202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：中藥配伍禁忌課件01前言前言我在臨床帶教的第十年，仍記得第一次帶護(hù)生小張時她問我的話：“老師，中藥配伍禁忌是不是背會‘十八反’‘十九畏’就夠了？”那時候她翻著《中藥學(xué)》課本，指尖停在“甘草反甘遂”那行字上，眼睛里全是對未知的期待。我沒有直接回答，而是帶她去了急診科——那里躺著一位因自配“補(bǔ)氣血湯”（黃芪、人參配五靈脂）導(dǎo)致劇烈腹痛的患者。監(jiān)護(hù)儀的滴答聲里，我對她說：“配伍禁忌不是紙上的條文，是懸在患者健康頭頂?shù)膭Α！敝兴幣湮榻?，是中醫(yī)用藥的“安全紅線”。它源于千年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，涉及藥物性味、功效的相互作用，更直接關(guān)聯(lián)患者的用藥安全。作為護(hù)理工作者，我們雖不直接開具處方，但在執(zhí)行用藥醫(yī)囑、觀察用藥反應(yīng)、指導(dǎo)患者用藥時，必須對配伍禁忌有清晰認(rèn)知——因?yàn)槲覀兪腔颊哂盟幇踩摹白詈笠坏婪谰€”。今天，我想用一個真實(shí)病例為線索，和大家一起拆解中藥配伍禁忌的“臨床密碼”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在中醫(yī)科門診接診了68歲的王阿姨。她捂著肚子走進(jìn)來，眉頭擰成一團(tuán)：“大夫，我喝了一周的‘補(bǔ)腎湯’，怎么越喝越難受？”細(xì)問才知，王阿姨聽鄰居說“枸杞、山茱萸、甘草、甘遂一起煮能補(bǔ)腎利水”，便自行抓藥熬服。服藥第3天，她開始腹脹、惡心；第5天出現(xiàn)腹瀉（日6-8次，水樣便）；就診當(dāng)天晨起后頭暈、乏力，扶著墻才能走路。查體：T36.5℃，P98次/分（細(xì)弱），R20次/分，BP90/55mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉130mmol/L（正常135-145），ALT58U/L（正常0-40），AST42U/L（正常0-37）；大便常規(guī)未見白細(xì)胞、紅細(xì)胞。病例介紹更關(guān)鍵的是，她的“補(bǔ)腎湯”里，甘草與甘遂恰恰觸犯了“十八反”——“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，甘草與甘遂、大戟、芫花、海藻配伍會增強(qiáng)毒性，導(dǎo)致胃腸刺激、電解質(zhì)紊亂甚至肝損傷。這就是王阿姨出現(xiàn)一系列癥狀的根源。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須從“用藥-反應(yīng)-個體”三個維度展開。主觀資料收集用藥史：詳細(xì)詢問藥物組成（包括每味藥的劑量、炮制方法）、服藥頻率（每日幾次？空腹還是飯后？）、已服用時長（王阿姨是連續(xù)7天，每日1劑）。王阿姨說：“我想著中藥溫和，多喝幾天效果好，誰知道……”她的認(rèn)知誤區(qū)正是很多患者的共性問題——忽視配伍毒性的累積效應(yīng)。癥狀演變：重點(diǎn)追蹤首發(fā)癥狀（腹脹）、進(jìn)展速度（3天出現(xiàn)惡心，5天腹瀉加重）、伴隨癥狀（頭暈、乏力提示脫水及電解質(zhì)紊亂）。王阿姨反復(fù)說“肚子里像有團(tuán)火在燒”，這是胃腸黏膜受刺激的典型主訴。既往史：王阿姨有高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平）、慢性胃炎（偶發(fā)反酸），無肝腎疾病史?；A(chǔ)疾病會影響藥物代謝——比如高血壓患者血容量不足時，低血壓風(fēng)險更高；慢性胃炎患者胃腸黏膜更脆弱，對毒性反應(yīng)更敏感。123客觀資料評估生命體征：血壓偏低（90/55mmHg）、心率偏快（98次/分），符合低血容量表現(xiàn)；皮膚彈性差（捏起后3秒才平復(fù)）、口唇干燥，提示中度脫水。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：低鉀、低鈉是腹瀉導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失；ALT、AST輕度升高，提示藥物性肝損傷（甘草長期大量服用本身可能引起肝酶升高，與甘遂配伍后毒性疊加）。用藥合理性：通過《中藥配伍禁忌表》核對，明確“甘草-甘遂”屬于“十八反”禁忌對藥，直接關(guān)聯(lián)當(dāng)前癥狀。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，王阿姨的護(hù)理診斷可歸納為以下3項(xiàng)，優(yōu)先級依次遞減：1.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、低血容量性休克（與甘草-甘遂配伍導(dǎo)致的腹瀉、嘔吐有關(guān)）依據(jù)：血鉀3.0mmol/L（中重度低鉀），血鈉130mmol/L（輕度低鈉），血壓90/55mmHg（低于基礎(chǔ)值120/70mmHg），心率代償性增快。急性疼痛（腹痛）：與藥物毒性刺激胃腸黏膜有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“腹脹、腹部燒灼感”，查體全腹輕壓痛，無反跳痛（排除急腹癥）。依據(jù)：自行配伍“經(jīng)驗(yàn)方”，對“十八反”“十九畏”無認(rèn)知，認(rèn)為“中藥無毒”。3.知識缺乏（特定的）：缺乏中藥配伍禁忌及安全用藥知識（與未接受專業(yè)用藥指導(dǎo)有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“急救-緩解-教育”三步目標(biāo)，72小時內(nèi)動態(tài)調(diào)整。目標(biāo)1：24小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，維持血壓≥100/60mmHg，心率≤90次/分措施：補(bǔ)液治療：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml（見尿補(bǔ)鉀，王阿姨入院時尿量30ml/h，符合補(bǔ)鉀條件），先快后慢（前2小時150ml/h，后維持50ml/h）；同時補(bǔ)充葡萄糖鹽水糾正低鈉。監(jiān)測指標(biāo)：每2小時測血壓、心率，每4小時復(fù)查血鉀、血鈉（6小時后血鉀升至3.3mmol/L，12小時后血壓105/65mmHg，心率85次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施記錄出入量：留置尿管（王阿姨因乏力自行排尿困難），每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，王阿姨體重60kg，尿量需≥30ml/h）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)腹痛緩解（NRS疼痛評分≤3分）措施：胃腸保護(hù)：予鋁碳酸鎂咀嚼片（中和胃酸，保護(hù)胃黏膜），每次1片，餐后1小時嚼服；熱敷腹部（40℃熱水袋，每次20分鐘，間隔1小時），緩解痙攣。飲食干預(yù)：暫禁食2小時（待嘔吐緩解后），后予米湯、藕粉等流質(zhì)（少量多次，每次50ml，2小時1次），避免牛奶（易產(chǎn)氣加重腹脹）、粗纖維食物（刺激腸道）。疼痛評估：用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估1次（入院時NRS6分，8小時后降至4分，24小時后3分）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：出院前掌握中藥配伍禁忌核心知識，能復(fù)述“不自行配藥”“用藥前核對禁忌”措施：一對一教育：用圖文卡片展示“十八反”（如甘草反甘遂、大戟等）、“十九畏”（如人參畏五靈脂）的常見對藥，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“即使單味藥安全，配伍也可能有毒”。案例強(qiáng)化：給王阿姨看類似病例（如“人參+五靈脂致出血”“附子+半夏致心律失?！保?，用她能理解的語言解釋：“就像煤和汽油單獨(dú)能取暖，但混在一起會爆炸?！睍嬷笇?dǎo)：發(fā)放《中藥安全用藥手冊》，標(biāo)注“必問藥師”的3個問題——“這幾味藥能一起用嗎？”“有沒有我需要避開的藥？”“吃多久安全？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥配伍禁忌引發(fā)的并發(fā)癥往往“隱蔽性強(qiáng)、進(jìn)展快”，需重點(diǎn)觀察以下3類：過敏反應(yīng)（最急）觀察要點(diǎn)：用藥后30分鐘內(nèi)（尤其是首次用藥）是否出現(xiàn)皮疹（蕁麻疹、紅斑）、瘙癢、喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸急促）、血壓下降（過敏性休克）。護(hù)理：備腎上腺素、地塞米松等急救藥；一旦出現(xiàn)，立即停藥，取平臥位，高流量吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑注射腎上腺素0.5mg（皮下），并通知醫(yī)生。肝腎功能損傷（最隱匿）觀察要點(diǎn)：用藥1-2周后是否出現(xiàn)尿色加深（茶色尿）、尿量減少（<400ml/24h）、皮膚黃染（鞏膜最明顯）、乏力加重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)注ALT、AST（升高2倍以上）、血肌酐（>133μmol/L）。護(hù)理：指導(dǎo)患者留取晨尿（監(jiān)測尿蛋白、尿膽原）；避免使用其他肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）；鼓勵飲水（每日1500-2000ml，無水腫者）。胃腸反應(yīng)（最常見）觀察要點(diǎn)：惡心、嘔吐的頻率（>3次/日需警惕）、嘔吐物性質(zhì)（咖啡樣物提示上消化道出血）；腹瀉次數(shù)（>5次/日需補(bǔ)液）、大便性狀（黏液便、血便提示黏膜損傷）。護(hù)理：嘔吐時頭偏向一側(cè)（防誤吸），用溫水漱口；腹瀉后溫水清洗肛周（涂氧化鋅軟膏防濕疹）；記錄嘔吐物、大便的量和顏色（為醫(yī)生調(diào)整治療提供依據(jù)）。王阿姨住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測了肝腎功能（3天后ALT降至45U/L，AST35U/L）和胃腸反應(yīng)（24小時后腹瀉減至3次/日，48小時后停止），未出現(xiàn)過敏或休克，這得益于早期識別和干預(yù)。07健康教育健康教育中藥配伍禁忌的健康教育，要抓住“易記、實(shí)用、可操作”三個關(guān)鍵，讓患者從“被動接受”變“主動預(yù)防”。核心知識“三必知”必知“反畏”口訣：用順口溜強(qiáng)化記憶——“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏；藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭……”（結(jié)合圖片展示具體藥物）。必知“三不原則”：不自行配藥（哪怕是“老偏方”）、不隨意加量（“多喝多效”是誤區(qū)）、不隱瞞用藥史（包括西藥、保健品）。必知“求救信號”：服藥后出現(xiàn)皮疹、嘔吐、尿少、眼黃，立即停藥并就醫(yī)。場景化指導(dǎo)門診取藥時：主動詢問藥師“這幾味藥有沒有沖突？”“和我吃的降壓藥能一起用嗎？”（王阿姨的鄰居就是沒問藥師，導(dǎo)致悲?。?。家庭用藥時：將中藥方拍照發(fā)給社區(qū)藥師核對；熬藥時分開炮制（如附子需先煎1小時），不混用藥罐（避免殘留藥物交叉反應(yīng)）。特殊人群強(qiáng)化老年人（如王阿姨）：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“記憶力減退易漏記”，建議子女幫忙核對藥方；慢性病患者（如高血壓、糖尿病）：提醒“中藥可能影響西藥效果”（如甘草升高血壓，與降壓藥拮抗）；孕婦：明確“禁用毒性藥”（如斑蝥、麝香），所有中藥需經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生確認(rèn)。出院時，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我以后再也不敢自己配藥了，喝中藥前一定先問醫(yī)生?！彼謾C(jī)里存著我發(fā)的“配伍禁忌表”，這讓我覺得，健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的病例里，我更深切地體會到：中藥配伍禁忌不