急診科心律失常處理流程及臨床指南心律失常是急診科常見急危重癥，病情進展快、致死率高，及時準確的識別與處理直接影響患者預后。急診科醫(yī)護人員需結合患者臨床狀態(tài)、心律失常類型及潛在病因，遵循規(guī)范化流程實施干預，兼顧個體化治療需求。本文基于最新臨床證據(jù)及指南共識，梳理急診心律失常處理邏輯與實踐要點，為臨床工作提供參考。一、初始評估與風險分層（一）快速臨床評估（ABC原則）接診心律失常患者時，需立即啟動氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）評估：氣道：觀察患者有無發(fā)紺、舌后墜或異物梗阻，必要時開放氣道（如仰頭抬頜、氣管插管）；呼吸：評估呼吸頻率、節(jié)律及氧合狀態(tài)，SpO?＜90%時需面罩或機械通氣支持；循環(huán)：觸摸脈搏（判斷節(jié)律、頻率、強度），測量血壓（收縮壓＜90mmHg提示血流動力學不穩(wěn)定），同時觀察意識狀態(tài)（昏迷、抽搐提示腦灌注不足）。（二）癥狀與血流動力學分層根據(jù)患者是否存在血流動力學不穩(wěn)定（即收縮壓＜90mmHg、意識障礙、急性心衰、心肌缺血），將心律失常分為“穩(wěn)定型”與“不穩(wěn)定型”，指導后續(xù)干預策略：不穩(wěn)定型：需立即電復律（如室顫、無脈室速、不穩(wěn)定的室上速/房顫）；穩(wěn)定型：可優(yōu)先藥物治療或進一步評估病因。二、常見心律失常的急診處理（一）室上性心動過速（SVT）臨床特點：突發(fā)突止，心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)整，多由房室結折返性心動過速（AVNRT）或房室折返性心動過速（AVRT）引起。處理流程：1.不穩(wěn)定型（伴低血壓、心衰、胸痛）：同步電復律（能量50~100J，雙向波）；2.穩(wěn)定型：迷走神經(jīng)刺激（如Valsalva動作、頸動脈竇按摩，需除外頸動脈狹窄）；藥物：腺苷（6mg快速靜推，無效可追加12mg），若腺苷禁忌（如哮喘），可選維拉帕米（2.5~5mg靜推）或地爾硫?；復律后：評估是否存在預激綜合征（如δ波），預激合并房顫需避免使用房室結阻滯劑（如腺苷、β受體阻滯劑），優(yōu)先選擇伊布利特或電復律。（二）心房顫動/心房撲動（AF/AFL）臨床特點：心率絕對不齊（房顫）或相對規(guī)整（房撲，多為2:1或4:1下傳），可伴心悸、氣短，急性發(fā)作時易誘發(fā)心衰或血栓栓塞。處理流程：1.不穩(wěn)定型（伴血流動力學障礙）：同步電復律（房顫能量100~200J，房撲50~100J）；2.穩(wěn)定型：控制心室率：β受體阻滯劑（美托洛爾5~10mg靜推）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?5~15mg/h靜滴），心衰患者可選洋地黃（西地蘭0.2~0.4mg靜推）；節(jié)律控制：新發(fā)房顫（＜48小時）可嘗試藥物復律（伊布利特1mg靜推，或胺碘酮150mg負荷后靜滴），若合并瓣膜病或CHA?DS?-VASc評分≥2分，復律前需抗凝（如肝素）；抗凝評估：CHA?DS?-VASc評分（充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史、血管疾病、年齡65~74歲、性別）指導長期抗凝，急診階段若需復律且未抗凝，建議啟動肝素橋接。（三）室性心律失常1.室性心動過速（VT）臨床特點：連續(xù)3個以上室性早搏，心率100~250次/分，分為單形性VT（節(jié)律規(guī)整）、多形性VT（節(jié)律不規(guī)整，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速），需鑒別是否存在脈搏（“有脈VT”vs“無脈VT”）。處理流程：無脈VT/室顫（VF）：立即非同步電除顫（能量200~360J，雙向波），隨后CPR，每2分鐘重復除顫，同時給予腎上腺素（1mg靜推，每3~5分鐘1次），若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速（QT間期延長），需停用致心律失常藥物，補鎂（2g靜推）、補鉀（維持血鉀4.5~5.0mmol/L）；有脈VT（穩(wěn)定型）：若伴心絞痛、心衰或低血壓，同步電復律（能量100~200J）；若穩(wěn)定且無嚴重癥狀，可嘗試藥物：胺碘酮（150mg靜推后1mg/min靜滴）、利多卡因（1~1.5mg/kg靜推，后0.5~1mg/min靜滴），多形性VT需評估QT間期，QT正常者按單形性VT處理，QT延長者按尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理。2.室性早搏（PVCs）臨床特點：偶發(fā)或頻發(fā)（＞6次/分），多形性或成對出現(xiàn)，需評估是否合并器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧墓?、心肌?。?。處理流程：無器質(zhì)性心臟病：無癥狀者無需治療，有癥狀者可試用β受體阻滯劑；合并器質(zhì)性心臟?。喝魹轭l發(fā)、多形性或R-on-T現(xiàn)象，需警惕惡性心律失常，可給予胺碘酮或利多卡因，同時糾正病因（如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血）。（四）緩慢性心律失常臨床特點：心率＜60次/分，可伴頭暈、黑矇、暈厥（阿斯綜合征），分為竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。處理流程：1.不穩(wěn)定型（伴血流動力學障礙或阿斯發(fā)作）：立即起搏治療（經(jīng)皮起搏，頻率60~80次/分），同時給予阿托品（0.5~1mg靜推，總量≤3mg），若阿托品無效，可選異丙腎上腺素（1~4μg/min靜滴）；2.穩(wěn)定型：評估病因（如甲減、藥物過量、心肌缺血），停用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等致緩藥物，必要時臨時起搏（如Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性停搏＞3秒）。三、特殊情況處理（一）合并急性心肌梗死（AMI）的心律失常室性心律失常：AMI早期（24小時內(nèi)）室顫發(fā)生率高，需密切監(jiān)測，預防性使用利多卡因證據(jù)不足，優(yōu)先糾正心肌缺血、電解質(zhì)紊亂；緩慢性心律失常：下壁心梗常伴竇緩或房室傳導阻滯，阿托品或臨時起搏可改善，若為Ⅲ度房室傳導阻滯且QRS增寬，提示希氏束以下阻滯，需永久起搏評估。（二）電解質(zhì)紊亂相關心律失常低鉀血癥：易誘發(fā)室性早搏、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需補鉀（靜脈補鉀時監(jiān)測尿量，速度≤20mmol/h）；高鉀血癥：心電圖表現(xiàn)為T波高尖、QRS增寬，需立即降鉀（鈣劑拮抗、胰島素+葡萄糖、利尿劑或透析），同時處理心律失常（如高鉀性竇緩或室顫，需電復律或起搏）。（三）藥物中毒相關心律失常洋地黃中毒：可致室早、房室傳導阻滯、雙向性室速，停用洋地黃，補鉀（除非高鉀），使用地高辛抗體（Fab片段）；抗心律失常藥中毒：如胺碘酮過量可致緩慢性心律失常，需停藥并起搏支持；奎尼丁中毒可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需補鎂、補鉀，避免電復律（易誘發(fā)室顫）。四、后續(xù)管理與質(zhì)量控制（一）患者轉(zhuǎn)診與隨訪血流動力學穩(wěn)定后，需評估心律失常的潛在病因（如冠脈造影、心臟超聲、Holter監(jiān)測），必要時轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科行射頻消融、起搏器植入或長期抗凝治療；出院前需優(yōu)化藥物治療（如β受體阻滯劑、抗凝藥），并指導患者識別心律失常復發(fā)癥狀（如心悸、黑矇）。（二）團隊培訓與流程優(yōu)化定期開展急診心律失常模擬演練，強化電復律、起搏等操作技能；建立“心律失常急診處理流程圖”，張貼于搶救室，確保醫(yī)護人員快速查閱；利用臨床信息系統(tǒng)