內(nèi)分泌急癥救治流程標(biāo)準(zhǔn)操作內(nèi)分泌急癥起病急驟、病情兇險(xiǎn)，涉及糖代謝、甲狀腺、腎上腺等多個(gè)內(nèi)分泌軸的功能紊亂，及時(shí)規(guī)范的救治是挽救生命、改善預(yù)后的核心。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與指南共識(shí)，梳理常見內(nèi)分泌急癥的標(biāo)準(zhǔn)化救治操作，為臨床急救提供實(shí)用參考。一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）救治流程（一）診斷要點(diǎn)病史與癥狀：糖尿病史（尤其是1型糖尿?。┗蛐掳l(fā)糖尿病，存在感染、治療中斷、應(yīng)激等誘因；多尿、煩渴加重，伴惡心嘔吐、腹痛，呼氣呈爛蘋果味，后期出現(xiàn)意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（多在16.7~33.3mmol/L），血酮體＞3mmol/L（或尿酮體陽性），動(dòng)脈血pH＜7.3、碳酸氫根＜15mmol/L，陰離子間隙增大。（二）急救流程1.初始評(píng)估與監(jiān)護(hù)快速評(píng)估生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度），建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)；監(jiān)測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?~2小時(shí)1次，依病情調(diào)整）。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與脫水程度（皮膚彈性、眼窩凹陷、尿量等），估算失水量（一般為體重的6%~10%）。2.液體復(fù)蘇首選0.9%生理鹽水，前1~2小時(shí)快速輸注1000~2000ml，第1個(gè)24小時(shí)總補(bǔ)液量約4000~6000ml（依脫水程度調(diào)整）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，繼續(xù)胰島素治療以避免低血糖。3.胰島素治療靜脈輸注小劑量胰島素：按0.1U/（kg·h）的速度（如50U胰島素加入500ml生理鹽水，依體重調(diào)整輸注速度），使血糖以每小時(shí)3.9~6.1mmol/L的速度下降。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：若下降不理想（＜3.9mmol/L/h），胰島素劑量加倍；若下降過快（＞6.1mmol/L/h），減慢輸注速度或補(bǔ)充葡萄糖。4.電解質(zhì)與酸堿平衡補(bǔ)鉀：治療開始后，若血鉀＜5.5mmol/L且尿量＞40ml/h（或無腎衰竭），立即補(bǔ)鉀；血鉀正常但尿量充足時(shí)也需補(bǔ)鉀，維持血鉀4~5mmol/L（靜脈輸注氯化鉀，濃度≤40mmol/L）。補(bǔ)堿：僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜6.9）時(shí)考慮，以1.25%~1.4%碳酸氫鈉緩慢輸注，避免過度補(bǔ)堿。5.誘因與并發(fā)癥處理積極治療誘因（如感染，依病原學(xué)選抗生素）；監(jiān)測(cè)并防治腦水腫（兒童/青少年若意識(shí)惡化，減慢補(bǔ)液、慎用甘露醇）、休克、腎衰竭等。（三）后續(xù)管理意識(shí)清醒、酮體轉(zhuǎn)陰、血糖穩(wěn)定后，過渡到皮下胰島素治療（停止靜脈胰島素前1~2小時(shí)，開始皮下注射短效胰島素），調(diào)整長期降糖方案。教育患者避免誘因，定期監(jiān)測(cè)血糖、酮體，規(guī)范用藥。二、高滲高血糖綜合征（HHS）救治流程（一）診斷要點(diǎn)病史與癥狀：多見于老年2型糖尿病患者，常有慢性疾病史；誘因多為感染、脫水、高糖/利尿劑使用等；表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷），多無明顯酮癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖顯著升高（多＞33.3mmol/L），血滲透壓＞320mOsm/L（計(jì)算：2×(血鈉+血鉀)+血糖+尿素氮），血酮體正?；蜉p度升高，動(dòng)脈血pH≥7.3、碳酸氫根≥15mmol/L。（二）急救流程1.初始評(píng)估與監(jiān)護(hù)同DKA，重點(diǎn)關(guān)注脫水程度（失水量可達(dá)體重的10%~15%）和意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血滲透壓、血糖、電解質(zhì)、腎功能。2.液體復(fù)蘇首選0.9%生理鹽水；若血滲透壓＞350mOsm/L或血鈉＞155mmol/L，可短期使用0.45%氯化鈉（警惕腦水腫）。補(bǔ)液速度：前2小時(shí)輸注1000~2000ml，第1個(gè)24小時(shí)總補(bǔ)液量依脫水程度調(diào)整（一般需補(bǔ)充體重10%~15%的液體）。血糖降至16.7mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖液，維持血糖13.9~16.7mmol/L。3.胰島素治療胰島素劑量較DKA偏小，初始按0.05~0.1U/（kg·h）靜脈輸注，使血糖每小時(shí)下降3.9~6.1mmol/L，避免血糖下降過快誘發(fā)腦水腫。4.電解質(zhì)與誘因處理補(bǔ)鉀原則同DKA，需更謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)血鉀（老年患者腎功能易受損）；血鈉偏低多為脫水濃縮所致，補(bǔ)液后多可恢復(fù)?？刂聘腥?、處理原發(fā)病，監(jiān)測(cè)并防治腦水腫（HHS更易發(fā)生，避免大量補(bǔ)液或血糖驟降）、深靜脈血栓（老年患者預(yù)防性使用低分子肝素）。（三）后續(xù)管理恢復(fù)口服飲食后，調(diào)整降糖方案，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；教育患者預(yù)防脫水、規(guī)范治療。三、低血糖昏迷救治流程（一）診斷要點(diǎn)病史與癥狀：糖尿病史（尤其是胰島素/磺脲類使用者）、酗酒、肝腎功能不全等；表現(xiàn)為交感興奮（心慌、手抖、出汗）或中樞神經(jīng)癥狀（意識(shí)模糊、抽搐、昏迷），血糖＜3.0mmol/L（糖尿病患者＜3.9mmol/L伴癥狀）。實(shí)驗(yàn)室檢查：即時(shí)血糖＜3.0mmol/L（確診依據(jù)），可伴胰島素/血糖比值升高（如胰島素瘤）。（二）急救流程1.初始評(píng)估與監(jiān)護(hù)快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（清醒/昏迷）、生命體征；昏迷/抽搐者保持氣道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)；立即測(cè)指尖血糖。2.緊急升糖治療清醒患者：口服葡萄糖15~20g（如3~4片50%葡萄糖片或半杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，仍低則重復(fù)；癥狀緩解后進(jìn)食碳水化合物+蛋白質(zhì)（如面包+雞蛋）?；杳?不能口服者：靜脈注射50%葡萄糖液20~40ml，復(fù)測(cè)血糖；若仍低或意識(shí)未恢復(fù)，重復(fù)注射或持續(xù)輸注10%葡萄糖液（維持血糖5.0~7.0mmol/L）。無靜脈通路時(shí)：肌內(nèi)注射胰高血糖素1mg（適用于糖原儲(chǔ)備充足者，肝衰竭/酗酒者效果差）。3.病因與后續(xù)處理尋找誘因（如藥物過量、進(jìn)食不足），針對(duì)性調(diào)整治療（如減少降糖藥劑量）。監(jiān)護(hù)：低血糖糾正后，監(jiān)測(cè)血糖24~72小時(shí)（尤其是長效降糖藥/胰島素瘤患者），防止反跳性低血糖。教育患者：規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶含糖食品和急救卡。四、甲狀腺危象（甲亢危象）救治流程（一）診斷要點(diǎn)病史與癥狀：甲亢病史（未控制或中斷治療），誘因多為感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等；表現(xiàn)為高熱（＞38.5℃）、心動(dòng)過速（＞140次/分，伴心律失常）、惡心嘔吐腹瀉、焦慮譫妄甚至昏迷，甲狀腺腫大伴血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4升高、TSH降低（危象時(shí)激素水平不一定顯著高于普通甲亢，需結(jié)合臨床）；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)評(píng)估全身情況。（二）急救流程1.初始評(píng)估與監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)體溫、心率、血壓、意識(shí)），建立靜脈通路，吸氧，物理降溫（避免阿司匹林，可加重游離甲狀腺激素釋放）。評(píng)估心功能、肝腎功能，判斷心力衰竭、休克等并發(fā)癥。2.抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶（PTU）：首劑600~1000mg口服/胃管注入，每6小時(shí)200~250mg（抑制激素合成）；過敏者換甲巰咪唑（MMI），首劑20~40mg，每6小時(shí)10~20mg。3.抑制激素釋放與交感興奮服用抗甲狀腺藥物1小時(shí)后，給予復(fù)方碘溶液（盧戈液）5滴每6小時(shí)1次，或碘化鈉1g靜脈滴注（使用3~7天，警惕過敏）。β受體阻滯劑：普萘洛爾1~2mg靜脈注射（緩慢，監(jiān)測(cè)心率），或口服20~80mg每6小時(shí)1次（哮喘者換美托洛爾），控制心率＜90次/分。4.糖皮質(zhì)激素與對(duì)癥處理氫化可的松100mg每8小時(shí)靜脈滴注（或地塞米松1~2mg每6小時(shí)靜脈注射），抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，改善休克、高熱。補(bǔ)液與感染控制：補(bǔ)充5%葡萄糖鹽水3000~4000ml/日，糾正脫水；積極抗感染（選廣譜抗生素）；心力衰竭者用利尿劑、洋地黃（劑量需增加）。（三）后續(xù)管理病情穩(wěn)定后，過渡到口服抗甲狀腺藥物，擇期行131I或手術(shù)治療；教育患者規(guī)律治療，避免誘因，定期復(fù)查。五、腎上腺危象（腎上腺皮質(zhì)功能減退危象）救治流程（一）診斷要點(diǎn)病史與癥狀：腎上腺皮質(zhì)功能減退史（原發(fā)性/繼發(fā)性，如長期激素停藥、垂體瘤術(shù)后），誘因多為感染、創(chuàng)傷、嘔吐腹瀉等；表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嚴(yán)重脫水、低血壓（甚至休克）、意識(shí)障礙，原發(fā)性者伴皮膚黏膜色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查：血皮質(zhì)醇顯著降低（＜10μg/dl），ACTH（原發(fā)性升高、繼發(fā)性降低），血鈉低、血鉀高（原發(fā)性），血糖低，尿素氮升高。（二）急救流程1.初始評(píng)估與監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)血壓、心率、意識(shí)），建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)護(hù)；評(píng)估脫水與休克狀態(tài)。2.糖皮質(zhì)激素替代氫化可的松：100mg靜脈注射，隨后每8小時(shí)100mg靜脈滴注（第1個(gè)24小時(shí)總量300mg）；病情穩(wěn)定后（血壓回升、癥狀緩解）逐漸減量，3~5天后過渡到口服維持（如潑尼松5~10mg/d，分2次）。原發(fā)性者病情穩(wěn)定后加用氟氫可的松0.05~0.2mg/d（繼發(fā)性者無需）。3.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正生理鹽水或5%葡萄糖鹽水快速輸注，第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液2000~4000ml（依脫水調(diào)整），同時(shí)補(bǔ)充10%葡萄糖糾正低血糖。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，糾正低鈉血癥（避免過快，防腦橋髓鞘溶解）；原發(fā)性者高鉀血癥多隨治療自行糾正，必要時(shí)用利尿劑/胰島素（慎用）。4.誘因與對(duì)癥處理積極治療誘因（如感染，用抗生素）；休克者補(bǔ)液+激素后血壓仍低，加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。（三）后續(xù)管理明確病因（原發(fā)性如Addison病、繼發(fā)性如垂體功能減退），長期激素替代；教育患者隨身攜帶激素急救卡和備用激素，應(yīng)激時(shí)（如感冒、手術(shù)）增加劑量。六、內(nèi)分泌急癥救治共性原則1.快速分診：優(yōu)先處理休克、昏迷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等危及生命的情況，建立靜脈通路與監(jiān)護(hù)。2.病因+對(duì)癥：急救同時(shí)積極尋找