免疫學(xué)基礎(chǔ)：自身免疫課件演講人2025-12-17前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的延續(xù)柒總結(jié)捌01前言O(shè)NE前言作為一名從事臨床護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“免疫是人體的‘防御部隊(duì)’，但這支部隊(duì)也可能‘誤傷’自己。”這句話，在我接觸自身免疫性疾病患者的過(guò)程中，愈發(fā)體會(huì)深刻。自身免疫，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身成分產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致組織損傷或功能障礙的病理狀態(tài)。從教科書上的“自身抗體”“免疫耐受”這些抽象概念，到臨床中紅斑狼瘡患者面部的蝶形紅斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者變形的指關(guān)節(jié)、干燥綜合征患者“哭無(wú)淚、咽無(wú)水”的痛苦……這些真實(shí)的病例讓我意識(shí)到：自身免疫病不是冰冷的醫(yī)學(xué)名詞，而是一個(gè)個(gè)被病痛折磨的生命，是需要醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)與溫度共同守護(hù)的戰(zhàn)場(chǎng)。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例貫穿始終，和大家分享自身免疫病護(hù)理的“臺(tái)前幕后”。希望通過(guò)這份課件，不僅能讓護(hù)理同仁們更系統(tǒng)地掌握自身免疫病的護(hù)理要點(diǎn)，更能傳遞一個(gè)信念——理解疾病的免疫機(jī)制，是為了更精準(zhǔn)地照護(hù)；而照護(hù)的本質(zhì)，是對(duì)生命的敬畏與共情。02病例介紹ONE病例介紹去年春天，我在風(fēng)濕免疫科收治了一位讓我印象深刻的患者——28歲的李女士。她是一名幼兒園老師，入院時(shí)主訴“反復(fù)面部紅斑3個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛伴乏力1周”。第一次見(jiàn)到她時(shí)，她戴著寬檐帽和口罩，眼神有些閃躲。摘口罩的瞬間，我看到她雙側(cè)面頰至鼻梁分布著淡紅色斑疹，邊界清晰，像一只蝴蝶停駐在臉上——這是典型的“蝶形紅斑”，讓我立刻聯(lián)想到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。進(jìn)一步詢問(wèn)病史，她提到近3個(gè)月來(lái)容易疲勞，日曬后紅斑加重，最近一周雙手近端指間關(guān)節(jié)腫得連粉筆都握不住，晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬要半小時(shí)才能緩解。完善檢查后，結(jié)果印證了我的懷疑：抗核抗體（ANA）1:1000陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）強(qiáng)陽(yáng)性，補(bǔ)體C3、C4顯著降低，24小時(shí)尿蛋白定量1.2g（正常值＜0.15g）。結(jié)合癥狀與檢查，李女士被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期），合并狼瘡性腎炎。病例介紹“護(hù)士，我是不是得‘絕癥’了？”她拉著我的手，指節(jié)因?yàn)槟[脹而發(fā)白，“我還這么年輕，以后還能站在講臺(tái)上嗎？”那一刻，我看到她眼底的恐懼，也更堅(jiān)定了——我們要做的，不僅是控制病情，更是幫她重建對(duì)生活的希望。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估針對(duì)李女士的情況，我們從四個(gè)維度展開(kāi)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，這也是自身免疫病護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健康史評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)病史是揭開(kāi)“免疫亂局”的第一步。李女士既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病，但有明確的“日曬后皮疹加重”誘因；家族中姨媽曾患“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，提示可能存在遺傳易感性；近期無(wú)感染、手術(shù)等應(yīng)激事件，但因工作壓力大，近半年經(jīng)常熬夜備課——這些都可能成為免疫系統(tǒng)“誤判”的導(dǎo)火索。身體狀況評(píng)估1皮膚黏膜：除面部蝶形紅斑外，雙上肢伸側(cè)可見(jiàn)散在光過(guò)敏皮疹，無(wú)脫屑、破潰；口腔左側(cè)頰黏膜有1處0.5cm×0.5cm潰瘍，觸痛明顯（SLE常見(jiàn)的黏膜損害）。2關(guān)節(jié)肌肉：雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），活動(dòng)度受限；四肢肌力Ⅴ級(jí)（正常），無(wú)肌痛。3腎臟受累：尿蛋白陽(yáng)性，眼瞼輕度水腫，血壓145/90mmHg（高于基礎(chǔ)值110/70mmHg），提示狼瘡性腎炎導(dǎo)致水鈉潴留。4全身癥狀：體溫37.8℃（低熱，活動(dòng)期常見(jiàn)），心率92次/分（代償性增快），自述“白天走幾步就喘，晚上翻個(gè)身都累”——活動(dòng)無(wú)耐力是SLE活動(dòng)期的典型表現(xiàn)。輔助檢查評(píng)估除了前面提到的免疫學(xué)指標(biāo)（ANA、ds-DNA、補(bǔ)體），我們重點(diǎn)關(guān)注了：01血液系統(tǒng)：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L（偏低，SLE常見(jiàn)的血液抑制），血紅蛋白105g/L（輕度貧血）；02腎功能：血肌酐89μmol/L（正常高限），尿素氮7.2mmol/L（輕度升高）；03影像學(xué)：雙手X線未見(jiàn)骨質(zhì)破壞（提示關(guān)節(jié)病變處于早期，未達(dá)侵蝕性階段）。04心理社會(huì)評(píng)估李女士是獨(dú)女，父母從外地趕來(lái)陪護(hù)，丈夫在互聯(lián)網(wǎng)公司工作，常因加班無(wú)法全程陪伴。她反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘廢”“能不能要孩子”，手機(jī)里存著大量“紅斑狼瘡生存期”的搜索記錄——焦慮評(píng)分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮）。作為幼兒園老師，她最擔(dān)心“臉上的紅斑嚇到孩子”“關(guān)節(jié)痛影響帶活動(dòng)”，職業(yè)角色的喪失感是她心理壓力的核心。通過(guò)評(píng)估，我們勾勒出李女士的“疾病畫像”：處于SLE活動(dòng)期，以皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟受累為主，伴隨輕度血液系統(tǒng)異常及中度焦慮。這為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)依據(jù)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，這些問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，既反映疾病本身的影響，也體現(xiàn)身心交互的復(fù)雜性。疼痛：關(guān)節(jié)腫痛與自身抗體介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：自述“爬2層樓需休息”，日常生活（如梳頭、如廁）需他人協(xié)助。3.活動(dòng)無(wú)耐力與疾病活動(dòng)導(dǎo)致的貧血、肌肉乏力及慢性炎癥消耗有關(guān)03依據(jù)：面部蝶形紅斑伴光過(guò)敏，上肢散在皮疹，口腔黏膜潰瘍伴觸痛。2.皮膚完整性受損：面部及上肢紅斑、口腔潰瘍與自身免疫性血管炎、黏膜損傷有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）4分（中度疼痛），活動(dòng)后加重。01焦慮與疾病不確定性、形象改變及職業(yè)角色受影響有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后及工作影響，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間易醒）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：狼瘡性腎炎加重、感染與免疫抑制劑使用及疾病活動(dòng)有關(guān)依據(jù)：24小時(shí)尿蛋白1.2g，正在使用潑尼松（40mg/d）及羥氯喹，免疫功能處于抑制狀態(tài)。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定需“以患者為中心”，既要解決當(dāng)前最痛苦的癥狀，也要為長(zhǎng)期管理打基礎(chǔ)。我們與李女士共同制定了“1周內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分、紅斑無(wú)破潰加重、焦慮評(píng)分≤7分；1個(gè)月內(nèi)尿蛋白定量下降至0.5g以下、恢復(fù)部分日?；顒?dòng)”的分層目標(biāo)，并針對(duì)性實(shí)施措施。疼痛管理：從“對(duì)抗”到“緩解”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布）緩解關(guān)節(jié)炎癥，用藥后觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、黑便）；同時(shí)強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比疼痛時(shí)臨時(shí)用藥更有效”。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期用三角巾懸吊前臂），避免提重物；晨僵時(shí)用40℃溫水浸泡雙手10分鐘，配合輕柔按摩；分散注意力（如聽(tīng)兒歌、與小朋友視頻）——李女士說(shuō)“聽(tīng)到孩子們喊‘李老師’，疼好像輕了點(diǎn)”。皮膚與黏膜護(hù)理：守護(hù)“脆弱的屏障”紅斑護(hù)理：用溫水清潔面部（禁用肥皂），避免摩擦；外出時(shí)戴寬檐帽+防曬霜（SPF50+，PA++++），明確告知“紫外線會(huì)激活免疫系統(tǒng)，加重皮疹”；皮疹處涂抹醫(yī)用保濕霜（無(wú)酒精、無(wú)香料），禁止抓撓（李女士曾偷偷用手摳，被我發(fā)現(xiàn)后，她不好意思地說(shuō)“癢得忍不住”，后來(lái)我們給她準(zhǔn)備了冰袋冷敷止癢）?？谇蛔o(hù)理：用生理鹽水+利多卡因（1:1）含漱緩解潰瘍疼痛，餐后用軟毛牙刷刷牙，避免食用辛辣、過(guò)熱食物（李女士最愛(ài)吃火鍋，我們一起列了“可吃清單”：粥、蒸蛋、豆腐）?；顒?dòng)耐力提升：從“躺”到“動(dòng)”的漸進(jìn)評(píng)估活動(dòng)耐受度：用“6分鐘步行試驗(yàn)”（初始步行200米）量化基礎(chǔ)水平，制定計(jì)劃：第1周每天3次，每次床邊坐立5分鐘；第2周室內(nèi)慢走（家屬攙扶），每次10分鐘；第3周獨(dú)立行走（輔助器），每次15分鐘。營(yíng)養(yǎng)支持：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）、低鹽（每日＜5g）飲食方案，糾正貧血（補(bǔ)充鐵劑+維生素C促進(jìn)吸收）。李女士開(kāi)玩笑說(shuō)：“原來(lái)吃雞蛋也能治病，早知道多吃幾個(gè)?！苯箲]疏導(dǎo)：做她的“情緒錨點(diǎn)”認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病教育手冊(cè)”結(jié)合畫圖（繪制免疫系統(tǒng)“誤攻擊”的過(guò)程），幫助她理解“紅斑和關(guān)節(jié)痛是免疫細(xì)胞‘搞錯(cuò)了目標(biāo)’，藥物是在幫它們‘歸隊(duì)’”；展示同類患者的康復(fù)案例（重點(diǎn)選同樣是教師的患者，恢復(fù)后重返崗位的照片）。家庭支持：組織“家屬課堂”，教丈夫如何觀察她的情緒變化（如沉默、食欲驟減），鼓勵(lì)父母多聊家鄉(xiāng)事轉(zhuǎn)移注意力；李女士的丈夫后來(lái)學(xué)會(huì)了用手機(jī)記錄她的“小進(jìn)步”：“今天能自己梳頭發(fā)啦”“紅斑顏色變淡了”，這些記錄成了她的“能量罐”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理自身免疫病的“狡猾”在于，病情可能在看似穩(wěn)定時(shí)突然“反撲”。對(duì)李女士，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了兩類并發(fā)癥。狼瘡性腎炎加重觀察要點(diǎn)：每日測(cè)量體重（晨起空腹，同一時(shí)間）、血壓（固定右臂），記錄24小時(shí)尿量（尿量＜400ml提示腎功能惡化）；每周復(fù)查尿常規(guī)、尿蛋白定量，關(guān)注是否出現(xiàn)泡沫尿（尿蛋白增多）、血尿（洗肉水樣尿）。護(hù)理措施：低鹽飲食（避免腌制品），水腫時(shí)抬高雙下肢；遵醫(yī)囑使用羥氯喹（控制免疫活動(dòng)）和小劑量環(huán)磷酰胺（抑制B細(xì)胞過(guò)度活化），用藥期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞＜3×10?/L需停藥）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝損傷）。感染（免疫抑制劑的“雙刃劍”）觀察要點(diǎn)：每日測(cè)體溫4次（≥38.5℃警惕感染），觀察有無(wú)咳嗽、咽痛（呼吸道感染）、尿頻尿急（泌尿系感染）；口腔黏膜有無(wú)白膜（真菌感染）。預(yù)防措施：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其避免感冒者接觸）；指導(dǎo)勤洗手（七步洗手法），餐具單獨(dú)消毒；避免去人群密集處（李女士說(shuō)“以前最煩戴口罩，現(xiàn)在覺(jué)得它是‘保護(hù)盾’”）。住院第10天，李女士出現(xiàn)低熱（37.9℃），伴咳嗽。我們立即排查：咽拭子提示流感病毒抗原陽(yáng)性——這是免疫抑制劑導(dǎo)致的免疫力下降合并感染。緊急調(diào)整治療：暫停環(huán)磷酰胺，加用奧司他韋抗病毒，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（增加蛋白粉）。3天后體溫降至正常，咳嗽緩解。這次“小插曲”讓她更理解“預(yù)防感染比治療更重要”。07健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的延續(xù)ONE健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的延續(xù)出院前1周，我們?yōu)槔钆恐贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，核心是“做自己的護(hù)士”。疾病知識(shí)教育用“三問(wèn)法”強(qiáng)化記憶：“什么時(shí)候要警惕復(fù)發(fā)？”出現(xiàn)新發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)痛加重、尿量減少、發(fā)熱＞37.5℃超過(guò)2天?！八幵撛趺闯裕俊睗娔崴尚璩科痤D服（模擬皮質(zhì)醇生理分泌節(jié)律），不能自行增減；羥氯喹需飯后服用（減少胃腸道刺激），每3個(gè)月查眼底（警惕視網(wǎng)膜病變）?！吧钜⒁馐裁矗俊眹?yán)格防曬（紫外線是SLE的“導(dǎo)火索”），避免染發(fā)（化學(xué)物質(zhì)可能誘發(fā)免疫反應(yīng)），計(jì)劃懷孕需提前6個(gè)月與風(fēng)濕科、產(chǎn)科醫(yī)生共同評(píng)估。心理調(diào)適指導(dǎo)教她用“情緒日記”記錄每日感受（如“今天紅斑變淡了，開(kāi)心+1”“同事發(fā)了班級(jí)視頻，想孩子們了”），鼓勵(lì)加入“狼瘡患者互助群”（但提醒“不盲目信偏方”）。她的丈夫主動(dòng)說(shuō)：“以后周末我們?nèi)ス珗@散步，避開(kāi)大太陽(yáng)就行?！睆?fù)診計(jì)劃明確告知：出院后2周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、補(bǔ)體；1個(gè)月復(fù)查24小時(shí)尿蛋白、ds-DNA；每3個(gè)月查肝腎功能、眼底。我們還建立了“隨訪檔案”，每周通過(guò)微信提醒她測(cè)體重、血壓，有異常及時(shí)聯(lián)系。出院那天，李女士摘了口罩，笑著說(shuō)：“護(hù)士，你看我的紅斑是不是淺了？等我好了，帶孩子們來(lái)給你們唱首歌?！彼难劬?，重新有了光。08總結(jié)ONE總結(jié)從李女士的病例中，我深刻體會(huì)到：自身免疫病的護(hù)理，是“免疫機(jī)制”與“人性溫度”的結(jié)合。我們既要掌握抗核抗體、補(bǔ)體這些“硬知識(shí)”，更要理解患者對(duì)“美”的渴望（如不愿暴露皮疹）、對(duì)“正常生活”的向往（如重返講臺(tái)）。回顧整個(gè)護(hù)理過(guò)程，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得反復(fù)思考：評(píng)估要“全”：不僅查體征，更要問(wèn)“你最擔(dān)心什么”“什么讓你最難