腦卒中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程手冊(cè)前言腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，規(guī)范的護(hù)理操作流程是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的核心保障。本手冊(cè)整合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證護(hù)理證據(jù)，圍繞腦卒中全周期管理（院前急救、急診處置、急性期護(hù)理、康復(fù)干預(yù)、出院隨訪）制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，旨在為護(hù)理人員提供清晰、實(shí)用的行動(dòng)指南，確保護(hù)理質(zhì)量的一致性與專業(yè)性。一、院前急救護(hù)理流程（一）腦卒中快速識(shí)別采用FAST評(píng)估法快速判斷疑似腦卒中癥狀：Face（面部）：觀察患者是否存在口角歪斜、面部不對(duì)稱；Arm（手臂）：囑患者雙上肢平舉，觀察是否單側(cè)無(wú)力下垂；Speech（言語(yǔ)）：詢問(wèn)簡(jiǎn)單問(wèn)題，判斷是否言語(yǔ)含糊、表達(dá)困難；Time（時(shí)間）：記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，若符合任意一項(xiàng)，立即啟動(dòng)急救流程。（二）現(xiàn)場(chǎng)急救處置1.體位管理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（避免嘔吐物誤吸），解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶以保持氣道通暢；若懷疑腦出血伴顱內(nèi)壓增高，可適當(dāng)抬高床頭15°~30°（需結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)條件判斷）。2.生命支持：吸氧：若患者存在發(fā)紺、呼吸急促，給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量2~4L/min）；監(jiān)測(cè)：快速測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度，記錄基礎(chǔ)生命體征；禁飲禁食：避免患者誤吸或影響后續(xù)溶栓/手術(shù)決策，除非明確低血糖需補(bǔ)充葡萄糖。3.靜脈通路建立：使用18~20G留置針建立外周靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉溶液維持循環(huán)（避免使用含糖液體，除非血糖＜3.3mmol/L）。4.轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：聯(lián)系就近具備卒中救治能力的醫(yī)院，告知患者癥狀、初步評(píng)估結(jié)果及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘記錄1次，若出現(xiàn)呼吸驟停、血壓驟升/驟降等情況，立即給予對(duì)應(yīng)處理（如心肺復(fù)蘇、調(diào)整輸液速度）。二、急診接診護(hù)理流程（一）快速分診與評(píng)估1.啟動(dòng)卒中綠色通道，接診護(hù)士5分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估：采用NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度（重點(diǎn)觀察意識(shí)、肢體肌力、言語(yǔ)、凝視等）；測(cè)量血糖（排除低血糖性類似卒中癥狀）、血壓（若收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，需匯報(bào)醫(yī)生并準(zhǔn)備降壓藥物）。2.分診優(yōu)先級(jí)：NIHSS≥5分或發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)（考慮溶栓）的患者，直接送入卒中搶救室。（二）急診處理配合1.檢查準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成頭顱CT（排除腦出血）、血常規(guī)、凝血功能等檢查，全程陪同并與影像科、檢驗(yàn)科溝通“卒中急查”，確保30分鐘內(nèi)獲得CT報(bào)告。2.溶栓護(hù)理（若符合指征）：時(shí)間管理：從入院到溶栓（DNT）目標(biāo)≤60分鐘，提前準(zhǔn)備rt-PA（阿替普酶）溶媒，雙人核對(duì)劑量（0.9mg/kg，最大劑量90mg）；用藥監(jiān)測(cè)：靜脈輸注時(shí)調(diào)節(jié)滴速（前1分鐘推注10%劑量，剩余90%在60分鐘內(nèi)輸注），持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次，若收縮壓＞180mmHg需暫停溶栓并匯報(bào)）；出血觀察：觀察皮膚、牙齦、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛加劇、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。3.交接記錄：與病房護(hù)士交接內(nèi)容包括：發(fā)病時(shí)間、NIHSS評(píng)分、溶栓/手術(shù)情況、生命體征、管路（靜脈通路、導(dǎo)尿管等）及皮膚情況，確保信息無(wú)縫銜接。三、急性期病房護(hù)理（發(fā)病后1~2周）（一）基礎(chǔ)護(hù)理管理1.體位與活動(dòng)：臥床患者床頭抬高30°（預(yù)防誤吸、減輕腦水腫），每2小時(shí)翻身1次（使用減壓墊預(yù)防壓瘡）；病情穩(wěn)定后（生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能無(wú)進(jìn)展），協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5~10次/組，2~3組/日）。2.飲食護(hù)理：吞咽障礙患者：入院24小時(shí)內(nèi)完成洼田飲水試驗(yàn)，判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)；若為Ⅲ級(jí)及以上，給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（初始速度20~30ml/h，逐步增至80~100ml/h）；無(wú)吞咽障礙者：給予低鹽、低脂、高纖維飲食（如蔬菜、瘦肉、全谷物），保證每日液體入量1500~2000ml（心功能不全者適當(dāng)限制）。3.管路護(hù)理：留置導(dǎo)尿管：每周更換尿袋，每日會(huì)陰護(hù)理2次，夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能（每4小時(shí)開(kāi)放1次）；胃管/鼻腸管：每日檢查管路深度，鼻飼前回抽胃殘余量（＞100ml時(shí)暫停喂養(yǎng)），輸注前后用溫水沖管。（二）病情監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.生命體征：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，若血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%，及時(shí)匯報(bào)（缺血性卒中血壓控制目標(biāo)：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)收縮壓＜210mmHg，舒張壓＜120mmHg；腦出血患者收縮壓＜180mmHg）。2.神經(jīng)功能：每班評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、肢體肌力、言語(yǔ)功能，若出現(xiàn)嗜睡加深、肌力下降、頭痛嘔吐，警惕腦疝或再梗死，立即通知醫(yī)生。3.并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓（DVT）：無(wú)抗凝禁忌者，給予低分子肝素皮下注射（如那屈肝素鈣），同時(shí)指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10~20次）；墜積性肺炎：每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽（雙手護(hù)胸，深吸氣后屏氣2秒再咳出），痰液黏稠者遵醫(yī)囑霧化吸入（如氨溴索）。（三）治療護(hù)理配合1.藥物管理：抗血小板藥物（如阿司匹林）：餐后服用以減少胃腸道刺激，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血；脫水劑（如甘露醇）：快速靜脈輸注（30分鐘內(nèi)輸完），觀察尿量及電解質(zhì)（警惕低鉀血癥）。2.康復(fù)介入：發(fā)病24小時(shí)后，若病情穩(wěn)定，康復(fù)治療師介入進(jìn)行良肢位擺放指導(dǎo)（患側(cè)上肢呈抗痙攣體位：肩外展、肘伸直、腕背伸；患側(cè)下肢呈屈膝、踝背屈位）。四、康復(fù)期護(hù)理流程（發(fā)病2周~6個(gè)月）（一）早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)1.肢體功能訓(xùn)練：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由近端到遠(yuǎn)端活動(dòng)關(guān)節(jié)（如肩關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸），每個(gè)動(dòng)作保持5~10秒，2~3次/日；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)（如健手輔助患手上舉），逐步過(guò)渡到獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食等動(dòng)作。2.言語(yǔ)與認(rèn)知康復(fù)：言語(yǔ)障礙：從單音節(jié)（如“啊”“哦”）開(kāi)始，逐步過(guò)渡到短句、看圖說(shuō)話，每日訓(xùn)練3次，每次15~20分鐘；認(rèn)知障礙：通過(guò)拼圖、數(shù)字游戲等簡(jiǎn)單任務(wù)訓(xùn)練注意力、記憶力，家屬需耐心重復(fù)指令，避免催促。（二）并發(fā)癥管理升級(jí)1.肩手綜合征預(yù)防：避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或受壓，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部抓握訓(xùn)練（握彈力球），出現(xiàn)腫脹時(shí)用溫水浸泡（水溫40~45℃）并抬高患肢。2.跌倒預(yù)防：評(píng)估患者平衡能力（如Berg平衡量表），步態(tài)不穩(wěn)者使用助行器，病房地面保持干燥，床欄拉起并放置呼叫鈴。（三）家庭康復(fù)過(guò)渡出院前1~2日，護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)：居家體位管理：睡眠時(shí)患側(cè)肢體墊軟枕，避免關(guān)節(jié)攣縮；飲食與用藥：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥（如降壓藥、他汀類），避免自行停藥；應(yīng)急處理：告知患者若出現(xiàn)頭痛、肢體突然無(wú)力，立即平臥并聯(lián)系醫(yī)生（警惕卒中復(fù)發(fā)）。五、出院隨訪與健康管理（一）出院評(píng)估與計(jì)劃出院前完成改良Rankin量表（mRS）評(píng)估功能結(jié)局，結(jié)合Barthel指數(shù)（日常生活活動(dòng)能力）制定隨訪計(jì)劃：出院1周：電話隨訪，了解患者飲食、服藥依從性及有無(wú)不適；出院1個(gè)月：門診復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血脂，評(píng)估康復(fù)效果；出院3~6個(gè)月：每3個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素（如血壓、血糖、血脂）。（二）健康教育核心內(nèi)容1.生活方式干預(yù)：飲食：每日食鹽＜5g，食用油＜25g，增加新鮮蔬菜（≥500g/日）、水果攝入；運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后，每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒：徹底戒煙，男性飲酒量＜25g酒精/日，女性＜15g/日。2.風(fēng)險(xiǎn)因素控制：高血壓：每日監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)值＜140/90mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）；糖尿?。嚎崭寡强刂圃?.4~7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L；血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（高?；颊撸?。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）流程執(zhí)行監(jiān)督1.護(hù)士長(zhǎng)每日抽查護(hù)理記錄，重點(diǎn)核查：溶栓護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)、體位擺放規(guī)范性、并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)情況；2.每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，統(tǒng)計(jì)DNT時(shí)間、壓瘡發(fā)生率、再入院率等指標(biāo)，分析流程漏洞（如交接延誤、康復(fù)介入不及時(shí)）。（二）培訓(xùn)與考核1.新護(hù)士入職后1周內(nèi)完成卒中護(hù)理流程培訓(xùn)，考核通過(guò)后方可獨(dú)立值班；2.每季度組織案例討論（如溶栓后出血、吞咽障礙誤吸案例），分享處理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制根據(jù)臨床反饋（如護(hù)士建議、患者投訴）優(yōu)化流程，例如：若發(fā)現(xiàn)急診分診效率低，修訂“綠色通道啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)”；若家屬對(duì)康復(fù)指導(dǎo)滿意度低，制作圖文并茂的《家庭康復(fù)手冊(cè)》發(fā)放。附錄（一）常用評(píng)估工具1.NIHSS評(píng)分表（簡(jiǎn)化版）；2.洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；3.Barthel指數(shù)評(píng)定量表。（二）急救藥品清單靜脈溶栓藥：阿替普酶