醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查方案一、背景與目的醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展的核心，醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）防控作為醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者預(yù)后、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及公共衛(wèi)生安全。近年來，隨著診療技術(shù)革新與患者需求升級，院感防控面臨新的挑戰(zhàn)（如耐藥菌傳播、侵入性操作風(fēng)險等）。為全面排查院感管理隱患，規(guī)范診療行為，提升全院感控能力，特制定本專項(xiàng)檢查方案，以實(shí)現(xiàn)“三個目標(biāo)”：一是系統(tǒng)梳理院感管理制度與執(zhí)行漏洞，消除潛在風(fēng)險；二是推動重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的感控措施標(biāo)準(zhǔn)化落地；三是強(qiáng)化全員感控意識，構(gòu)建“預(yù)防為主、全程管控”的院感管理體系。二、檢查范圍與內(nèi)容（一）檢查范圍覆蓋全院所有臨床科室（含門急診、住院病區(qū)）、醫(yī)技部門（檢驗(yàn)科、影像科、內(nèi)鏡中心、病理科等）、消毒供應(yīng)中心、后勤保障部門（洗衣房、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、污水處理站等）及行政職能科室（感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等）。（二）檢查內(nèi)容1.制度體系建設(shè)院感管理委員會履職情況：是否定期召開會議，審議感控規(guī)劃、重大問題處置方案；制度文件完整性：是否制定《手衛(wèi)生管理規(guī)范》《消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理辦法》《院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》等核心制度，內(nèi)容是否貼合最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如WS系列標(biāo)準(zhǔn)）；培訓(xùn)與考核：是否開展分層級、針對性的感控培訓(xùn)（如新員工崗前培訓(xùn)、重點(diǎn)科室專項(xiàng)培訓(xùn)），培訓(xùn)記錄、考核結(jié)果是否可追溯。2.重點(diǎn)部門感控管理手術(shù)室/ICU/新生兒室：空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行是否合規(guī)（如定期監(jiān)測塵埃粒子、菌落數(shù)），物體表面消毒是否執(zhí)行“一人一用一消毒/滅菌”，侵入性操作（如中心靜脈置管、機(jī)械通氣）的感控流程是否標(biāo)準(zhǔn)化（如皮膚消毒范圍、無菌屏障建立）；消毒供應(yīng)中心：器械回收、清洗、滅菌、儲存全流程是否符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》，滅菌包化學(xué)/生物監(jiān)測記錄是否完整，植入物滅菌是否執(zhí)行“每鍋監(jiān)測”；內(nèi)鏡中心/口腔科：內(nèi)鏡/牙椅水路消毒是否達(dá)標(biāo)（如內(nèi)鏡終末消毒后細(xì)菌培養(yǎng)≤20CFU/件，無致病菌），診療器械“一人一用一滅菌”是否落實(shí)，消毒劑更換周期是否合規(guī)。3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控手衛(wèi)生：各區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施（速干手消毒劑、流動水洗手池）配置是否充足，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性（觀察操作前、操作后等關(guān)鍵時機(jī)的執(zhí)行率）、正確率是否達(dá)標(biāo)；醫(yī)療廢物管理：分類收集是否規(guī)范（感染性、損傷性、病理性廢物區(qū)分），暫存點(diǎn)是否做到“防滲漏、防蚊蠅、防異味”，轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單記錄是否完整；抗菌藥物與耐藥菌管理：抗菌藥物使用強(qiáng)度、微生物送檢率是否符合“合理用藥”要求，多重耐藥菌（如MRSA、CRE）患者是否落實(shí)“接觸隔離”（如單間安置、專用器械、標(biāo)識醒目）；消毒與滅菌：病區(qū)環(huán)境（地面、物表）消毒頻率是否符合《醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》，高風(fēng)險區(qū)域（如血透室透析機(jī)）消毒后監(jiān)測是否合格，消毒劑濃度監(jiān)測記錄是否完整。4.應(yīng)急與監(jiān)測能力院感暴發(fā)預(yù)案是否具備“分級響應(yīng)、多部門協(xié)同”機(jī)制，是否開展過實(shí)戰(zhàn)演練（如模擬諾如病毒暴發(fā)、手術(shù)部位感染聚集事件）；院感監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行：是否實(shí)時監(jiān)測手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)，異常數(shù)據(jù)（如感染率突然升高）是否及時溯源分析。三、組織架構(gòu)與職責(zé)成立“醫(yī)院感染控制專項(xiàng)檢查領(lǐng)導(dǎo)小組”，統(tǒng)籌推進(jìn)檢查工作：組長：分管醫(yī)療副院長（負(fù)責(zé)整體決策、資源協(xié)調(diào)）；副組長：感控科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任（牽頭制定檢查細(xì)則，組織實(shí)施與質(zhì)量把控）；成員：各臨床科室感控專員、檢驗(yàn)科微生物組長、后勤保障部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部抗菌藥物管理專員（按專業(yè)分工開展檢查，提交科室/領(lǐng)域問題清單）。四、檢查流程與實(shí)施步驟（一）自查自糾階段（第1-5天）各科室對照《檢查內(nèi)容清單》開展全面自檢，重點(diǎn)排查“制度執(zhí)行漏洞、操作不規(guī)范環(huán)節(jié)、設(shè)施設(shè)備隱患”。完成《科室自查報(bào)告》（含問題臺賬、整改初步計(jì)劃），于第5個工作日下班前提交至感控科。（二）集中檢查階段（第6-10天）領(lǐng)導(dǎo)小組分為3個專項(xiàng)檢查組（重點(diǎn)部門組、制度流程組、應(yīng)急監(jiān)測組），采用“四結(jié)合”方式檢查：資料查閱：核查制度文件、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測報(bào)告等臺賬；現(xiàn)場核查：直擊操作環(huán)節(jié)（如觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、內(nèi)鏡清洗流程），采樣檢測（如隨機(jī)抽取滅菌包做生物監(jiān)測、病區(qū)物表采樣）；人員訪談：隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員（如“MRSA患者隔離措施有哪些？”），了解感控知識掌握度；追蹤溯源：針對疑似問題（如某病區(qū)感染率異常），反向追溯診療流程、消毒記錄、器械管理等環(huán)節(jié)。（三）反饋整改階段（第11-20天）1.領(lǐng)導(dǎo)小組召開“問題分析會”，匯總檢查發(fā)現(xiàn)的“三類問題”：Ⅰ類問題（立即整改）：如手衛(wèi)生設(shè)施缺失、醫(yī)療廢物混放；Ⅱ類問題（限期整改）：如制度更新滯后、培訓(xùn)覆蓋率不足；Ⅲ類問題（持續(xù)改進(jìn)）：如感控信息化建設(shè)、多部門協(xié)同機(jī)制優(yōu)化。2.向責(zé)任科室下達(dá)《整改通知書》，明確整改措施、責(zé)任人、完成時限（Ⅰ類問題3日內(nèi)完成，Ⅱ類問題10日內(nèi)完成）。（四）復(fù)查驗(yàn)證階段（第21-30天）檢查組對整改情況進(jìn)行“回頭看”：現(xiàn)場核驗(yàn)整改效果（如重新采樣檢測、觀察操作規(guī)范）；評估長效機(jī)制建立（如是否將問題納入科室質(zhì)控指標(biāo)、是否優(yōu)化操作流程）；對整改不力的科室，啟動“約談-再整改-通報(bào)”機(jī)制，直至問題閉環(huán)。五、檢查標(biāo)準(zhǔn)與評分細(xì)則采用“量化+質(zhì)性”評價方式，總分100分，重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心）權(quán)重占40%，關(guān)鍵環(huán)節(jié)權(quán)重占50%，制度與應(yīng)急權(quán)重占10%。核心標(biāo)準(zhǔn)示例：手衛(wèi)生依從性≥95%（觀察20人次操作，統(tǒng)計(jì)合規(guī)率）；滅菌包生物監(jiān)測合格率100%（隨機(jī)抽查10個滅菌包，檢測嗜熱脂肪桿菌芽孢）；醫(yī)療廢物分類正確率≥98%（抽查30份廢物袋，統(tǒng)計(jì)分類錯誤數(shù)）；院感暴發(fā)預(yù)案演練每年≥2次（核查演練記錄、總結(jié)報(bào)告）。六、結(jié)果運(yùn)用與持續(xù)改進(jìn)（一）績效掛鉤檢查結(jié)果納入科室“醫(yī)療質(zhì)量與安全考核”，與績效工資、評優(yōu)評先直接關(guān)聯(lián)：得分≥90分的科室，授予“院感管理先進(jìn)科室”稱號，給予績效獎勵；得分＜70分的科室，取消當(dāng)年評優(yōu)資格，科室負(fù)責(zé)人在院周會作檢討。（二）制度優(yōu)化對檢查中反復(fù)出現(xiàn)的共性問題（如手衛(wèi)生設(shè)施配置不足、消毒流程不清晰），由感控科牽頭修訂制度（如《手衛(wèi)生設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)》《內(nèi)鏡消毒操作指引》），推動“以查促建”。（三）能力提升針對檢查暴露的知識短板（如耐藥菌隔離流程不熟悉），組織專項(xiàng)培訓(xùn)（如邀請?jiān)焊袑＜议_展“耐藥菌防控工作坊”），并通過“情景模擬考核”驗(yàn)證培訓(xùn)效果。七、保障措施（一）組織保障領(lǐng)導(dǎo)小組每周召開進(jìn)度例會，協(xié)調(diào)解決檢查中的資源沖突（如采樣設(shè)備不足、科室配合度低），確保檢查無死角。（二）資源保障人力：從各科室抽調(diào)“感控骨干”參與檢查，提前開展1天“檢查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)”，統(tǒng)一評判尺度；物資：配備必要的采樣工具（如ATP熒光檢測儀、無菌采樣拭子）、文書模板（自查表、整改通知書）；經(jīng)費(fèi)：設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于問題整改（如更換老化的消毒設(shè)備）、培訓(xùn)考核。（三）質(zhì)量保障邀請外部專家（如疾控中心院感科主任、兄弟醫(yī)院感控專家）參與重點(diǎn)環(huán)節(jié)檢查（如消毒供應(yīng)中心流程審核），確保評價客觀公正。（四）溝通機(jī)制建立“檢查問題反饋群”，科室可實(shí)時咨詢整改疑問，檢查組同步分享優(yōu)秀案例（如某科室“手衛(wèi)生督導(dǎo)員