神經(jīng)外科術(shù)后縫合部位硬膜下積液的防治演講人硬膜下積液的病因與發(fā)病機(jī)制總結(jié)與展望PSESS的治療策略：個(gè)體化與階梯化PSESS的診斷與評(píng)估：早期識(shí)別與分級(jí)PSESS的預(yù)防策略：全程化、精細(xì)化目錄神經(jīng)外科術(shù)后縫合部位硬膜下積液的防治在20余年的神經(jīng)外科臨床工作中，我深刻體會(huì)到術(shù)后并發(fā)癥的防治直接關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量與預(yù)后。其中，縫合部位硬膜下積液（postoperativesubduraleffusionatsuturesite,PSESS）作為神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖多數(shù)病例可通過(guò)保守治療治愈，但部分患者可進(jìn)展為慢性積液、顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，從病因機(jī)制、預(yù)防策略、診斷方法及治療進(jìn)展四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述PSESS的防治要點(diǎn)，旨在為同行提供臨床參考，最終實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防、早期識(shí)別、個(gè)體化治療”的目標(biāo)。01硬膜下積液的病因與發(fā)病機(jī)制硬膜下積液的定義與分類(lèi)硬膜下積液是指硬膜下腔內(nèi)液體積聚，神經(jīng)外科術(shù)后積液多位于手術(shù)切口附近的硬膜下腔，根據(jù)積液成分可分為：①單純性積液：以腦脊液（CSF）為主，蛋白含量低，多見(jiàn)于硬膜縫合不嚴(yán)密或CSF循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變；②血性積液：含血液成分，多與術(shù)中止血不徹底或術(shù)后再出血相關(guān)；③混合性積液：兼有CSF與血液成分，常見(jiàn)于術(shù)后早期炎癥反應(yīng)期。PSESS特指發(fā)生于手術(shù)縫合部位的硬膜下積液，其發(fā)生與手術(shù)操作、患者自身因素及術(shù)后管理密切相關(guān)。PSESS的高危因素手術(shù)相關(guān)因素（1）硬膜縫合技術(shù)缺陷：硬膜是防止CSF外漏的關(guān)鍵屏障，若縫合時(shí)存在針距過(guò)大（>5mm）、邊距過(guò)寬（>3mm）、縫合線(xiàn)張力過(guò)高或遺漏縫合點(diǎn)，易導(dǎo)致CSF通過(guò)針孔或縫合間隙滲漏至硬膜下腔。筆者曾遇一例額葉腦膜瘤患者，術(shù)中因硬膜張力大而勉強(qiáng)采用單純連續(xù)縫合，術(shù)后第3天出現(xiàn)術(shù)區(qū)硬膜下積液，量約15ml，經(jīng)重新縫合后積液吸收。（2）硬膜缺損處理不當(dāng)：對(duì)術(shù)中硬膜缺損（如腫瘤侵犯、廣泛電凝導(dǎo)致壞死），若未行嚴(yán)密修補(bǔ)（如僅用明膠海綿覆蓋），CSF可經(jīng)缺損處持續(xù)滲漏，形成局部積液。（3）術(shù)中止血與電凝損傷：雙極電凝功率過(guò)高（>40W）或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>5s/點(diǎn)）可導(dǎo)致硬膜及下方腦組織熱損傷，局部血管通透性增加，血漿成分外滲形成積液；同時(shí)，電凝后焦痂脫落可引發(fā)延遲性出血，血液分解后形成積液。PSESS的高危因素患者自身因素No.3（1）高齡與腦萎縮：老年患者（>65歲）常存在生理性腦萎縮，腦組織體積減小、硬膜下腔間隙增大，術(shù)后腦組織復(fù)位不良，CSF更易積聚于術(shù)區(qū)。統(tǒng)計(jì)顯示，65歲以上患者PSESS發(fā)生率較中青年高2-3倍。（2）凝血功能障礙：肝硬化、長(zhǎng)期服用抗凝藥（如華法林、阿司匹林）或血小板減少（<100×10?/L）的患者，術(shù)中易滲血，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)增加，積液形成概率升高。（3）基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓患者常伴有微血管病變，硬膜及腦組織修復(fù)能力下降，積液吸收延遲；低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，水分易滲出至硬膜下腔。No.2No.1PSESS的高危因素術(shù)后管理因素（1）引流管相關(guān)問(wèn)題：引流管放置位置不當(dāng)（如硬膜下腔過(guò)深）、引流過(guò)快（>150ml/24h）或拔管過(guò)早（<24h），可導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降，硬膜下腔負(fù)壓增大，CSF滲出增加。（2）顱內(nèi)壓波動(dòng)：術(shù)后咳嗽、便秘、躁動(dòng)等可使顱內(nèi)壓短暫升高，CSF經(jīng)縫合薄弱處外滲；若過(guò)度脫水（甘露醇用量>250mlq6h），可導(dǎo)致腦組織塌陷，硬膜下腔擴(kuò)大，積液風(fēng)險(xiǎn)增加。02PSESS的預(yù)防策略：全程化、精細(xì)化PSESS的預(yù)防策略：全程化、精細(xì)化預(yù)防PSESS需貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后管理三個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化評(píng)估、精細(xì)化操作、規(guī)范化管理”的原則，從源頭減少積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估：高危因素篩查與干預(yù)患者基線(xiàn)狀態(tài)評(píng)估（1）年齡與腦萎縮評(píng)估：對(duì)>65歲患者，術(shù)前常規(guī)行頭顱MRI（T2加權(quán)像、FLAIR序列），觀察腦溝寬度（>5mm提示明顯腦萎縮）、蛛網(wǎng)膜下腔容積，評(píng)估腦組織復(fù)位難度。對(duì)重度腦萎縮者，可考慮術(shù)中預(yù)留硬膜減張縫合材料。（2）凝血功能檢查：常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、INR、APTT，對(duì)服用抗凝藥者，術(shù)前3-5天停用華法林（INR目標(biāo)值1.0-1.5），阿司匹林術(shù)前7天停用，必要時(shí)橋接低分子肝素。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白，對(duì)低蛋白血癥患者術(shù)前3天靜脈輸注人血白蛋白（10g/d），至白蛋白≥35g/L再手術(shù)。術(shù)前評(píng)估：高危因素篩查與干預(yù)手術(shù)方案設(shè)計(jì)（1）手術(shù)入路選擇：根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)最小創(chuàng)傷入路，減少腦組織暴露與牽拉，如經(jīng)蝶入路垂體瘤手術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)PSESS發(fā)生率低40%。（2）硬膜修補(bǔ)預(yù)案：對(duì)預(yù)計(jì)硬膜缺損較大（直徑>1cm）者，術(shù)前準(zhǔn)備自體筋膜（如顳筋膜、闊筋膜）或人工硬膜補(bǔ)片（如膠原蛋白膜、聚乳酸羥基乙酸膜），確保修補(bǔ)材料充足。術(shù)中操作：關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制硬膜縫合技術(shù)優(yōu)化（1）縫合方式選擇：對(duì)張力較小的硬膜切口，采用“連續(xù)鎖邊+間斷加強(qiáng)”縫合——先用4-0可吸收線(xiàn)（如PDS線(xiàn)）連續(xù)鎖邊縫合（針距3-4mm，邊距2-3mm），再于兩端及中間行8字間斷縫合加固，確保無(wú)針孔漏液。對(duì)張力較大者，避免強(qiáng)行拉攏縫合，采用“Z”成形術(shù)或減張縫合（如人工硬膜補(bǔ)片與硬膜邊緣用5-0不可吸收線(xiàn)間斷褥式縫合，針距5mm，邊距3mm）。（2）縫合線(xiàn)與針具選擇：推薦使用圓針（如3/8圓弧針）而非三角針，減少硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)；可吸收線(xiàn)（PDS線(xiàn)）強(qiáng)度高、吸收慢（約90天完全吸收），優(yōu)于腸線(xiàn)（7-10天吸收）。（3）密閉性測(cè)試：縫合完成后，用生理鹽水10-20ml經(jīng)硬膜外穿刺針緩慢注入硬膜下腔，觀察切口有無(wú)滲漏，若滲漏則追加縫合或用醫(yī)用生物膠（如纖維蛋白膠）噴涂針孔。術(shù)中操作：關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制精細(xì)化管理術(shù)中止血與硬膜保護(hù)（1）電凝參數(shù)控制：雙極電凝功率調(diào)至25-35W，每次電凝時(shí)間≤3s，避免“電凝塊”形成（焦痂厚度>2mm提示過(guò)度電凝），對(duì)重要血管采用“夾閉+電凝”聯(lián)合止血。01（2）硬膜下腔處理：術(shù)畢用溫生理鹽水反復(fù)沖洗硬膜下腔，清除血凝塊與組織碎屑，避免殘留物刺激炎癥反應(yīng)；對(duì)硬膜表面滲血點(diǎn)，可用明膠海綿+棉片輕壓3-5分鐘，而非盲目電凝。02（3）引流管放置：引流管尖端置于硬膜下腔低位（如額部手術(shù)置于額極，枕部手術(shù)置于枕角），側(cè)孔避免接觸腦組織或血管，引流袋固定于切口旁10cm處，避免過(guò)度牽拉。03術(shù)后管理：早期監(jiān)測(cè)與規(guī)范干預(yù)引流管護(hù)理（1）引流速度控制：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量≤100ml，避免快速引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降；引流袋高度與外耳道平齊（平臥位）或低于切口10-15cm（側(cè)臥位），利用虹吸原理緩慢引流。（2）拔管指征：術(shù)后48-72小時(shí)，引流量<10ml/24h、顏色清亮（無(wú)血性液體），復(fù)查頭顱CT示術(shù)區(qū)無(wú)積液或積液厚度<5mm，可拔除引流管；若引流量多或顏色鮮紅，延長(zhǎng)引流至5-7天。術(shù)后管理：早期監(jiān)測(cè)與規(guī)范干預(yù)顱內(nèi)壓與生命體征監(jiān)測(cè)（1）癥狀監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)（GCS評(píng)分）、頭痛程度（VAS評(píng)分）、嘔吐情況，若出現(xiàn)意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降≥2分）、劇烈頭痛（VAS≥7分）、噴射性嘔吐，立即復(fù)查CT排除積液增多或顱內(nèi)血腫。（2）影像學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)高危患者（高齡、腦萎縮、硬膜缺損修補(bǔ)術(shù)后），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后3天、7天再次評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察積液變化。術(shù)后管理：早期監(jiān)測(cè)與規(guī)范干預(yù)基礎(chǔ)疾病管理與并發(fā)癥預(yù)防（1）控制顱內(nèi)壓：避免過(guò)度脫水，甘露醇用量按0.5-1g/kgq6h，聯(lián)合呋塞米（20mg靜脈推注q12h），維持血漿滲透壓280-300mOsm/kg；對(duì)腦萎縮明顯者，可適當(dāng)抬高床頭15-30，促進(jìn)腦組織復(fù)位。（2）對(duì)癥支持：鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)），避免下肢深靜脈血栓形成；指導(dǎo)有效咳嗽（按壓切口處），減少咳嗽導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)；保持大便通暢（開(kāi)塞露納肛或乳果糖口服），避免便秘腹壓增高。03PSESS的診斷與評(píng)估：早期識(shí)別與分級(jí)PSESS的診斷與評(píng)估：早期識(shí)別與分級(jí)早期、準(zhǔn)確的診斷是PSESS治療的前提，需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查及積液特征進(jìn)行綜合評(píng)估，避免漏診或延誤治療。臨床表現(xiàn)：從無(wú)癥狀到顱內(nèi)壓增高1.無(wú)癥狀期：約30%的PSESS患者早期無(wú)明顯癥狀，僅在術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)于積液量少（<10ml）、腦組織代償能力強(qiáng)者。2.顱內(nèi)壓增高期：積液量增多（>15ml）時(shí)，可出現(xiàn)頭痛（多位于手術(shù)區(qū)域，呈脹痛或跳痛）、惡心（非噴射性）、嘔吐（胃內(nèi)容物，含膽汁），與積液壓迫腦組織、顱內(nèi)壓升高相關(guān)。3.局灶神經(jīng)功能缺損期：積液位于功能區(qū)（如額葉、頂葉）或壓迫重要血管（如大腦中動(dòng)脈），可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力（肌力3-4級(jí)）、言語(yǔ)障礙（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）、感覺(jué)減退（痛覺(jué)減退平面），嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作（全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。4.意識(shí)障礙期：積液量巨大（>30ml）或中線(xiàn)移位>5mm時(shí)，患者可嗜睡（GCS13-14分）、昏睡（GCS9-12分），甚至昏迷（GCS≤8分），需緊急處理。影像學(xué)檢查：CT與MRI的互補(bǔ)價(jià)值頭顱CT（首選檢查）（1）典型表現(xiàn)：術(shù)區(qū)顱骨內(nèi)板下方新月形低密度影，CT值0-15HU（接近腦脊液），邊界清晰，密度均勻；積液量可通過(guò)多田公式計(jì)算（V=π/6×L×S×W，L為積液最大長(zhǎng)徑，S為寬徑，W為高徑）。（2）間接征象：同側(cè)腦室受壓、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位（移位距離=中線(xiàn)至顱骨內(nèi)板距離-對(duì)側(cè)至顱骨內(nèi)板距離，>5mm需緊急處理）；腦溝變淺、腦白質(zhì)密度降低（提示腦水腫）。（3）鑒別診斷：硬膜下血腫（CT值40-60HU，急性期呈高密度，亞急性期呈混雜密度）；硬膜外血腫（梭形高密度，邊界清晰，不跨越顱縫）。影像學(xué)檢查：CT與MRI的互補(bǔ)價(jià)值頭顱MRI（補(bǔ)充檢查）（1）優(yōu)勢(shì)：對(duì)積液性質(zhì)的判斷更準(zhǔn)確，T1加權(quán)像（T1WI）呈低信號(hào)，T2加權(quán)像（T2WI）呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR像上積液信號(hào)低于腦脊液（提示蛋白含量較高）；DWI序列可排除早期腦梗死（急性期腦梗死呈高信號(hào)）。（2）特殊序列：增強(qiáng)MRI可觀察硬膜是否強(qiáng)化（慢性積液硬膜可呈線(xiàn)樣強(qiáng)化，提示炎癥反應(yīng)）；磁共振胰膽管造影（MRCP）序列可鑒別積液是否與腦室相通（交通性積液可見(jiàn)腦室與積液間有通道）。分級(jí)評(píng)估指導(dǎo)治療決策根據(jù)積液量、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，PSESS可分為三級(jí)（見(jiàn)表1），指導(dǎo)治療方式選擇：表1PSESS分級(jí)與治療建議|分級(jí)|積液厚度（CT最大徑）|中線(xiàn)移位|臨床癥狀|治療策略||------|------------------------|------------|------------------------|------------------------||輕度|<10mm|無(wú)或<3mm|無(wú)癥狀或輕微頭痛|保守治療，密切隨訪(fǎng)|分級(jí)評(píng)估指導(dǎo)治療決策|中度|10-20mm|3-5mm|頭痛、惡心，無(wú)神經(jīng)缺損|保守治療+藥物治療，必要時(shí)穿刺引流||重度|>20mm|>5mm|嘔吐、神經(jīng)缺損或意識(shí)障礙|手術(shù)治療（鉆孔引流/硬膜成形）|04PSESS的治療策略：個(gè)體化與階梯化PSESS的治療策略：個(gè)體化與階梯化PSESS的治療需根據(jù)分級(jí)、積液類(lèi)型及患者耐受度制定個(gè)體化方案，遵循“先保守、后手術(shù)，先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜”的原則，最大限度減少創(chuàng)傷，促進(jìn)積液吸收與神經(jīng)功能恢復(fù)。保守治療：基礎(chǔ)治療與期待療法適用于輕度PSESS或中重度PSESS的術(shù)前準(zhǔn)備，核心是促進(jìn)積液吸收、防止進(jìn)展。保守治療：基礎(chǔ)治療與期待療法一般治療（1）體位管理：臥床休息，頭部抬高15-30，利用重力作用促進(jìn)腦組織復(fù)位，減少積液積聚；對(duì)腦萎縮明顯者，可采用“頭低足高位”（15），每日2-3次，每次30分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓。（2）飲食與補(bǔ)液：低鹽飲食（鈉攝入<5g/d），限制液體入量（1500-2000ml/d），避免水分過(guò)多加重腦水腫；鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高纖維食物（如雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜），促進(jìn)硬膜與腦組織修復(fù)。保守治療：基礎(chǔ)治療與期待療法藥物治療（1）脫水降顱壓：甘露醇125ml靜脈滴注q8h（聯(lián)合呋塞米20mg靜脈推注q12h），療程3-5天，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致腎損傷。（2）改善腦循環(huán)：丁苯酞軟膠囊（0.2g口服tid）或尼莫地平片（30mg口服tid），增加腦血流量，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)。（3）促進(jìn)積液吸收：口服乙酰唑胺（250mgtid），通過(guò)抑制碳酸酐酶減少CSF生成，聯(lián)合呋塞米（20mgqd）利尿，加速積液吸收；對(duì)低蛋白血癥者，靜脈輸注人血白蛋白（10g/d）3-5天，提高膠體滲透壓。保守治療：基礎(chǔ)治療與期待療法隨訪(fǎng)觀察保守治療期間，每周復(fù)查頭顱CT，觀察積液變化：若積液量減少50%以上、臨床癥狀緩解，繼續(xù)保守治療；若積液量無(wú)變化或增多，升級(jí)為穿刺引流。手術(shù)治療：針對(duì)中重度積液或保守?zé)o效者當(dāng)保守治療無(wú)效（積液持續(xù)增多>2周）、出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)手術(shù)治療，目的是清除積液、恢復(fù)硬膜密閉性、促進(jìn)腦組織復(fù)位。手術(shù)治療：針對(duì)中重度積液或保守?zé)o效者鉆孔引流術(shù)（首選手術(shù)方式）（1）適應(yīng)證：中度PSESS（積液厚度10-20mm）、保守治療無(wú)效；重度PSESS（積液厚度>20mm）但患者一般情況差（不能耐受開(kāi)顱手術(shù)）。（2）手術(shù)步驟：根據(jù)CT定位選擇積液最厚層面（避開(kāi)功能區(qū)及重要血管），做長(zhǎng)約3cm直切口，顱骨鉆孔直徑1cm，“十”字切開(kāi)硬膜，置入硅膠引流管（直徑2mm），緩慢抽出積液（首次抽出量不超過(guò)30ml，避免顱內(nèi)壓驟降），用生理鹽水反復(fù)沖洗至液體清亮，固定引流管，縫合頭皮。（3）術(shù)后管理：術(shù)后24小時(shí)夾閉引流管，觀察無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)后開(kāi)放引流，引流量<10ml/24h時(shí)拔管；常規(guī)使用抗生素（頭孢曲松2g靜脈滴注q12h）3天，預(yù)防感染。手術(shù)治療：針對(duì)中重度積液或保守?zé)o效者鉆孔引流術(shù)（首選手術(shù)方式）（4）并發(fā)癥防治：術(shù)后再出血（發(fā)生率約5%），與引流過(guò)快或凝血功能異常相關(guān)，需控制首次引流量<30ml，術(shù)后復(fù)查CT；感染（發(fā)生率約2%），嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流量多時(shí)（>50ml/24h）及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)治療：針對(duì)中重度積液或保守?zé)o效者硬膜成形術(shù)（針對(duì)頑固性積液）（1）適應(yīng)證：硬膜缺損修補(bǔ)術(shù)后PSESS、鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)（>2次）、積液與腦室相通（交通性積液）。（2）手術(shù)方式：沿原手術(shù)切口入路，分離硬膜外粘連，暴露硬膜缺損區(qū)，采用自體筋膜（如闊筋膜、帽狀腱膜）或人工硬膜補(bǔ)片（如DuraGuard）修補(bǔ)缺損，用5-0不可吸收線(xiàn)間斷褥式縫合（針距5mm，邊距3mm），確保無(wú)漏液；對(duì)硬膜廣泛缺損者，可聯(lián)合帶蒂肌肉瓣或脂肪瓣填充。（3）優(yōu)勢(shì)：自體筋膜生物相容性好、無(wú)排異反應(yīng)；人工硬膜補(bǔ)片操作簡(jiǎn)便、強(qiáng)度高，可減少腦組織與硬膜外組織的粘連。手術(shù)治療：針對(duì)中重度積液或保守?zé)o效者腹腔分流術(shù)（最后選擇）（1）適應(yīng)證：慢性PSESS（病程>3個(gè)月）、反復(fù)發(fā)作、合并腦積水、患者一般情況差（不能耐受開(kāi)顱手術(shù)）。（2）分流管選擇：可調(diào)壓分流管（如CodmanHakimProgrammableShunt），壓力設(shè)置可調(diào)（范圍50-200mmH?O），根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，避免過(guò)度分流導(dǎo)致硬膜下血腫。（3）并發(fā)癥：分流管堵塞（發(fā)生率約15%），定期復(fù)查CT，必要時(shí)更換分流管；感染（發(fā)生率約5%），術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌，術(shù)后使用抗生素2周。特殊類(lèi)型PSESS的處理1.血性積液：術(shù)后早期（<72小時(shí)）血性積液，若量少（<10ml）且穩(wěn)