NCCN臨床實(shí)踐指南：骨髓增生異常綜合征(2026.V3)精準(zhǔn)診療，守護(hù)血液健康目錄第一章第二章第三章診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)較低危組治療方案目錄第四章第五章第六章較高危組治療方案治療藥物不良反應(yīng)管理2026版關(guān)鍵更新要點(diǎn)診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)1.通過(guò)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)貧血、白細(xì)胞減少或血小板減少等一系或多系血細(xì)胞減少現(xiàn)象，初步提示骨髓造血功能異常。血細(xì)胞減少篩查觀察紅細(xì)胞大小不均、幼稚粒細(xì)胞或異常血小板等形態(tài)學(xué)改變，輔助判斷病態(tài)造血可能性。血涂片形態(tài)學(xué)評(píng)估評(píng)估骨髓紅系造血活性，幫助鑒別骨髓衰竭與其他貧血病因。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)定期復(fù)查可追蹤疾病進(jìn)展或治療反應(yīng)，尤其關(guān)注原始細(xì)胞比例變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值必需檢測(cè)項(xiàng)目：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)與形態(tài)分析骨髓穿刺活檢與細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)骨髓涂片病態(tài)造血證據(jù)：檢出紅細(xì)胞系巨幼樣變、粒細(xì)胞系核分葉異?；蛐【藓思?xì)胞增多等特征性改變，為診斷核心依據(jù)?；顧z評(píng)估骨髓結(jié)構(gòu)：明確骨髓增生程度及纖維化情況，尤其適用于干抽或需排除骨髓纖維化的病例。染色體核型分析：檢測(cè)5q-、7q-等克隆性染色體異常，對(duì)預(yù)后分層（如IPSS-R評(píng)分）和治療選擇（如來(lái)那度胺用于5q缺失）具有關(guān)鍵指導(dǎo)意義。SF3B1突變伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%可確診MDS-RS亞型，此類患者常對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療敏感。SF3B1突變與亞型診斷TP53突變預(yù)后評(píng)估多基因panel檢測(cè)治療靶點(diǎn)篩選TP53突變提示極高危疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，可能需強(qiáng)化治療或早期考慮異基因造血干細(xì)胞移植。覆蓋ASXL1、RUNX1等突變基因，輔助鑒別克隆性造血與反應(yīng)性血細(xì)胞減少，并細(xì)化分子分型。如IDH1/2突變患者可考慮聯(lián)合去甲基化藥物與IDH抑制劑（如艾伏尼布）的靶向方案。NGS基因測(cè)序（TP53、SF3B1等）免疫表型異常檢測(cè)低危MDS與再障鑒別微小殘留病監(jiān)測(cè)排除其他血液病通過(guò)CD34、CD117等標(biāo)記識(shí)別髓系原始細(xì)胞異常擴(kuò)增或發(fā)育異常，支持MDS診斷。治療后通過(guò)流式追蹤異常細(xì)胞群，評(píng)估療效或早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。流式可發(fā)現(xiàn)MDS患者髓系前體細(xì)胞表型異常，而再生障礙性貧血通常表現(xiàn)為造血干/祖細(xì)胞顯著減少。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）克隆的CD55/CD59缺失檢測(cè)，避免誤診。流式細(xì)胞術(shù)鑒別診斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)2.生存期梯度顯著：極低?；颊咧形簧嫫谶_(dá)8.8年，極高危僅0.8年，反映IPSS-R分層對(duì)臨床決策的關(guān)鍵指導(dǎo)價(jià)值。原始細(xì)胞核心作用：骨髓原始細(xì)胞≥20%直接定義為極高危，其比例每增加5%風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)躍升一級(jí)。染色體核型權(quán)重：良好核型（如-Y/del5q）患者預(yù)后優(yōu)于復(fù)雜核型，核型分類細(xì)化提升模型精度。血象閾值優(yōu)化：血紅蛋白<8g/dL和血小板<50×10?/L作為高危閾值，較原IPSS更精準(zhǔn)識(shí)別快速進(jìn)展患者。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需求：中危組3年生存期提示需每3-6個(gè)月復(fù)查原始細(xì)胞比例和細(xì)胞遺傳學(xué)演變。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中位生存期（年）骨髓原始細(xì)胞比例（%）染色體核型異常血紅蛋白（g/dL）血小板計(jì)數(shù)（×10?/L）極低危8.8<2良好≥10≥100低危5.32-<5良好/中等8-<1050-<100中危3.05-<10中等/差<8<50高危1.610-<20差/極差<8<50極高危0.8≥20極差<8<50IPSS-R標(biāo)準(zhǔn)變量（血紅蛋白、中性粒細(xì)胞等）輸入標(biāo)題低危組極低危組總評(píng)分≤1.5分，中位生存期約8.8年，白血病轉(zhuǎn)化率極低，適合觀察或溫和治療策略。評(píng)分≥5分，中位生存期<1.5年，需強(qiáng)化治療如移植或聯(lián)合化療以延緩白血病轉(zhuǎn)化。評(píng)分3.5-4.5分，具有雙向進(jìn)展可能，需考慮去甲基化藥物干預(yù)。評(píng)分2-3分，中位生存期5.3年，以糾正血細(xì)胞減少和支持治療為主。高危/極高危組中危組風(fēng)險(xiǎn)組別劃分：極低危至極高危分層對(duì)治療目標(biāo)的影響改善生活質(zhì)量為主，通過(guò)促紅細(xì)胞生成素、輸血支持維持血象穩(wěn)定，避免過(guò)度治療。低危組目標(biāo)延緩疾病進(jìn)展，采用地西他濱等去甲基化藥物調(diào)節(jié)造血微環(huán)境。中危組目標(biāo)爭(zhēng)取根治機(jī)會(huì)，優(yōu)先考慮異基因造血干細(xì)胞移植或參加靶向藥物臨床試驗(yàn)。高危組目標(biāo)較低危組治療方案3.紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白低于8g/dL或出現(xiàn)明顯貧血癥狀（如乏力、心悸）時(shí)需輸注紅細(xì)胞，輸血后需定期監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白水平以評(píng)估鐵過(guò)載風(fēng)險(xiǎn)。血小板輸注管理血小板計(jì)數(shù)低于10×10?/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)需輸注血小板，對(duì)于反復(fù)發(fā)熱或感染患者，輸注閾值可提高至20×10?/L以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。鐵螯合劑使用長(zhǎng)期輸血（累積鐵量≥5g或輸注25單位紅細(xì)胞）患者需啟動(dòng)祛鐵治療，推薦使用地拉羅司等鐵螯合劑，定期監(jiān)測(cè)肝功能及鐵代謝指標(biāo)。支持性治療：輸血指征與去鐵治療01血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平<500U/L且輸血需求較低者，可嘗試EPO聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），有效率約30%-40%，需監(jiān)測(cè)血壓及血栓風(fēng)險(xiǎn)。EPO聯(lián)合G-CSF治療02適用于伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）或SF3B1突變的輸血依賴患者，通過(guò)調(diào)節(jié)TGF-β通路促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，約40%患者可減少輸血需求。羅特西普適應(yīng)癥032026版指南將羅特西普（EPO>200mU/mL）調(diào)整為一線首選，尤其針對(duì)非del(5q)且RS<15%的患者，需注意評(píng)估肝功能及骨痛副作用。羅特西普升級(jí)推薦04對(duì)ESA無(wú)效者，可換用羅特西普或伊美司他（新型端粒酶抑制劑），后者適用于血清EPO>500U/L的復(fù)發(fā)難治患者。耐藥后策略促造血藥物：ESA與羅特西普應(yīng)用5q缺失靶向治療骨髓抑制監(jiān)測(cè)血栓預(yù)防孤立性5q缺失患者首選來(lái)那度胺（10mg/d，21天/28天周期），輸血依賴者有效率60%-70%，部分可達(dá)到完全脫離輸血。需定期檢查血常規(guī)，關(guān)注中性粒細(xì)胞及血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整劑量或聯(lián)合生長(zhǎng)因子支持。高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者需預(yù)防性使用阿司匹林或低分子肝素，尤其合并心血管疾病或長(zhǎng)期臥床者。特定亞型治療：來(lái)那度胺用于5q缺失較高危組治療方案4.去甲基化藥物主導(dǎo)：阿扎胞苷與地西他濱阿扎胞苷一線首選：作為高危/極高危MDS的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦劑量為75mg/m2皮下/靜脈注射連續(xù)7天，28天為一周期，需持續(xù)至少6個(gè)周期以評(píng)估療效，總緩解率可達(dá)40%-50%，中位生存期18-24個(gè)月，主要副作用包括骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。地西他濱適用特定人群：針對(duì)原始細(xì)胞比例較高（10%-19%）或阿扎胞苷治療失敗的患者，采用20mg/m2靜脈滴注連續(xù)5天，28天為一周期，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)原始細(xì)胞清除效果更強(qiáng)，但需密切監(jiān)測(cè)血小板減少及感染風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇個(gè)體化：需結(jié)合患者年齡、體能狀態(tài)及合并癥情況選擇，老年或耐受性差者優(yōu)先考慮阿扎胞苷，而疾病進(jìn)展迅速者可傾向地西他濱。針對(duì)IDH1/2突變陽(yáng)性患者（占高危MDS的5%-10%），艾伏尼布（IDH1突變）500mg/d或恩西地平（IDH2突變）100mg/d口服，單藥緩解率30%-40%，聯(lián)合去甲基化藥物可顯著提升療效。IDH1/2抑制劑適應(yīng)癥明確IDH抑制劑通過(guò)阻斷突變酶活性逆轉(zhuǎn)表觀遺傳異常，與去甲基化藥物協(xié)同作用，可提高完全緩解率，但需警惕分化綜合征，需預(yù)防性使用地塞米松。聯(lián)合方案增效機(jī)制治療前必須通過(guò)基因檢測(cè)確認(rèn)IDH突變狀態(tài)，避免無(wú)效治療，檢測(cè)方法包括二代測(cè)序或PCR。突變檢測(cè)必要性多項(xiàng)II期研究顯示聯(lián)合方案的中位無(wú)進(jìn)展生存期較單藥延長(zhǎng)3-5個(gè)月，尤其對(duì)復(fù)雜核型患者獲益更顯著。臨床研究數(shù)據(jù)支持靶向聯(lián)合治療：IDH抑制劑與HMA聯(lián)用聯(lián)合阿扎胞苷標(biāo)準(zhǔn)方案：適用于TP53突變或復(fù)雜核型患者，維奈克拉400mg/d口服14天聯(lián)合阿扎胞苷75mg/m2×7天，28天為一周期，III期試驗(yàn)（VIALE-M）顯示CR+CRi率達(dá)60%，中位OS14-16個(gè)月。腫瘤溶解綜合征防控：治療初期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血尿酸、電解質(zhì)及腎功能，高?；颊呓ㄗh預(yù)先水化及使用別嘌呤醇，必要時(shí)采用拉布立酶快速降尿酸。精準(zhǔn)用藥時(shí)機(jī)：推薦在骨髓原始細(xì)胞≥10%或向AML轉(zhuǎn)化趨勢(shì)明顯時(shí)啟動(dòng)，避免過(guò)早用于低腫瘤負(fù)荷患者導(dǎo)致過(guò)度骨髓抑制。BCL-2抑制劑維奈克拉應(yīng)用適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選IPSS-R高危/極高危組且年齡<65歲（部分中心擴(kuò)展至70歲）為首選，尤其伴TP53突變或復(fù)雜核型者需優(yōu)先考慮，移植前需通過(guò)HLA配型確認(rèn)供體匹配度。清髓性方案（如Bu/Cy）適用于年輕無(wú)合并癥者，而減低強(qiáng)度方案（如Flu/Mel）適合老年或器官功能不全患者，移植后需長(zhǎng)期免疫抑制管理。強(qiáng)調(diào)在首次緩解（CR/PR）后盡快實(shí)施，延遲移植可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展影響成功率，移植前需通過(guò)強(qiáng)化療或靶向治療將骨髓原始細(xì)胞控制在5%以下。包括嵌合狀態(tài)評(píng)估、微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)及移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防，復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮供體淋巴細(xì)胞輸注（DLI）或維持治療。預(yù)處理方案分層最佳移植時(shí)機(jī)移植后監(jiān)測(cè)重點(diǎn)干細(xì)胞移植橋接策略治療藥物不良反應(yīng)管理5.HMA常見(jiàn)副作用監(jiān)測(cè)低甲基化藥物（HMA）如阿扎胞苷和地西他濱可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，需每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)。中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L時(shí)需預(yù)防性抗感染，血小板<20×10?/L需輸注血小板支持。骨髓抑制約30%-50%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉，可聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）及質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）預(yù)防。嚴(yán)重腹瀉需警惕艱難梭菌感染。胃腸道反應(yīng)皮下注射阿扎胞苷可能引起局部紅腫或硬結(jié)，建議輪換注射部位，必要時(shí)冷敷或使用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解。注射部位反應(yīng)分化綜合征艾伏尼布和Olutasidenib可能誘發(fā)發(fā)熱、呼吸困難或低氧血癥，需密切監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生立即暫停用藥，并給予地塞米松10mgq12h及利尿劑干預(yù)。QT間期延長(zhǎng)IDH抑制劑可能影響心臟復(fù)極，用藥前需基線心電圖檢查，避免聯(lián)用其他QT延長(zhǎng)藥物（如氟喹諾酮類）。血鉀/鎂需維持在正常高限。肝毒性約15%-20%患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，需每2周監(jiān)測(cè)肝功能。ALT/AST>3倍上限時(shí)減量，>5倍時(shí)停藥并給予保肝治療（如谷胱甘肽）。電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)低鈣、低磷血癥，尤其與Venetoclax聯(lián)用時(shí)需每周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，必要時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽或鈣劑。01020304IDH抑制劑安全性考量疲勞及乏力約40%患者報(bào)告持續(xù)性疲勞，建議分次給藥（如每周1mg/kg皮下注射），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持及適度運(yùn)動(dòng)改善癥狀。治療期間需定期監(jiān)測(cè)血壓，若收縮壓>140mmHg啟動(dòng)降壓治療（首選ACEI/ARB類藥物），必要時(shí)調(diào)整羅特西普劑量。對(duì)于5q缺失伴血小板增多患者，建議評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，高危者聯(lián)合阿司匹林或低分子肝素預(yù)防性抗凝。高血壓風(fēng)險(xiǎn)血栓事件預(yù)防羅特西普不良反應(yīng)處理2026版關(guān)鍵更新要點(diǎn)6.01新增作為IDH1突變型MDS伴血小板減少/中性粒細(xì)胞減少的二線治療選擇（2B類證據(jù)），其I期研究顯示83.3%的總緩解率和36個(gè)月中位生存期，71.4%輸血依賴患者實(shí)現(xiàn)脫離輸血。艾伏尼布適應(yīng)癥擴(kuò)展02指南推薦IDH2突變患者可聯(lián)合去甲基化藥物（如阿扎胞苷）作為移植前橋接治療，臨床數(shù)據(jù)顯示可顯著降低骨髓原始細(xì)胞比例。恩西地平聯(lián)合方案優(yōu)化03針對(duì)同時(shí)存在IDH1/2和SF3B1突變的患者，提出序貫使用IDH抑制劑與促紅細(xì)胞成熟劑（如羅特西普）的聯(lián)合策略。雙突變分層管理04新增IDH抑制劑相關(guān)分化綜合征的預(yù)防措施，包括地塞米松預(yù)處理及電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)要求。安全性監(jiān)控強(qiáng)化IDH抑制劑升級(jí)（艾伏尼布、恩西地平）羅特西普一線推薦調(diào)整SF3B1突變患者優(yōu)先升級(jí)：將羅特西普從二線調(diào)整為血清EPO>500U/mL且伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞MDS的一類推薦，臨床研究顯示40%患者實(shí)現(xiàn)輸血獨(dú)立。劑量調(diào)整規(guī)范化：明確初始劑量1mg/kg皮下注射每21天，根據(jù)血紅蛋白反應(yīng)可遞增至1.75mg/kg，但需監(jiān)測(cè)高血壓和骨痛等不良反應(yīng)。耐藥后處理路徑：新增羅特西普治療失敗后轉(zhuǎn)用端粒酶抑制劑（Imetelstat）的序貫方案，強(qiáng)調(diào)治療反應(yīng)評(píng)估需持續(xù)至少4個(gè)周期。奧魯替尼新增適應(yīng)癥作為IDH1突變患者