真性紅細(xì)胞增多癥放血療法個案護(hù)理真性紅細(xì)胞增多癥（PolycythemiaVera，PV）是一種起源于造血干細(xì)胞的慢性骨髓增殖性腫瘤，以紅細(xì)胞異常增殖為主要特征，常伴有白細(xì)胞和血小板增多，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、脾臟腫大等，嚴(yán)重時可引發(fā)血栓形成、出血等并發(fā)癥[1]。放血療法是PV患者降低血細(xì)胞比容、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的重要治療手段之一，科學(xué)規(guī)范的護(hù)理對提高治療效果、保障患者安全具有重要意義。本文通過對1例PV患者放血療法的護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，為臨床護(hù)理工作提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“頭暈、頭痛伴乏力2個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日飲白酒約100ml。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，伴全身乏力，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，頭暈時伴有視物模糊，頭痛程度加劇，影響睡眠，同時出現(xiàn)四肢麻木、肢體沉重感，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）12.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）6.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）205g/L，血細(xì)胞比容（Hct）62%，血小板計數(shù)（PLT）380×10?/L。門診以“真性紅細(xì)胞增多癥？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近2個月下降約3kg。（三）既往史與個人史既往無特殊疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙30年，20支/日，未戒煙；飲酒20年，白酒100ml/日，未戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，無家族性遺傳病史，無類似疾病患者。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，顏面、頸部皮膚潮紅，呈“醉酒貌”。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，四肢皮膚溫度正常，雙側(cè)足背動脈搏動良好，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：WBC12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），RBC6.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），Hb205g/L（參考值130-175g/L），Hct62%（參考值40%-50%），PLT380×10?/L（參考值125-350×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比68%（參考值40%-75%），淋巴細(xì)胞百分比22%（參考值20%-50%）。2.血生化檢查（2025-03-10入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBil）15.2μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBil）5.1μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）88μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿酸（UA）420μmol/L（參考值208-428μmol/L），血糖（GLU）5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇（TC）5.3mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L）。3.骨髓穿刺檢查（2025-03-11）：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系、巨核系三系均增生，以紅系增生為主，各階段紅細(xì)胞比例增高，形態(tài)大致正常；粒系比例相對減低，各階段比例及形態(tài)正常；巨核系數(shù)量增多，以成熟巨核細(xì)胞為主，血小板成簇分布。骨髓活檢提示造血組織增生明顯活躍，脂肪組織減少，三系造血細(xì)胞均增生，紅系增生顯著。4.基因檢測（2025-03-12）：JAK2V617F基因突變陽性，CALR、MPL基因突變陰性。5.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-11）：雙肺未見明顯異常，心影大小正常。腹部超聲（2025-03-11）：脾大，肋間厚約4.5cm，長徑約13cm，肝、膽、胰、腎未見明顯異常。頭顱CT（2025-03-10）：未見明顯出血及梗死灶。6.其他檢查：凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間（PT）11.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）35s（參考值25-37s），凝血酶時間（TT）16s（參考值12-16s），纖維蛋白原（FIB）3.5g/L（參考值2-4g/L）。血沉（ESR）10mm/h（參考值0-20mm/h）。（六）診斷依據(jù)與診斷結(jié)果根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（頭暈、頭痛、乏力、顏面潮紅、脾大）、血常規(guī)檢查（RBC、Hb、Hct明顯升高）、骨髓穿刺檢查（三系增生，紅系為主）及基因檢測（JAK2V617F基因突變陽性），符合2016年WHO真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診為“真性紅細(xì)胞增多癥”。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與血液濃縮有關(guān)患者Hct62%，明顯高于正常范圍，血液黏稠度增加，導(dǎo)致體液在血管內(nèi)淤積，出現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀。（二）有血栓形成的風(fēng)險與紅細(xì)胞過多、血液黏稠度增加有關(guān)PV患者紅細(xì)胞異常增殖，Hct升高，血液流動速度減慢，易形成血栓。患者已出現(xiàn)四肢麻木癥狀，提示可能存在微循環(huán)障礙，增加了血栓形成的風(fēng)險，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦梗死、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）頭痛、頭暈與血液黏稠度增加、腦供血不足有關(guān)患者因血液黏稠度增高，腦血流量減少，腦組織供血供氧不足，出現(xiàn)持續(xù)性頭暈、頭痛，加重時伴有視物模糊，影響睡眠和日常生活質(zhì)量。（四）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者為中年男性，突然確診慢性骨髓增殖性腫瘤，對疾病的性質(zhì)、治療方法及預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心放血療法的安全性和有效性，出現(xiàn)精神緊張、焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠欠佳、食欲減退。（五）知識缺乏：缺乏真性紅細(xì)胞增多癥的疾病知識及放血療法的相關(guān)護(hù)理知識患者既往無相關(guān)疾病史，入院前未接受過關(guān)于PV的健康宣教，對疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、并發(fā)癥預(yù)防及放血療法的具體過程、注意事項等知識缺乏了解。（六）有出血的風(fēng)險與血小板功能異常有關(guān)PV患者雖血小板計數(shù)可升高，但部分患者存在血小板功能異常，如血小板黏附、聚集功能降低，在放血療法后或疾病進(jìn)展過程中可能出現(xiàn)出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過科學(xué)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，有效降低患者血細(xì)胞比容，緩解臨床癥狀，預(yù)防血栓、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，減輕焦慮情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)1.患者放血治療后Hct降至45%-50%，血液黏稠度降低，頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀明顯緩解或消失。2.住院期間患者無血栓形成跡象，如肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等；無出血癥狀，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。3.患者頭痛、頭暈癥狀在3天內(nèi)得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠進(jìn)行日?；顒?。4.患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬能夠說出PV的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及放血療法的注意事項，掌握自我護(hù)理方法。6.患者放血治療過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生，如低血壓、暈厥等。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）放血療法的護(hù)理放血療法是本次治療的關(guān)鍵，護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保治療安全有效。1.治療前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)解釋放血療法的目的、方法、過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、心慌、低血壓等，緩解其緊張焦慮情緒，簽署治療知情同意書。協(xié)助患者取舒適體位，一般為坐位或半臥位，選擇肘正中靜脈作為穿刺部位，暴露穿刺部位，用肥皂水清洗局部皮膚。②物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備一次性放血袋（含抗凝劑）、5ml注射器、碘伏、酒精、無菌棉簽、止血帶、血壓計、聽診器、急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖注射液等）及搶救設(shè)備。檢查放血袋的有效期、外包裝是否完好，抗凝劑是否澄清透明。③環(huán)境準(zhǔn)備：保持治療室整潔、安靜，溫度適宜（22-25℃），光線充足，定期進(jìn)行空氣消毒。2.治療過程中的護(hù)理：①穿刺操作：由經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，待酒精干后，扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈，采用一次性7號針頭進(jìn)行靜脈穿刺，見回血后，將針頭與放血袋連接，松開止血帶，調(diào)節(jié)放血速度，一般為100-150ml/10min，首次放血量為300-500ml，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整。②病情觀察：放血過程中密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，每10分鐘測量一次血壓、脈搏。詢問患者有無頭暈、心慌、惡心、出冷汗等不適癥狀。若患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）等低血壓表現(xiàn)，立即停止放血，讓患者平臥，頭低足高位，給予吸氧，遵醫(yī)囑快速靜脈輸注生理鹽水500ml，密切觀察生命體征變化，直至癥狀緩解。③血液處理：放血過程中輕輕搖晃放血袋，使血液與抗凝劑充分混合，防止血液凝固。放血完畢后，用無菌棉簽按壓穿刺點5-10分鐘，力度適中，直至出血停止，避免揉搓穿刺部位，以防皮下血腫形成。將放血袋密封好，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行處理。3.治療后護(hù)理：①休息與活動：囑患者治療后在治療室休息30分鐘，避免立即站立或劇烈活動，防止體位性低血壓。休息期間繼續(xù)觀察患者的生命體征及有無不適癥狀。②穿刺部位護(hù)理：告知患者穿刺部位24小時內(nèi)避免沾水，保持清潔干燥，防止感染。若出現(xiàn)穿刺部位紅腫、疼痛、滲血等情況，及時告知醫(yī)護(hù)人員。③飲食指導(dǎo)：鼓勵患者治療后多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度。飲食宜清淡，富含維生素和蛋白質(zhì)，避免辛辣刺激性食物。本例患者于2025年3月12日首次行放血治療，放血量為400ml，放血過程順利，患者無明顯不適，放血后測量血壓130/85mmHg，脈搏82次/分。3月15日復(fù)查血常規(guī)：Hct52%，RBC6.0×1012/L，Hb180g/L，于當(dāng)日行第二次放血治療，放血量350ml，過程順利。3月18日復(fù)查血常規(guī)：Hct48%，RBC5.5×1012/L，Hb165g/L，達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，停止放血治療。（二）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：每日定時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察生命體征變化。若出現(xiàn)血壓升高，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療；若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因，警惕感染發(fā)生。2.血栓形成的預(yù)防與觀察：①促進(jìn)血液循環(huán)：鼓勵患者臥床期間適當(dāng)進(jìn)行四肢活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每2小時活動一次，每次10-15分鐘。病情允許時，協(xié)助患者下床活動，避免長時間臥床或久坐。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低脂飲食，減少動物脂肪、膽固醇的攝入，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便時腹壓增加，影響血液循環(huán)。③藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日一次，預(yù)防血栓形成。告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出血等，觀察患者用藥后的反應(yīng)。④癥狀觀察：密切觀察患者有無肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高或降低、皮膚顏色改變（如蒼白、發(fā)紺）等血栓形成的跡象，同時觀察有無頭痛加重、意識改變、肢體活動障礙等腦梗死的表現(xiàn)，有無胸痛、胸悶、呼吸困難等心肌梗死的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生，及時進(jìn)行處理。3.出血的預(yù)防與觀察：①皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起出血。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷，若出現(xiàn)牙齦出血，及時用無菌棉簽壓迫止血。②用藥護(hù)理：避免使用影響凝血功能的藥物，如非甾體類抗炎藥等。若患者需要使用抗凝藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量給藥，定期監(jiān)測凝血功能。③癥狀觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀，一旦出現(xiàn)，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，如給予止血藥物、輸注血小板等。（三）癥狀護(hù)理1.頭痛、頭暈護(hù)理：①休息與體位：囑患者臥床休息，避免突然改變體位，起床時動作緩慢，防止體位性低血壓加重頭暈。保持病室安靜，光線柔和，減少外界刺激，利于患者休息。②病情觀察：密切觀察頭痛、頭暈的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況，做好記錄。若頭痛、頭暈癥狀加重，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，如口服布洛芬緩釋膠囊等止痛藥物。③心理護(hù)理：多與患者溝通交流，給予心理支持，緩解其緊張情緒，減輕頭痛、頭暈帶來的不適感。2.脾大護(hù)理：觀察患者脾臟腫大的程度、質(zhì)地、有無壓痛，定期測量腹圍，記錄變化情況。指導(dǎo)患者避免劇烈活動、腹部碰撞，防止脾臟破裂。飲食宜清淡易消化，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，避免腹脹加重脾臟不適。若患者出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛、壓痛、反跳痛等脾臟破裂的跡象，立即告知醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹可親，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。2.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解PV的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)防等，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕因未知而產(chǎn)生的焦慮情緒。3.治療效果反饋：及時將患者的檢查結(jié)果、治療進(jìn)展及效果告知患者，讓患者看到治療的成效，增強治療信心。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。5.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解精神緊張，改善睡眠質(zhì)量?；颊呷朐簳rSAS評分為65分，經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，出院時SAS評分為45分，焦慮情緒明顯減輕。（五）健康教育1.疾病知識指導(dǎo)：告知患者PV是一種慢性疾病，需要長期治療和隨訪，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者識別疾病的常見癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、脾臟腫大等，出現(xiàn)癥狀加重時及時就醫(yī)。2.生活方式指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：給予低脂、低鹽、高維生素、高蛋白飲食，多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，避免飲酒、吸煙，減少辛辣刺激性食物的攝入。②休息與活動：保證充足的睡眠，避免過度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，避免劇烈運動和重體力勞動。③作息規(guī)律：養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免熬夜。3.用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時按量服用藥物，如阿司匹林等，不可擅自增減劑量或停藥。講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，指導(dǎo)患者觀察用藥后的反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、骨髓穿刺、基因檢測等檢查的重要性，出院后每周復(fù)查血常規(guī)一次，待病情穩(wěn)定后每2-4周復(fù)查一次，每年進(jìn)行一次骨髓穿刺和基因檢測。指導(dǎo)患者正確記錄復(fù)查結(jié)果，便于醫(yī)生評估病情和調(diào)整治療方案。5.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免皮膚破損和感染。使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷。避免腹部碰撞，防止脾臟破裂。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.放血療法護(hù)理規(guī)范：在放血治療前充分做好患者的心理護(hù)理和物品準(zhǔn)備，治療過程中密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，治療后加強休息、穿刺部位及飲食護(hù)理，確保了放血治療的安全有效。本例患者兩次放血治療均順利完成，無不良反應(yīng)發(fā)生，Hct降至目標(biāo)范圍。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：針對PV患者血栓形成和出血的風(fēng)險，采取了一系列預(yù)防措施，如促進(jìn)血液循環(huán)、藥物護(hù)理、癥狀觀察等，住院期間患者未發(fā)生血栓形成和出血等并發(fā)癥。3.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：通過心理護(hù)理緩解患者的焦慮情緒，同時結(jié)合健康教育提高患者對疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者積極配合治療和護(hù)理，提高了治療效果和生活質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對患者飲食的具體搭配、運動的強度和時間等指導(dǎo)不夠詳細(xì)，部分患者對疾病的長期管理認(rèn)識還不夠深刻。2.病情觀察的精細(xì)化程度有待提高：在病情觀察過程中，雖然能夠觀察到患者的主要癥狀和生命體征變化，但對一些細(xì)微的病情變化，如患者的情緒變化對病情的影響、藥物不良反應(yīng)的早期跡象等觀察不夠細(xì)致。3.護(hù)患溝通的技巧有待提升：在與患者溝通交流時，雖然能夠耐心傾聽患者的訴說，但在溝通技巧上還存在不足，如對患者的提問有時回答不夠