傷寒論小柴胡湯臨床應(yīng)用案例小柴胡湯出自《傷寒論》，為和解少陽之經(jīng)典名方，組方以柴胡疏利少陽樞機(jī)，黃芩清泄少陽郁熱，半夏、生姜和胃降逆，人參、大棗、甘草益氣和中，共奏和解表里、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之功。其“但見一證便是，不必悉具”的辨證思路，為臨床拓展應(yīng)用提供了廣闊空間。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，選取典型案例解析如下，以期為同道提供參考。一、外感發(fā)熱：和解少陽，樞轉(zhuǎn)退熱案例：患者張某，女，32歲，2023年春就診。主訴“發(fā)熱伴寒熱交替3日”，體溫波動于37.8℃~38.5℃，午后及夜間熱甚，伴頭痛、胸脅脹滿、口苦咽干、食欲不振，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。曾服銀翹解毒片，汗出熱暫降，旋即復(fù)升。辨證：邪入少陽，樞機(jī)不利。外感之邪不解，傳入少陽，正邪交爭于半表半里，故見往來寒熱；少陽經(jīng)氣不利則胸脅脹滿、頭痛；膽火上炎則口苦咽干；胃氣不和則食欲不振。處方：小柴胡湯原方加減：柴胡15g，黃芩10g，姜半夏9g，黨參10g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服（遵古法去滓再煎，藥汁混合后復(fù)煎15分鐘）。療效：服藥1劑后，寒熱感減輕，體溫降至37.5℃；3劑盡，熱退身涼，諸癥悉除，唯覺乏力，繼以小劑量四君子湯調(diào)理而安。分析：小柴胡湯中，柴胡透達(dá)少陽之邪從表出，黃芩清泄少陽之熱，半夏、生姜和胃降逆以調(diào)胃氣（本案雖無嘔，但胃氣不和仍在），人參、甘草、大棗益氣扶正，使邪去而正不傷。去滓再煎之法增強(qiáng)了藥性和合之力，故能樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，令邪熱外透。二、肝郁脅痛：疏利樞機(jī)，肝氣條達(dá)案例：患者李某，男，45歲，2022年秋就診。主訴“右側(cè)脅肋脹痛半年，加重1周”，伴情緒抑郁、善太息、口苦、大便干結(jié)，舌邊紅苔薄白，脈弦。既往有慢性膽囊炎史，多次服消炎利膽片效微。辨證：少陽樞機(jī)不利，肝氣郁結(jié)。足少陽膽經(jīng)布于脅肋，膽氣郁滯則樞機(jī)不利，木郁克土（脾），故見脅痛、情緒抑郁；膽火上炎則口苦；腑氣不通則大便干結(jié)。處方：小柴胡湯合四逆散化裁：柴胡12g，黃芩9g，姜半夏9g，太子參10g（代人參，防壅補(bǔ)），炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚，炒枳實(shí)9g，白芍12g。5劑，水煎服，每日1劑。療效：服藥3劑后，脅痛減輕，情緒轉(zhuǎn)暢，大便通暢；5劑盡，脅痛基本消失，口苦除。繼以原方減枳實(shí)，加香附6g，鞏固調(diào)理2周，隨訪3月未復(fù)發(fā)。分析：小柴胡湯疏利少陽樞機(jī)，四逆散（柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草）疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)，兩方相合，既解少陽之郁，又疏肝氣之結(jié)。太子參益氣而不壅，適用于本虛標(biāo)實(shí)之證；白芍柔肝緩急，與枳實(shí)相伍，一升一降，增強(qiáng)理氣止痛之力。三、胃腸紊亂：調(diào)和膽胃，升降復(fù)常案例：患者王某，女，50歲，2023年初就診。主訴“胃脘痞悶、惡心欲嘔2月”，伴食欲不振、口苦、大便溏?。ㄈ?~3次），舌淡紅苔薄白膩，脈弦滑。胃鏡示慢性淺表性胃炎，曾服多潘立酮、奧美拉唑，癥狀時(shí)輕時(shí)重。辨證：少陽樞機(jī)不利，膽氣犯胃，脾失健運(yùn)。膽屬木，胃屬土，少陽樞機(jī)不利則膽氣橫逆犯胃，故見胃脘痞悶、惡心；木郁乘土則脾失健運(yùn)，故食欲不振、便溏；膽火上炎則口苦。處方：小柴胡湯加茯苓15g、炒白術(shù)12g：柴胡10g，黃芩9g，姜半夏9g，黨參10g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚，茯苓15g，炒白術(shù)12g。7劑，水煎服，每日1劑。療效：服藥5劑后，嘔惡止，食欲增，大便成形（日1次）；7劑盡，胃脘痞悶消失，口苦除。繼以香砂六君子湯調(diào)理脾胃，隨訪2月未復(fù)發(fā)。分析：小柴胡湯調(diào)和膽胃，使膽氣不犯胃腑；加茯苓、白術(shù)健脾滲濕，助脾運(yùn)化，使“土得木而達(dá)”，脾胃升降復(fù)常，諸癥自除。本案雖無“往來寒熱”，但“口苦”“胃脘痞悶”（類“胸脅苦滿”之腑氣郁滯）、“默默不欲食”（食欲不振）等癥，符合“但見一證便是”的辨證思路。四、辨證要點(diǎn)與用藥體會（一）辨證關(guān)鍵：抓“樞機(jī)不利”之核心小柴胡湯證的本質(zhì)是少陽樞機(jī)不利，即邪氣居于半表半里之間，正邪交爭，氣機(jī)郁滯。臨床不必拘泥于“往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲食、口苦咽干目?！毕ぞ?，只要見脅肋/胸脘脹滿、口苦、脈弦等“少陽樞機(jī)郁滯”之象，結(jié)合“但見一證”，即可辨證為少陽證?，F(xiàn)代臨床中，“往來寒熱”較少見，更多表現(xiàn)為低熱纏綿、情緒抑郁、胃腸功能紊亂等“郁而不暢”之癥。（二）用藥加減：據(jù)證化裁，靈活變通兼表證：加桂枝（如柴胡桂枝湯），解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)；兼濕濁：加茯苓、白術(shù)、藿香，健脾化濕；兼郁熱：加梔子、丹皮，清泄郁熱；兼瘀血：加丹參、桃仁，活血通絡(luò)；正不虛者：人參可易為太子參或去之，防壅補(bǔ)助邪；煎服法：遵《傷寒論》“去滓再煎”，使藥性和合，增強(qiáng)和解之力（現(xiàn)代可將藥汁混合后再煎10~15分鐘）。結(jié)語小柴胡湯作為和解劑之祖，其“樞轉(zhuǎn)氣機(jī)”的核心作用，使其突破了“外感病”的局限，廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病中“少陽樞機(jī)不利”之證。臨床應(yīng)用時(shí)，需緊扣“但見一證便