一、前言病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，承載著患者診療信息、個(gè)人隱私及醫(yī)療質(zhì)量追溯的關(guān)鍵價(jià)值。為規(guī)范門診病歷的全流程管理，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私安全，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本科室診療工作實(shí)際，特制定本制度，以保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序規(guī)范運(yùn)行。二、總則1.制度目的：規(guī)范門診病歷的書寫、存儲(chǔ)、借閱及信息保密流程，確保病歷資料真實(shí)、完整、安全，同時(shí)保護(hù)患者隱私權(quán)與醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。2.適用范圍：本制度適用于本科室所有門（急）診病歷（含電子病歷、紙質(zhì)病歷、特殊檢查/治療記錄、會(huì)診記錄等關(guān)聯(lián)醫(yī)療文書）的管理與保密工作。3.管理原則：遵循“誰書寫、誰負(fù)責(zé)，誰管理、誰保密”原則，明確醫(yī)護(hù)人員、管理人員的崗位責(zé)任，確保病歷管理全流程合規(guī)。三、病歷管理細(xì)則（一）病歷形成與書寫規(guī)范醫(yī)護(hù)人員需在患者就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫（急診、搶救病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明時(shí)間）。電子病歷：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)錄入，確保診療操作、檢查報(bào)告、醫(yī)囑執(zhí)行等信息同步更新；修改需留存操作痕跡（系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、人員及內(nèi)容），嚴(yán)禁偽造、隱匿或刪除原始記錄。紙質(zhì)病歷：使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫，字跡清晰可辨；修改時(shí)需用雙劃線標(biāo)注原始內(nèi)容，簽名并注明修改日期，禁止刮擦、涂改或撕頁。簽名要求：診療記錄需由經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士親筆簽名（電子病歷采用數(shù)字簽名），實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名后方可生效。（二）病歷收集與整理流程患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)護(hù)人員當(dāng)日內(nèi)完成病歷整理：按“就診日期—診療類型—檢查/治療順序”排序，確保病歷資料邏輯連貫；電子病歷由系統(tǒng)自動(dòng)歸檔至患者個(gè)人醫(yī)療檔案，紙質(zhì)病歷由科室專人收集，每周（或每日）移交至醫(yī)院病案管理部門（或本科室專用病歷柜）統(tǒng)一保管。（三）病歷存儲(chǔ)與借閱管理1.存儲(chǔ)要求紙質(zhì)病歷：存放于科室專用病歷柜（或醫(yī)院病案室），環(huán)境需防潮、防火、防盜，配備溫濕度監(jiān)測設(shè)備，定期檢查病歷完整性。電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)存儲(chǔ)，服務(wù)器實(shí)行雙機(jī)熱備+異地容災(zāi)備份，數(shù)據(jù)加密傳輸與存儲(chǔ)，訪問權(quán)限按“最小必要”原則分級（如：醫(yī)師僅可查看本人診療患者病歷，管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)）。2.借閱流程本院內(nèi)部借閱：因科研、教學(xué)、質(zhì)量控制等工作需借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科主任審批后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)；借閱期限不超過7個(gè)工作日，歸還時(shí)需檢查病歷完整性，嚴(yán)禁私自復(fù)制、篡改。外單位借閱：僅限司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等依法調(diào)取，需出具介紹信、工作證及法定文書；患者或代理人申請復(fù)制病歷，需提供有效身份證件，填寫《病歷復(fù)制申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，由病案管理部門加蓋“病歷復(fù)印專用章”，復(fù)制內(nèi)容僅限客觀診療記錄（主觀分析類記錄需經(jīng)審批）。四、病歷保密要求（一）保密范圍患者個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等）、病情診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、既往病史、遺傳信息等所有病歷記載內(nèi)容，均屬于保密范疇。（二）保密措施1.人員管理：新入職人員需接受“病歷保密”專項(xiàng)培訓(xùn)，簽訂《保密承諾書》；每年組織在崗人員復(fù)訓(xùn)，強(qiáng)化隱私保護(hù)意識(shí)。2.系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)啟用“操作日志審計(jì)”功能，記錄每一次訪問、修改行為；設(shè)置登錄密碼+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼雙重認(rèn)證，禁止賬號共用。3.物理防護(hù)：紙質(zhì)病歷存放區(qū)域安裝門禁、監(jiān)控設(shè)備，非科室工作人員禁止入內(nèi)；醫(yī)護(hù)人員討論病情時(shí)需選擇封閉環(huán)境，避免患者隱私信息被無關(guān)人員獲取。4.對外披露限制：除法律規(guī)定的情形（如司法調(diào)查、傳染病上報(bào)），嚴(yán)禁以任何形式（口頭、書面、電子）向第三方披露病歷信息；科研使用病歷數(shù)據(jù)需經(jīng)倫理審查并對患者信息去標(biāo)識(shí)化處理。五、責(zé)任追究1.違規(guī)行為界定：未經(jīng)批準(zhǔn)泄露、篡改、偽造病歷信息；違規(guī)借閱、復(fù)制病歷，或超權(quán)限訪問電子病歷；因保管不善導(dǎo)致病歷丟失、損毀，引發(fā)醫(yī)療糾紛或法律風(fēng)險(xiǎn)；擅自將病歷帶離規(guī)定保管區(qū)域，或在非工作場景討論患者隱私。2.處罰措施：情節(jié)輕微者（如首次違規(guī)、未造成后果）：科室內(nèi)部通報(bào)批評，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金，暫停病歷書寫權(quán)限1-3個(gè)月；情節(jié)較重者（如多次違規(guī)、造成患者隱私泄露）：調(diào)離臨床崗位，取消當(dāng)年評優(yōu)資格，上報(bào)衛(wèi)生行政部門記入醫(yī)師誠信檔案；構(gòu)成違法犯罪者（如倒賣病歷信息、篡改病歷引發(fā)重大醫(yī)療事故）：移交司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；涉及民事賠償?shù)模蓚€(gè)人或科室承擔(dān)賠償責(zé)任。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，由本科室與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科共同解釋。2.制度修訂需經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員