社區(qū)高血壓前期人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與早期干預(yù)演講人01引言：高血壓前期——社區(qū)慢性病防控的“窗口期”02高血壓前期的科學(xué)認(rèn)知：從“臨界狀態(tài)”到“疾病前期”03社區(qū)高血壓前期人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：構(gòu)建“精準(zhǔn)識(shí)別”體系04社區(qū)高血壓前期人群早期干預(yù)：從“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”到“行動(dòng)干預(yù)”05總結(jié)與展望：社區(qū)高血壓前期管理的“中國(guó)路徑”目錄社區(qū)高血壓前期人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與早期干預(yù)01引言：高血壓前期——社區(qū)慢性病防控的“窗口期”引言：高血壓前期——社區(qū)慢性病防控的“窗口期”作為一名深耕社區(qū)慢性病管理十余年的全科醫(yī)生，我曾在門診中遇到一位45歲的企業(yè)高管王先生。每年體檢他的血壓均在130-135/85-88mmHg，因“未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)”未予重視。三年后，他因頭暈、視物模糊就診，血壓已高達(dá)158/96mmHg，心電圖提示左心室肥厚，尿常規(guī)顯示微量白蛋白陽(yáng)性。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：高血壓前期（120-139/80-89mmHg）并非“亞健康”的模糊地帶，而是進(jìn)展為臨床高血壓、甚至靶器官損害的“關(guān)鍵預(yù)警期”?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國(guó)高血壓患病率高達(dá)27.5%，而高血壓前期患病率已達(dá)17.5%，估算患者數(shù)超2.45億。更嚴(yán)峻的是，高血壓前期人群在4-10年內(nèi)進(jìn)展為臨床高血壓的風(fēng)險(xiǎn)為30%-50%，且已出現(xiàn)早期血管內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈硬化等亞臨床損害。引言：高血壓前期——社區(qū)慢性病防控的“窗口期”社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是高血壓前期人群篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期干預(yù)的核心陣地。如何精準(zhǔn)識(shí)別高危人群、實(shí)施科學(xué)干預(yù)，直接關(guān)系到“健康中國(guó)2030”心腦血管疾病死亡率下降15%目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本文將從高血壓前期的危害認(rèn)知、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建、早期干預(yù)策略及社區(qū)實(shí)踐路徑四個(gè)維度，系統(tǒng)探討社區(qū)高血壓前期人群的全周期管理方案。02高血壓前期的科學(xué)認(rèn)知：從“臨界狀態(tài)”到“疾病前期”1高血壓前期的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓前期并非獨(dú)立的疾病診斷，而是基于血壓水平對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性分層。2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)（JNC7）首次提出“高血壓前期”概念，定義為收縮壓（SBP）120-139mmHg和/或舒張壓（DBP）80-89mmHg。我國(guó)《中國(guó)高血壓防治指南（2023年修訂版）》沿用此標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)：當(dāng)血壓在此范圍時(shí)，患者已存在心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者（<120/80mmHg）增加1.5-2.0倍。需注意的是，診斷高血壓前期需排除白大衣高血壓、隱匿性高血壓等干擾因素。社區(qū)實(shí)踐中，我們建議采用“初篩-復(fù)測(cè)-確診”三步法：首次發(fā)現(xiàn)血壓升高后，需間隔1-2周重復(fù)測(cè)量，至少3次非同日血壓值均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)方可診斷。對(duì)于老年人、糖尿病患者等特殊人群，需注意體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，測(cè)量時(shí)需同步記錄立位血壓。2高血壓前期的流行病學(xué)特征我國(guó)高血壓前期人群呈現(xiàn)“三高三低”特征：高患病率（17.5%）、高進(jìn)展率（4年內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)約25%）、高靶器官損害率（約30%存在頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚）；知曉率低（不足30%）、干預(yù)率低（僅15%接受規(guī)范管理）、控制率低（血壓達(dá)標(biāo)率不足10%）。從年齡分布看，40-59歲人群患病率最高（23.6%），且年輕化趨勢(shì)顯著——18-30歲人群患病率已從2010年的8.3%升至2022年的13.8%，這與工作壓力大、高鹽高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等生活方式密切相關(guān)。地域差異同樣顯著：北方地區(qū)患病率（21.2%）高于南方（14.3%），與鈉鹽攝入量（北方人均每日12gvs南方8g）直接相關(guān)；城市人群因久坐、精神緊張，患病率（18.7%）略高于農(nóng)村（16.3%），但農(nóng)村人群的知曉率（12%）顯著低于城市（28%），提示社區(qū)干預(yù)需因地制宜。3高血壓前期的危害：從“無(wú)癥狀”到“靶器官損害”高血壓前期常被患者視為“沒(méi)感覺(jué)的病”，但長(zhǎng)期處于該狀態(tài)會(huì)引發(fā)“沉默的血管損傷”：-血管損害：血壓波動(dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，一氧化氮生物利用度下降，動(dòng)脈彈性減退。研究顯示，高血壓前期人群的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）較血壓正常者增加0.05-0.1mm，且斑塊發(fā)生率升高2-3倍。-心臟損害：長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增加促使左心室向心性肥厚，早期表現(xiàn)為左室舒張功能減退。我們社區(qū)的一項(xiàng)隨訪研究顯示，高血壓前期人群左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）較正常血壓者增加15g/m2，且進(jìn)展為臨床高血壓后，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加40%。-腎臟損害：腎小球內(nèi)高壓導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，尿微量白蛋白排泄率（UAE）升高。當(dāng)血壓≥130/85mmHg時(shí)，UAE≥20μg/min的風(fēng)險(xiǎn)較血壓<120/80mmHg者增加1.8倍，這是糖尿病腎病的早期預(yù)警信號(hào)。3高血壓前期的危害：從“無(wú)癥狀”到“靶器官損害”-腦血管損害：高血壓前期是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓每升高10mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加22%。我們?cè)釉\一位38歲的程序員，長(zhǎng)期熬夜、每日外賣（含鹽量超標(biāo)8g），血壓135/88mmHg未重視，半年后發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。03社區(qū)高血壓前期人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：構(gòu)建“精準(zhǔn)識(shí)別”體系1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的核心要素：傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與新型標(biāo)志物高血壓前期進(jìn)展為臨床高血壓的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著異質(zhì)性，需結(jié)合多維度指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。我們基于社區(qū)實(shí)踐，將風(fēng)險(xiǎn)因素分為三類：1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的核心要素：傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與新型標(biāo)志物1.1不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素-年齡：>55歲人群進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較<45歲者高2.3倍；-家族史：一級(jí)親屬有高血壓病史者，風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍；-性別：絕經(jīng)前女性患病率低于男性（12%vs18%），但絕經(jīng)后快速上升，與雌激素水平下降相關(guān)。1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的核心要素：傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與新型標(biāo)志物1.2可干預(yù)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素-生活方式：高鹽飲食（每日鹽攝入≥9g）、缺乏運(yùn)動(dòng)（每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)<150min）、過(guò)量飲酒（酒精攝入≥30g/日）、吸煙（使血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)增加40%）；-代謝異常：超重/肥胖（BMI≥24kg/m2，風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍；腰圍男性≥90cm、女性≥85cm，風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍）、空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L，風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍）、血脂異常（LDL-C≥3.4mmol/L，風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍）；-心理社會(huì)因素：長(zhǎng)期焦慮、抑郁（使交感神經(jīng)過(guò)度激活，血壓波動(dòng)增加25%），職業(yè)緊張（如IT、金融從業(yè)者，患病率較普通人群高30%）。1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的核心要素：傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與新型標(biāo)志物1.3新型生物標(biāo)志物1隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，部分新型標(biāo)志物可提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能：2-血管功能指標(biāo)：脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV≥10m/s提示動(dòng)脈硬化）、踝臂指數(shù)（ABI<0.9提示外周動(dòng)脈疾?。?；5-遺傳標(biāo)志物：如ADD1、AGT基因多態(tài)性，雖尚未納入臨床常規(guī)，但可用于高危人群的精準(zhǔn)分層。4-神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)：血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR≥20，提示原醛癥可能，占難治性高血壓的10%-15%）；3-炎癥標(biāo)志物：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP≥3mg/L，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）；2社區(qū)適用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型基于上述風(fēng)險(xiǎn)因素，我們整合國(guó)內(nèi)外指南，構(gòu)建了“社區(qū)高血壓前期風(fēng)險(xiǎn)分層模型”，將人群分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)（表1），指導(dǎo)干預(yù)強(qiáng)度決策。表1社區(qū)高血壓前期人群風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|血壓范圍（mmHg）|合并危險(xiǎn)因素/靶器官損害|進(jìn)展為高血壓的10年風(fēng)險(xiǎn)||----------|------------------|--------------------------|------------------------||低風(fēng)險(xiǎn)|120-129/80-84|無(wú)|<10%|2社區(qū)適用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型|中風(fēng)險(xiǎn)|130-139/85-89|1-2個(gè)危險(xiǎn)因素（如肥胖、高齡）|10%-20%||高風(fēng)險(xiǎn)|130-139/85-89|≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害（如LVH、UAE升高）|>20%|模型應(yīng)用示例：58歲李女士，血壓135/88mmHg，BMI28kg/m2，腰圍92cm，空腹血糖6.8mmol/L，父親有腦卒中病史。其合并2個(gè)危險(xiǎn)因素（肥胖、代謝異常），屬于中風(fēng)險(xiǎn)，10年進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)約15%；若同時(shí)發(fā)現(xiàn)UAE35μg/min，則升級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，10年風(fēng)險(xiǎn)>25%。3社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的實(shí)施路徑3.1初篩：建立“社區(qū)-家庭-個(gè)人”三級(jí)篩查網(wǎng)絡(luò)-社區(qū)層面：依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，每年開(kāi)展≥65歲老年人、高血壓家族史者、超重肥胖等重點(diǎn)人群的免費(fèi)血壓篩查；利用“健康小屋”配備智能血壓計(jì)，居民可自助測(cè)量并數(shù)據(jù)同步至電子健康檔案；01-個(gè)人層面：通過(guò)社區(qū)微信公眾號(hào)推送“血壓自測(cè)工具包”，包含視頻教程、異常值預(yù)警功能，提高居民主動(dòng)監(jiān)測(cè)意識(shí)。03-家庭層面：培訓(xùn)家庭成員掌握正確血壓測(cè)量方法（推薦上臂式電子血壓計(jì)，測(cè)量前安靜休息5分鐘，避免咖啡、運(yùn)動(dòng)后測(cè)量），建立家庭血壓監(jiān)測(cè)日記；023社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的實(shí)施路徑3.2復(fù)測(cè)：排除干擾因素，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性針對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)的血壓升高者，社區(qū)醫(yī)生需在2周內(nèi)完成復(fù)測(cè)，并排除以下干擾：-白大衣高血壓：通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）鑒別，若診室血壓≥130/85mmHg，但HBPM<125/80mmHg或ABPM白天<130/80mmHg，可暫不診斷；-隱匿性高血壓：診室血壓正常，但HBPM或ABPM升高，此類人群心血管風(fēng)險(xiǎn)與臨床高血壓相當(dāng)，需納入管理；-繼發(fā)性高血壓：排查腎實(shí)質(zhì)疾病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等，約占高血壓前期人群的5%-10%。3社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的實(shí)施路徑3.3預(yù)測(cè)：整合數(shù)據(jù)生成個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告社區(qū)醫(yī)生通過(guò)電子健康檔案整合血壓值、危險(xiǎn)因素、檢查結(jié)果，自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)分層報(bào)告，并附干預(yù)建議。例如：“張先生，52歲，血壓132/86mmHg，BMI26kg/m2，吸煙，10年高血壓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)18%（中風(fēng)險(xiǎn)），建議：①戒煙；②每日鹽攝入<5g；③每周快走150分鐘；④3個(gè)月后復(fù)測(cè)血壓?！?4社區(qū)高血壓前期人群早期干預(yù)：從“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”到“行動(dòng)干預(yù)”1干預(yù)的總體原則：分層管理、綜合施策、長(zhǎng)期隨訪早期干預(yù)的核心是“延緩或阻止進(jìn)展為臨床高血壓，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”。我們提出“3-3-3”管理原則：3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分層（低、中、高）、3類干預(yù)措施（生活方式、藥物、心理）、3年核心隨訪周期（每3個(gè)月1次，1年后每6個(gè)月1次）。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群，以生活方式干預(yù)為主；中風(fēng)險(xiǎn)人群強(qiáng)化生活方式干預(yù)，必要時(shí)短期藥物干預(yù)；高風(fēng)險(xiǎn)人群需生活方式+藥物雙干預(yù)，并密切監(jiān)測(cè)靶器官功能。2生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”所有高血壓前期人群，無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)高低，均需啟動(dòng)生活方式干預(yù)。社區(qū)實(shí)踐中，我們采用“5E”干預(yù)模式，具體如下：2生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”2.1教育（Education）：提升健康素養(yǎng)-個(gè)體化健康教育：針對(duì)患者文化程度、生活習(xí)慣，制定“一對(duì)一”教育方案，如為外賣族制作“低鹽外賣選擇指南”，為程序員設(shè)計(jì)“辦公室微運(yùn)動(dòng)圖譜”；01-群體性健康講座：每月舉辦“高血壓前期防治課堂”，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理醫(yī)生聯(lián)合授課，內(nèi)容涵蓋“如何看食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽”“高血壓與飲食”等；02-同伴支持小組：組織“血壓控制達(dá)人分享會(huì)”，讓成功干預(yù)的患者講述經(jīng)驗(yàn)（如“我通過(guò)用限鹽勺，3個(gè)月減鹽3kg，血壓下降8/5mmHg”），增強(qiáng)患者信心。032生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”2.2飲食（Diet）：限鹽、補(bǔ)鉀、控脂-限鹽行動(dòng)：推廣“5g鹽勺”（每人每日鹽攝入≤5g），建議用蔥、姜、蒜、檸檬汁等替代鹽調(diào)味；社區(qū)食堂設(shè)立“低鹽窗口”，標(biāo)注菜品含鹽量；01-高鉀飲食：推薦每日攝入蔬菜500g、水果200g、低脂奶300ml，如香蕉（含鉀256mg/100g）、菠菜（含鉀558mg/100g），促進(jìn)鈉排泄；02-DASH飲食模式（得舒飲食）：強(qiáng)調(diào)增加全谷物、堅(jiān)果、豆類攝入，減少紅肉、飽和脂肪，研究顯示堅(jiān)持12周可使血壓降低8-14mmHg。我們社區(qū)為居民提供“DASH食譜定制服務(wù)”，已幫助200余名患者實(shí)現(xiàn)血壓改善。032生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”2.3運(yùn)動(dòng)（Exercise）：有氧+抗阻，循序漸進(jìn)-有氧運(yùn)動(dòng)：推薦快走、慢跑、游泳等，每周≥150分鐘，每次30分鐘，中等強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170-年齡）；-抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次，每次10-15分鐘（如彈力帶、啞鈴、俯臥撐），增強(qiáng)肌肉力量，改善胰島素抵抗；-注意事項(xiàng)：避免清晨血壓高峰時(shí)段運(yùn)動(dòng)（6:00-8:00），運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后放松，防止血壓波動(dòng)。我們社區(qū)在公園開(kāi)設(shè)“健步走打卡點(diǎn)”，配備運(yùn)動(dòng)教練指導(dǎo)，居民參與率從15%提升至45%。2生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”2.3運(yùn)動(dòng)（Exercise）：有氧+抗阻，循序漸進(jìn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.2.5戒煙限酒（Avoidsmokingandlimitalcoh4.2.4減重（Weightloss）：減輕體重，降低負(fù)荷-目標(biāo)設(shè)定：超重/肥胖者減重5%-10%，可使血壓降低5-20mmHg；-方法：結(jié)合飲食控制與運(yùn)動(dòng)，采用“每周減重0.5-1kg”的平穩(wěn)減重策略，避免過(guò)度節(jié)食；-監(jiān)測(cè)工具：為高危人群提供體脂秤，每周測(cè)量體重、BMI、體脂率，數(shù)據(jù)同步至社區(qū)管理平臺(tái)，醫(yī)生在線點(diǎn)評(píng)。2生活方式干預(yù)：降壓的“基石”與“首選”2.3運(yùn)動(dòng)（Exercise）：有氧+抗阻，循序漸進(jìn)ol）：消除危險(xiǎn)因素-戒煙干預(yù)：采用“5A”模式（詢問(wèn)、建議、評(píng)估、幫助、安排），提供尼古丁替代療法（如戒煙貼），社區(qū)開(kāi)設(shè)戒煙門診，一年戒煙率達(dá)30%；-限酒標(biāo)準(zhǔn)：酒精攝入量≤25g/日（男性）、≤15g/日（女性）（相當(dāng)于啤酒250ml、葡萄酒100ml、白酒25ml）。3藥物干預(yù)：爭(zhēng)議與選擇生活方式干預(yù)6個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)（≥130/85mmHg），或合并靶器官損害、心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，需啟動(dòng)藥物干預(yù)。但需注意：高血壓前期藥物干預(yù)存在爭(zhēng)議，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。3藥物干預(yù)：爭(zhēng)議與選擇3.1藥物選擇原則21-首選ACEI/ARB：如依那普利、纈沙坦，尤其適用于合并糖尿病、蛋白尿、心力衰竭者，可改善血管內(nèi)皮功能，延緩靶器官損害；-慎用利尿劑：僅適用于合并水腫、心力衰竭者，注意電解質(zhì)平衡。-次選鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平，適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者；33藥物干預(yù)：爭(zhēng)議與選擇3.2社區(qū)藥物管理實(shí)踐-處方集管理：社區(qū)中心配備高血壓基本藥物目錄（10種），確保價(jià)格低廉（月均費(fèi)用<30元）、供應(yīng)穩(wěn)定；01-患者教育：強(qiáng)調(diào)“長(zhǎng)期服藥、不可隨意停藥”，通過(guò)“藥盒分裝器”“用藥提醒APP”提高依從性。03-用藥監(jiān)測(cè)：開(kāi)始藥物治療后2周復(fù)測(cè)血壓，評(píng)估療效與不良反應(yīng)（如ACEI干咳、ARB血鉀升高）；020102034心理干預(yù)：疏導(dǎo)壓力，平衡自主神經(jīng)長(zhǎng)期焦慮、抑郁可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度激活，血壓波動(dòng)增加。社區(qū)心理醫(yī)生通過(guò)以下方式進(jìn)行干預(yù)：-放松訓(xùn)練：教授腹式呼吸（每日4次，每次5分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松法，降低交感神經(jīng)興奮性；0103-認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者糾正“高血壓前期=高血壓”的錯(cuò)誤認(rèn)知，減少恐慌；02-家庭支持：邀請(qǐng)家屬參與“家庭心理課堂”，營(yíng)造輕松的家庭氛圍，避免給患者施加“必須降壓”的壓力。045社區(qū)干預(yù)模式創(chuàng)新：“醫(yī)防融合”與“智慧賦能”5.1家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)：提供“全人全程”服務(wù)組建“1+1+X”團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+X名公衛(wèi)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師），為高血壓前期人群建立“一人一檔”，包含血壓曲線、危險(xiǎn)因素變化、干預(yù)方案。例如，我們簽約的65名高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)團(tuán)隊(duì)管理，1年后血壓控制達(dá)標(biāo)率從12%提升至48%，進(jìn)展為高血壓的比例從28%降至15%。5社區(qū)干預(yù)模式創(chuàng)新：“醫(yī)防融合”與“智慧賦能”5.2智慧社區(qū)監(jiān)測(cè)：實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)預(yù)警-動(dòng)態(tài)干預(yù)”-可穿戴設(shè)備：為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備智能手表，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、睡眠數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)推送提醒至醫(yī)生手機(jī)；-大數(shù)據(jù)平臺(tái)：整合電子健康檔案、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果，生成“健康畫(huà)像”，當(dāng)患者連續(xù)3天血壓超標(biāo)時(shí)，社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)電話隨訪；-遠(yuǎn)程會(huì)診：與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道，對(duì)于難治性