醫(yī)院信息系統(tǒng)使用規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，HIS）作為醫(yī)療服務數字化的核心支撐，貫穿患者診療全流程，其規(guī)范使用直接關系到醫(yī)療數據準確性、醫(yī)療服務效率及患者信息安全。為保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行、提升醫(yī)療質量、維護醫(yī)患雙方權益，結合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與信息化管理要求，特制定本使用規(guī)范，供全體醫(yī)護、行政及后勤相關人員遵循。一、系統(tǒng)登錄與權限管理（一）賬號管理1.賬號申請：新入職人員需由所在科室提交《系統(tǒng)賬號開通申請表》，經信息科審核、分管領導審批后開通。離職、調崗人員應在24小時內由科室提交賬號停用/變更申請，信息科同步更新權限配置，確保賬號與人員崗位動態(tài)匹配。2.賬號使用：每人僅限使用本人賬號登錄系統(tǒng)，嚴禁借用、共享賬號。登錄后需確認系統(tǒng)顯示的用戶信息與本人身份一致，發(fā)現(xiàn)異常應立即退出并聯(lián)系信息科核查。（二）權限分配原則1.最小必要原則：依據崗位職能分配權限，如臨床醫(yī)師僅開放醫(yī)囑開立、病歷書寫等診療相關權限；收費人員僅限財務結算模塊操作，禁止越權訪問患者診療數據。2.權限變更：因崗位調整需變更權限時，個人需提交書面申請，經科室主任簽字、信息科復核后調整，調整記錄需留存?zhèn)洳?。二、數據錄入與管理規(guī)范（一）錄入要求1.準確性：診療數據（如醫(yī)囑、檢驗結果、病歷內容）需與實際診療行為一致，禁止編造、篡改數據。錄入時應核對患者基本信息（姓名、性別、年齡、病案號），確?！叭?、卡、系統(tǒng)信息”三者匹配。2.及時性：門診醫(yī)囑、檢驗申請應在患者就診時同步錄入；住院病歷首次病程記錄需在患者入院8小時內完成錄入，日常病程記錄按《病歷書寫規(guī)范》要求及時更新。（二）格式規(guī)范1.文本類數據（如病歷、知情同意書）需使用系統(tǒng)內置模板或規(guī)范術語，禁止使用非標準縮寫（如“心衰”需寫“心力衰竭”），標點符號、排版需符合醫(yī)療文書格式要求。2.數值類數據（如檢驗結果、用藥劑量）需按系統(tǒng)提示格式錄入，單位需與臨床規(guī)范一致（如“mg”“ml”），禁止手動修改系統(tǒng)自動生成的校驗項（如檢驗參考值范圍）。（三）數據審核1.一級審核：錄入人員完成數據后需自行核對，確認無誤后提交；系統(tǒng)自動標記的“異常值”（如檢驗結果超出參考范圍）需人工復核，必要時聯(lián)系檢驗科確認。2.二級審核：護士長、科室質控員需定期抽查本科室數據，重點核查高風險操作（如手術醫(yī)囑、特殊用藥）的合理性與規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。三、核心模塊操作規(guī)范（一）掛號與分診模塊1.掛號操作：收費員需根據患者主訴、既往史初步判斷科室歸屬，準確選擇掛號類型（普通、專家、急診），禁止為非急診患者掛急診號。掛號信息（姓名、性別、年齡）需與有效證件一致，兒童患者需登記監(jiān)護人信息。2.分診管理：護士需根據患者病情（如急診“五色分診”標準）分配就診優(yōu)先級，更新系統(tǒng)分診狀態(tài)，確保急危重癥患者優(yōu)先診療。（二）醫(yī)囑與處方模塊1.醫(yī)囑開立：醫(yī)師需在系統(tǒng)中選擇“長期/臨時醫(yī)囑”類型，明確用藥劑量、頻次、途徑（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid”），特殊醫(yī)囑（如輸血、手術）需標注執(zhí)行時間及注意事項。醫(yī)囑開立后需再次核對，確認無誤后方可提交執(zhí)行。2.處方管理：處方藥品需符合《處方管理辦法》，抗菌藥物、精麻藥品需嚴格執(zhí)行分級管理，系統(tǒng)自動攔截超劑量、超適應癥處方，醫(yī)師需按提示修改或提交特殊說明。（三）電子病歷模塊1.病歷書寫：遵循《電子病歷應用管理規(guī)范》，首次病歷需包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等核心要素；病程記錄需體現(xiàn)病情變化、診療措施及效果評估，禁止復制粘貼無針對性內容。2.簽名管理：電子病歷需使用個人數字證書簽名，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷需經上級醫(yī)師審核簽名后方可生效，簽名時間需精確到分鐘。（四）檢驗與檢查模塊1.申請錄入：醫(yī)師需在系統(tǒng)中選擇檢驗項目（如“血常規(guī)+CRP”）或檢查類型（如“胸部CT平掃”），注明臨床診斷及特殊要求（如“空腹采血”“增強CT過敏史”），確保申請信息與檢查部位、目的一致。2.結果反饋：檢驗/檢查科室需在規(guī)定時限內上傳報告（如急診檢驗30分鐘、普通CT24小時），報告需經審核醫(yī)師簽名后生效；臨床醫(yī)師需及時查看報告，結合病情調整診療方案。四、安全與保密管理（一）賬號安全1.密碼設置：賬號密碼需包含字母、數字、特殊字符（如“Abc@123”），長度≥8位，每90天強制更換。禁止使用生日、工號等易猜解內容，密碼不得記錄在桌面、便簽等易泄露位置。2.會話管理：離開工位時需鎖定系統(tǒng)（快捷鍵或手動點擊“鎖屏”），臨時外出（＞30分鐘）需退出系統(tǒng)登錄，防止他人冒用賬號操作。（二）數據安全1.備份與恢復：信息科每日22:00后自動備份系統(tǒng)數據，每周進行異地容災備份。因系統(tǒng)故障導致數據丟失時，需立即啟動恢復流程，恢復后需核對關鍵數據（如在院患者信息、未執(zhí)行醫(yī)囑）的完整性。2.數據泄露防范：禁止通過U盤、手機拍照等方式導出患者隱私數據（如病歷、檢驗報告），確因科研、教學需要導出數據時，需經醫(yī)務科審批并簽署《數據使用保密協(xié)議》，數據需脫敏處理（隱藏患者姓名、病案號等標識信息）。（三）網絡安全1.終端管理：辦公電腦需安裝醫(yī)院正版殺毒軟件，禁止連接非醫(yī)院認證的Wi-Fi或插入不明來源的移動存儲設備。系統(tǒng)操作終端需設置開機密碼，禁止安裝與工作無關的軟件（如游戲、非授權辦公軟件）。2.異常監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)彈窗廣告、賬號異地登錄提示時，需立即斷開網絡并聯(lián)系信息科，配合進行病毒查殺、賬號凍結等處置，禁止自行卸載安全防護軟件。五、故障處理與應急措施（一）故障上報1.即時反饋：系統(tǒng)出現(xiàn)登錄失敗、數據無法保存、模塊卡頓等故障時，操作人員需立即聯(lián)系信息科（內線電話或OA報修），詳細說明故障現(xiàn)象（如“掛號系統(tǒng)提示‘數據庫連接失敗’”）、發(fā)生時間及涉及模塊。2.記錄備案：信息科需登記故障信息，啟動應急預案（如切換備用服務器、啟用手工臺賬），并在故障解決后24小時內出具《故障分析報告》，明確原因及整改措施。（二）應急處置1.手工替代：系統(tǒng)故障期間，門診需啟用手工掛號單、處方箋，住院部需使用紙質醫(yī)囑單、體溫單，所有手工單據需按編號登記，故障恢復后24小時內完成電子化補錄。2.信息傳遞：醫(yī)務科需通過院內廣播、微信群通知各科室故障情況及應急要求，確保診療工作有序開展；對急危重癥患者，需優(yōu)先保障急救設備（如心電監(jiān)護、呼吸機）的獨立運行，避免因系統(tǒng)故障延誤救治。六、系統(tǒng)維護與優(yōu)化（一）日常維護1.終端保養(yǎng)：操作人員需保持電腦、打印機等設備清潔，定期清理緩存、更新系統(tǒng)補丁（由信息科推送，禁止手動關閉更新提示）。設備出現(xiàn)硬件故障（如打印機卡紙、顯示器花屏）時，聯(lián)系后勤保障部維修，禁止自行拆機。2.日志管理：信息科需每日查看系統(tǒng)操作日志，重點監(jiān)控“刪除病歷”“修改檢驗結果”等高風險操作，發(fā)現(xiàn)異常行為立即鎖定賬號并開展調查。（二）需求反饋與優(yōu)化1.需求提報：科室如需新增功能（如“中醫(yī)辨證論治模板”）或優(yōu)化流程（如“縮短檢驗報告上傳時間”），需提交《系統(tǒng)需求申請表》，經醫(yī)務科、信息科聯(lián)合評估后納入迭代計劃。2.版本更新：系統(tǒng)升級前，信息科需組織相關科室開展培訓（如“新醫(yī)囑模板使用說明”），升級后1周內收集使用反饋，及時修復Bug、調整功能細節(jié)。七、培訓與考核（一）培訓要求1.崗前培訓：新入職人員需完成《醫(yī)院信息系統(tǒng)操作手冊》自學及線下實操培訓（由信息科組織，培訓內容含系統(tǒng)模塊操作、數據規(guī)范、安全要求），考核合格后方可獨立操作系統(tǒng)。2.在崗培訓：每年度開展系統(tǒng)操作復訓，內容包括新功能講解（如“電子簽名升級操作”）、典型案例分析（如“因數據錯誤導致的醫(yī)療糾紛”），確保全員掌握最新規(guī)范。（二）考核機制1.操作考核：采用“理論+實操”方式，理論考核重點為《使用規(guī)范》條款（如權限管理原則、數據保密要求），實操考核模擬臨床場景（如“急診患者掛號-醫(yī)囑開立-檢驗申請”全流程操作），考核不合