）：骨髓增生明顯活躍，粒紅巨三系均增生，以紅系增生為主，占55%，各階段紅細胞比例大致正常，形態(tài)無明顯異常；粒系占35%，比例及形態(tài)正常；巨核細胞數(shù)量增多，約35個/片，以成熟巨核細胞為主，血小板成簇分布。骨髓活檢示骨髓造血組織增生明顯活躍，脂肪組織減少，粒紅巨三系造血細胞均增生，可見小血管擴張充血。JAK2V617F基因突變陽性。5.影像學檢查（2025-03-11）：頭顱CT平掃示腦實質(zhì)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。頸部血管超聲示雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈內(nèi)膜毛糙，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段可見約2.1×1.2mm的軟斑塊形成，血流速度正常。胸部CT平掃示雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部超聲示肝脾未見明顯腫大，膽囊、胰腺、雙腎未見異常。6.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。眼底檢查示雙側(cè)眼底動脈輕度硬化，視網(wǎng)膜無出血、滲出。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（頭暈、顏面充血）、血常規(guī)檢查（紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積顯著升高）、骨髓穿刺及活檢結(jié)果（三系增生，紅系為主）及JAK2V617F基因突變陽性，結(jié)合2016年WHO真性紅細胞增多癥診斷標準，明確診斷為“真性紅細胞增多癥”[2]?；颊哳^暈癥狀主要與以下因素相關(guān)：①血液黏稠度升高：患者紅細胞壓積達63.5%，顯著高于正常范圍，導致血液流動性下降，腦灌注不足，腦組織缺血缺氧，引發(fā)頭暈；②血壓升高：入院時血壓145/90mmHg，輕度升高，可能加重腦血管痙攣，影響腦部供血；③頸部血管斑塊：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段軟斑塊形成，雖未造成明顯血管狹窄，但可能影響局部血流動力學，增加腦缺血風險。此外，患者吸煙、飲酒史較長，血脂異常（甘油三酯、總膽固醇升高），也是加重頭暈及腦血管病變的危險因素。二、護理問題與診斷（一）有受傷的風險與頭暈、視物模糊導致身體平衡能力下降有關(guān)?；颊哳^暈評分為6分，行走時癥狀明顯，伴視物模糊，偶有眼前發(fā)黑，易發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（二）腦組織灌注不足與血液黏稠度升高、腦血流量減少有關(guān)?；颊呒t細胞壓積顯著升高，血液黏稠度增加，導致腦灌注不足，出現(xiàn)頭暈、精神萎靡等癥狀。（三）知識缺乏與對真性紅細胞增多癥的疾病知識、治療方案、自我護理方法及并發(fā)癥預防了解不足有關(guān)?；颊呒韧唇佑|過此類疾病，入院時對疾病的病因、發(fā)展、治療及預后均不清楚，存在焦慮情緒。（四）焦慮與疾病診斷不明確、擔心治療效果及預后有關(guān)?；颊咭蚍磸皖^暈癥狀加重入院，對自身病情感到擔憂，害怕發(fā)生嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)睡眠欠佳、精神緊張等表現(xiàn)。（五）有血栓形成的風險與紅細胞增多、血液黏稠度升高、血小板計數(shù)增加及血管內(nèi)皮損傷有關(guān)?；颊呒t細胞壓積、血小板計數(shù)均高于正常，頸部血管存在動脈粥樣硬化斑塊，血栓形成風險較高，可能引發(fā)腦梗死、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。（六）生活方式不良與長期吸煙、飲酒、血脂異常有關(guān)?；颊呶鼰?0年，飲酒25年，甘油三酯及總膽固醇升高，這些因素均可能加重病情，增加心腦血管疾病風險。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）1.患者頭暈癥狀緩解，頭暈評分降至3分以下，未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。2.患者腦灌注不足癥狀改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無明顯視物模糊、眼前發(fā)黑。3.患者對真性紅細胞增多癥的疾病知識有初步了解，能說出疾病的主要臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥。4.患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。5.患者血液黏稠度有所降低，紅細胞壓積控制在55%以下，未發(fā)生血栓形成相關(guān)并發(fā)癥。（二）長期護理目標（住院期間至出院）1.患者掌握頭暈發(fā)作時的自我防護方法，住院期間及出院后無受傷事件發(fā)生?；颊吣X灌注維持在正常水平，頭暈癥狀基本消失，日常生活活動不受限。3.患者全面掌握真性紅細胞增多癥的治療方案、用藥注意事項、自我監(jiān)測要點及并發(fā)癥預防措施。4.患者焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)配合治療與護理，睡眠質(zhì)量良好。5.患者血液指標維持在目標范圍（紅細胞壓積＜45%，血小板計數(shù)＜300×10?/L），血栓形成風險顯著降低。6.患者建立健康的生活方式，戒煙限酒，合理飲食，適當運動，血脂水平逐漸恢復正常。四、護理過程與干預措施（一）防跌倒護理，預防受傷1.風險評估與標識：入院后立即采用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，評分為65分，屬于高跌倒風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒風險及預防措施。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面清潔干燥，無積水、雜物；病房光線充足，夜間開啟床頭燈；將患者常用物品（如水杯、呼叫器、手機等）放置在伸手可及的位置；病床高度調(diào)至合適位置（與患者膝蓋平齊），床欄拉起（尤其夜間休息時）；衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，并告知患者使用衛(wèi)生間時需有人陪同。3.活動指導：告知患者頭暈發(fā)作時應立即坐下或躺下休息，避免突然站立或改變體位；起床時遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），無頭暈不適再行走；行走時盡量有人陪同，如需獨自活動，可使用助行器輔助；避免快速轉(zhuǎn)頭、彎腰等動作。4.病情觀察：密切觀察患者頭暈發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀，做好記錄。當患者頭暈評分＞4分時，限制其下床活動，必要時臥床休息，并遵醫(yī)囑給予對癥處理。（二）改善腦組織灌注，緩解頭暈癥狀1.放血治療護理：遵醫(yī)囑為患者行治療性放血術(shù)，目的是快速降低紅細胞壓積，改善血液黏稠度。放血前向患者及家屬詳細解釋放血治療的目的、方法、過程及注意事項，消除其緊張情緒；準備好放血用物（無菌采血袋、止血帶、消毒劑等），協(xié)助患者取舒適體位（坐位或臥位），選擇肘正中靜脈進行穿刺；首次放血量為300ml，放血過程中密切觀察患者面色、意識、生命體征變化，詢問有無頭暈、心慌、出冷汗等不適，若出現(xiàn)異常立即停止放血并給予相應處理；放血后按壓穿刺點15-20分鐘，觀察無出血后用無菌敷料覆蓋，告知患者24小時內(nèi)保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水。放血后2小時復查血常規(guī)，紅細胞壓積降至58%，患者頭暈癥狀有所緩解，評分降至4分。2.藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予患者羥基脲片口服（初始劑量0.5g，每日2次），抑制骨髓造血，降低紅細胞數(shù)量。向患者講解藥物的作用機制、用法用量、常見不良反應（如骨髓抑制、胃腸道反應、皮膚黏膜反應等）及應對措施；指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥；定期監(jiān)測血常規(guī)（每周2次），根據(jù)紅細胞壓積、血小板計數(shù)調(diào)整藥物劑量。同時，遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，預防血栓形成，告知患者服藥期間注意觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等）。3.血壓監(jiān)測與管理：每日定時監(jiān)測患者血壓（早晚各1次），必要時隨時監(jiān)測?；颊呷朐簳r血壓輕度升高，指導其保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動；減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜5g；保證充足睡眠，避免勞累。遵醫(yī)囑暫未給予降壓藥物，通過生活方式干預后，患者血壓逐漸降至130-135/80-85mmHg，頭暈癥狀進一步緩解。4.氧療護理：患者存在腦缺血缺氧，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，每日吸氧3次，每次2小時。吸氧過程中觀察患者氧飽和度變化（維持在95%以上），詢問患者頭暈癥狀有無改善；定期檢查鼻導管是否通暢，避免打折、堵塞；做好鼻腔護理，保持鼻腔濕潤，防止鼻黏膜干燥出血。（三）健康教育，提高疾病認知1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解真性紅細胞增多癥的病因（與JAK2基因突變有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（頭暈、頭痛、顏面充血、血栓形成等）、診斷依據(jù)、治療方法（放血治療、藥物治療）及預后情況。發(fā)放疾病宣傳手冊，結(jié)合患者的檢查結(jié)果（如骨髓穿刺報告、血常規(guī)數(shù)據(jù)）進行詳細解讀，讓患者直觀了解自身病情。定期組織患者參加科室舉辦的血液病健康講座，與其他患者交流經(jīng)驗，增強疾病認知。2.用藥指導：制作用藥指導卡，詳細列出患者所用藥物的名稱、劑量、用法、服藥時間及注意事項，貼在患者床頭或藥盒上。告知患者羥基脲需長期服用，即使癥狀緩解也不可自行停藥，以免病情反復；阿司匹林需長期服用以預防血栓，但要注意觀察出血癥狀。指導患者正確識別藥物不良反應，如出現(xiàn)乏力、食欲減退、白細胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，或皮膚瘀斑、牙齦出血等出血癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。3.自我監(jiān)測指導：教會患者自我監(jiān)測頭暈、頭痛等癥狀的方法，記錄癥狀發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；指導患者定期監(jiān)測血壓，學會正確使用家用血壓計；告知患者出院后需定期復查血常規(guī)（每周1次，病情穩(wěn)定后每2-4周1次）、肝腎功能（每月1次）及骨髓穿刺（每6-12個月1次），以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。4.并發(fā)癥預防指導：向患者強調(diào)血栓形成是真性紅細胞增多癥最嚴重的并發(fā)癥之一，指導其識別血栓形成的早期癥狀，如突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難（可能為肺栓塞），單側(cè)肢體腫脹、疼痛（可能為深靜脈血栓），言語不清、肢體麻木無力（可能為腦梗死）等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即就醫(yī)。告知患者預防血栓的重要性，如適當運動、多飲水、避免長時間臥床或久坐等。（四）心理護理，緩解焦慮情緒1.心理評估與溝通：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分，屬于中度焦慮。主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因（主要為對疾病預后的擔憂）。用溫和、鼓勵的語言給予患者心理支持，向其介紹成功治療的病例，增強其治療信心。2.家庭支持：與患者家屬溝通，告知其家庭支持對患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導家屬如何與患者進行有效溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練（取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣5秒，重復進行）、漸進式肌肉放松訓練（從腳部開始，依次放松各部位肌肉），每日訓練2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少外界干擾。鼓勵患者適當參加科室組織的娛樂活動（如讀書、下棋等），轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者SAS評分降至42分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善。（五）血栓預防護理1.病情觀察：密切觀察患者有無血栓形成的跡象，如肢體溫度、顏色、感覺及運動情況，有無肢體腫脹、疼痛；觀察患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血等肺栓塞表現(xiàn)；觀察患者有無頭痛加重、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓等腦梗死表現(xiàn)。定期監(jiān)測凝血功能及D-二聚體水平，及時發(fā)現(xiàn)異常。2.促進血液循環(huán)：鼓勵患者適當活動，臥床時定時翻身（每2小時1次），進行踝泵運動（勾腳、伸腳動作，每次10-15分鐘，每小時1次），促進下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。指導患者避免長時間保持同一姿勢，如久坐、久臥，坐立時避免交叉雙腿。3.水分補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml（心腎功能正常情況下），以降低血液黏稠度，促進血液循環(huán)。告知患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。4.藥物預防：遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片口服，嚴格按照醫(yī)囑劑量服藥，不可自行增減劑量。觀察藥物的療效及不良反應，如有無出血傾向，定期復查凝血功能。（六）生活方式干預1.戒煙限酒：與患者溝通吸煙、飲酒對病情的危害，吸煙會損傷血管內(nèi)皮細胞，加重動脈粥樣硬化，飲酒會影響血壓及血脂水平。制定戒煙限酒計劃，患者表示愿意積極配合，首先減少吸煙量，每日控制在10支以內(nèi)，1個月內(nèi)完全戒煙；飲酒方面，立即停止飲白酒，可少量飲用紅酒（每日不超過50ml）。護士定期監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，給予鼓勵和支持。2.合理飲食：指導患者遵循低鹽、低脂、高纖維飲食原則。減少鈉鹽攝入，避免食用腌制食品、咸菜等；減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉等；增加新鮮蔬菜、水果攝入（每日蔬菜500g以上，水果200-350g），適當食用粗糧（如燕麥、糙米等），保持大便通暢。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激胃腸道。3.適當運動：根據(jù)患者的病情及體力狀況，制定個性化的運動計劃。住院期間，患者頭暈癥狀緩解后，指導其進行床邊活動，如緩慢散步（每次10-15分鐘，每日2次）；出院后，逐漸增加運動強度和時間，如快走、太極拳等，每次30分鐘，每日1-2次，運動強度以不引起頭暈、心慌為宜。告知患者運動時應有人陪同，避免在空腹或飽餐后立即運動。4.體重管理：患者BMI為25.4kg/m2，屬于超重，指導其通過合理飲食和適當運動控制體重，目標BMI控制在24kg/m2以下。定期監(jiān)測體重變化，每周稱重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食和運動計劃。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化防跌倒護理：針對患者高跌倒風險，采取了多維度的防跌倒措施，包括風險評估、環(huán)境管理、活動指導及病情觀察，住院期間患者未發(fā)生跌倒等受傷事件，有效保障了患者安全。2.放血治療的精細化護理：在放血治療前充分告知患者相關(guān)信息，消除其緊張情緒；治療過程中密切觀察病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的不良反應；治療后做好穿刺部位護理及病情監(jiān)測，確保放血治療安全有效，患者紅細胞壓積明顯下降，頭暈癥狀得到緩解。3.心理護理與健康教育相結(jié)合：在進行心理護理的同時，加強對患者的健康教育，讓患者在了解疾病知識的基礎上，增強治療信心，緩解焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了疾病知識、用藥指導等健康教育，但在個體化教育方面仍有不足，如未根據(jù)患者的文化程度、接受能力調(diào)整教育方式，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。此外，對患者家屬的健康教育重視程度不夠，家屬對疾病的認知和護理知識掌握不足，不利于患者出院后的家庭護理。2.血栓預防護理的主動性有待提高：在血栓預防護理中，主要采取了病情觀察、促進血液循環(huán)、藥物預防等措施，但對患者血栓風險的動態(tài)評估不夠及時，未根據(jù)患者血液指標的變化調(diào)整護理措施。此外，對患者的依從性監(jiān)督不夠嚴格，如部分患者在進行踝泵運動時未能按時完成。3.延續(xù)性護理計劃不夠完善：患者出院后需要長期治療和自我管理，但目前制定的延續(xù)性護理計劃較為簡單，缺乏具體的隨訪內(nèi)容和方式，不利于對患者出院后的病情進行有效監(jiān)測和