西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系《急救護(hù)理學(xué)》教案首頁(yè)授課章節(jié)第十章第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)授課專業(yè)護(hù)理授課班級(jí)課程負(fù)責(zé)潘承恩授課地點(diǎn)授課教師金曉娜教師職稱助教授課時(shí)間年月日本次學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教具：多媒體掛圖投影學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記中暑的急救護(hù)理，淹溺的急救護(hù)理，觸電的急救護(hù)理。陳述中暑病因與發(fā)病機(jī)制，淹溺的病情評(píng)估，觸電的發(fā)病機(jī)制、方式。說出中暑的常見情況，淹溺的臨床表現(xiàn)及病情判斷，觸電的臨床表現(xiàn)。4闡述中暑的高發(fā)因素和人群，淹溺的救治原則，觸電的概述知識(shí)。 5運(yùn)用中暑的護(hù)理要點(diǎn)，淹溺病人救治與護(hù)理，觸電病人的緊急救護(hù)。教學(xué)重點(diǎn)：中暑、淹溺、觸電的臨床表現(xiàn)和急救措施。教學(xué)難點(diǎn)：中暑的誘發(fā)因素及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)主要內(nèi)容：時(shí)間（分）教學(xué)方法中暑概念、病因與發(fā)病機(jī)制中暑的病情評(píng)估中暑的急救護(hù)理淹溺的發(fā)病機(jī)制、病情評(píng)估淹溺的救治與護(hù)理觸電的概述知識(shí)觸電的病情評(píng)估觸電的救治與護(hù)理10分鐘10分鐘20分鐘10分鐘15分鐘10分鐘10分鐘15分鐘講解講解啟發(fā)式、觀摩講解啟發(fā)式講解講解啟發(fā)式、觀摩課后作業(yè)：簡(jiǎn)述中暑的臨床表現(xiàn)、救治預(yù)護(hù)理要點(diǎn)。簡(jiǎn)述淹溺的救治原則預(yù)護(hù)理要點(diǎn)。如何對(duì)觸電病人進(jìn)行緊急救護(hù)。課后小結(jié)本授課內(nèi)容整個(gè)實(shí)施過程比較順利，基本上達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。[教學(xué)內(nèi)容]第一節(jié)中暑中暑是指高溫、烈日暴曬等引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致體熱平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn)的一種癥候群。病情與個(gè)體健康狀況和適應(yīng)能力有關(guān)。一、病因與發(fā)病機(jī)制在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，正常人的體溫處于動(dòng)態(tài)平衡，維持在37℃左右。人體基礎(chǔ)代謝、各種活動(dòng)、體力勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，均靠糖及脂肪分解代謝供能發(fā)熱，熱量借助皮膚血管擴(kuò)張、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)方式散發(fā)。人在氣溫高、濕度大的環(huán)境中，尤其是體弱或重體力勞動(dòng)時(shí)，若散熱障礙、導(dǎo)致熱蓄積，則容易發(fā)生中暑。1.發(fā)病機(jī)制（1）中暑高熱:產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。（2）日射病:烈日曝曬或長(zhǎng)時(shí)間熱輻射引起腦組織水腫。（3）中暑痙攣:高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。（4）中暑衰竭:因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水嚴(yán)重，引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。二、病情評(píng)估（一）病史（二）臨床表現(xiàn)1.先兆中暑：在高溫環(huán)境下活動(dòng)一段時(shí)間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。2.輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38℃3.重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。（1）中暑高熱:多見于老年人。持續(xù)高溫?cái)?shù)天后大量出冷汗、高熱，肛溫41~43℃，繼而皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)數(shù)140次/min，血壓正?；蚪档?，煩躁不安，神志模糊、譫亡，逐漸昏迷或抽搐。嚴(yán)重者肺水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。（2）熱痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常。（3）熱衰竭:多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。（4）熱射病:因烈日或強(qiáng)烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿?。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。（四）病情判斷三、救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.改變環(huán)境：20-252.降溫：物理與藥物降溫。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.先兆中暑與輕度中暑：及時(shí)脫離高溫環(huán)境至陰涼處、通風(fēng)處?kù)o臥，觀察體溫、脈搏呼吸、血壓變化。服用防暑降溫劑：仁丹、十滴水或霍香正氣散等。并補(bǔ)充含鹽清涼飲料：淡鹽水、冷西瓜水、綠豆湯等，經(jīng)以上處理即可恢復(fù)。2.重癥中暑病人處理原則：降低體溫，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，積極防治休克及肺水腫。包括環(huán)境降溫、體表降溫、體內(nèi)降溫、藥物降溫。①中暑發(fā)生循環(huán)衰竭者，醫(yī)療、護(hù)理的重點(diǎn)是糾正失水、失鈉、血容量不足，以致脫水和循環(huán)衰竭。盡快建立靜脈通路，補(bǔ)充等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水，糾正休克。注意輸液速度不可過快，以防增加心臟負(fù)荷發(fā)生肺水腫，密切觀察病情變化。②中暑出現(xiàn)痙攣者，除補(bǔ)充足量的液體外，注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。糾正低鈉、低氯、控制痙攣，抽搐頻繁者應(yīng)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml或用適量的鎮(zhèn)靜劑如10%水合氯醛10～15ml灌腸，或苯巴比妥納0.1～0.2g肌肉注射。并注意安全保護(hù)、防止墜床，及時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢。

③對(duì)熱射病者應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，頭置冰供暖或冰帽，以冷水洗面及頸部，以降低體表溫度，有意識(shí)障礙呈昏迷者，要注意防止因嘔吐物誤吸而引起窒息，將病人的頭偏向一側(cè)，保持其呼吸道通暢。

④中暑高熱者主要是糾正體溫功能失調(diào)所致高熱，同時(shí)注意生命體征、神志變化及各臟器功能狀況、防治并發(fā)癥。降溫措施多主張物理降溫與藥物降溫聯(lián)合進(jìn)行，其方法有頭置冰袋或冰帽，大血管區(qū)置冰袋，以冰或風(fēng)扇控制室在22～25℃左右；也可采用將身體(頭部除外)置于4℃水中降溫法，同時(shí)要不斷摩擦四肢，防止血液循環(huán)停滯，促使熱量散發(fā)；危重者可采用酒精擦浴或冰水擦浴，靜脈輸入液體可于降溫至4℃（三）預(yù)防

1.改善高溫作業(yè)條件，加強(qiáng)隔熱、通風(fēng)、遮陽(yáng)等降溫措施，供給含鹽清涼飲料。

2.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)個(gè)人體質(zhì)。

3.宣傳防暑保健知識(shí)，教育工人遵守高溫作業(yè)的安全規(guī)則和保健制度，合理安排勞動(dòng)和休息。第二節(jié)淹溺又稱溺水，是人淹沒于水中，呼吸道被水、泥沙、雜物堵塞、引起換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧、窒息造成血流動(dòng)力學(xué)及血液生化改變的狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drowning)，如心臟未停搏則稱近乎溺死(neardrowning)。不及時(shí)搶救，4-6分鐘內(nèi)即可死亡。淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。一、概述（一）淹溺常見情況1.意外落水而又不會(huì)游泳。2.長(zhǎng)時(shí)間游泳氣力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草纏繞。3.頭碰硬物致腦外傷，潛水意外。4.大量飲酒或使用鎮(zhèn)靜劑。（二）病理生理1.干性淹溺：人入水后，因受強(qiáng)烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。所有溺死者中約10%～40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當(dāng)量的水)。2.濕性淹溺：人淹沒于水中，本能地引起反應(yīng)性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。3.又可根據(jù)發(fā)生水域不同，分為：（1）淡水淹溺江、河、湖、池中的水一般屬于低滲，統(tǒng)稱淡水。水進(jìn)人呼吸道后影響通氣和氣體交換；水損傷氣管、支氣管和肺泡壁的上皮細(xì)胞，并使肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻滯氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧；淡水進(jìn)人血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥；血中的紅細(xì)胞在低滲血漿中破碎，引起血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致高鉀血癥，導(dǎo)致心室顫動(dòng)而致心臟停搏；溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎功能衰竭（2）海水淹溺海水含3.5%氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽。海水對(duì)呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用。肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出，引起急性非心源性肺水腫。高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌無力、擴(kuò)張血管和降低血壓。二、病情評(píng)估（一）淹溺史（二）臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：快而不規(guī)則，劇烈咳嗽、胸痛，淡水淹溺者肺部有表現(xiàn)。2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者有神志變化，出現(xiàn)異常反射。3.循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室顫動(dòng)，并可有心力衰竭。4.消化系統(tǒng)：腹脹，海水淹溺口渴明顯。5.泌尿系統(tǒng)：尿液混濁成橘紅色，少尿或無尿，嚴(yán)重者腎衰。6.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚿H測(cè)定顯示低氧血癥和酸中毒。2.淡水淹溺者，其血鈉、鉀、氯化物可有輕度降低，有溶血時(shí)血鉀往往增高，尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。海水淹溺者，其血鈣和血鎂增高。復(fù)蘇后血中的鈣和鎂可重新進(jìn)入組織，電解質(zhì)紊亂可望恢復(fù)正常。3.胸部X線表現(xiàn)有肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。三、急救護(hù)理：脫粒環(huán)境，立即恢復(fù)有效通氣，心肺復(fù)蘇，對(duì)癥處理。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1.使淹溺者出水，改善呼吸功能2.保持呼吸道通暢3.倒水處理（二）院內(nèi)救護(hù)1.迅速安置于搶救室內(nèi)，保暖2.維持呼吸功能：及早進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用自動(dòng)人工呼吸機(jī)?？捎煤粑d奮劑3.維持循環(huán)功能：動(dòng)脈壓、尿量、CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液。4.對(duì)癥處理：主要并發(fā)癥有腦水腫、肺水腫、ARDS、溶血反應(yīng)、酸中毒、水和電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血。5.淡水淹溺：用3%生理鹽水500ml靜脈滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液500～1000ml靜脈滴注，或右旋糖酐40500ml靜脈滴注。6.對(duì)近乎溺死者必須轉(zhuǎn)送醫(yī)院觀察和治療，即使被認(rèn)為危險(xiǎn)已度過。因近乎溺死者可在淹溺發(fā)生后72h死于繼發(fā)的并發(fā)癥。（三）護(hù)理要點(diǎn)1.密切觀察病情變化（1）神志、呼吸（2）尿色、尿量、性質(zhì)，并記錄2.保持呼吸道通暢3.心理護(hù)理4.輸液護(hù)理第三節(jié)觸電一、概述電擊傷俗稱觸電，是一定強(qiáng)度的電流通過人體所造成的機(jī)體損傷及功能障礙，重者和呼吸心跳驟停。包括交流電和雷電擊傷。（一）發(fā)病機(jī)制：觸電主要發(fā)病機(jī)制是組織缺氧。損傷輕重與電壓高低、電流強(qiáng)弱、直流和交流電、頻率高低、通電時(shí)間、接觸部位、電流方向和所在環(huán)境的氣象條件等有關(guān)。40V電壓，有損傷危險(xiǎn)，10～20mA電流使肌肉收縮，交流電使肌肉持續(xù)抽搐，被電源“牽住”不能掙脫。50～60mA引起室顫、心臟停搏(低壓觸電死亡)。高壓電抑制延髓呼吸中樞致呼吸停止、電流轉(zhuǎn)換為熱和光致電燒傷。（二）觸電方式1.單相觸電2.二相觸電3.間接接觸觸電（三）影響觸電損傷程度的因素1.電流類型2.電流強(qiáng)度3.電壓高低4.電阻大小5.電流通過途徑6.電流接觸時(shí)間二、病情評(píng)估（一）觸電史及臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：輕型:精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識(shí)喪失。恢復(fù)期肌肉疼痛、四肢軟弱無力、頭痛及精神興奮等。體檢無陽(yáng)性體征，但應(yīng)連續(xù)心臟聽診至少5分鐘，以發(fā)現(xiàn)心律不齊，防止輕型轉(zhuǎn)重型。重型:神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快?；杳圆∪思∪獬掷m(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止?？捎袃?nèi)臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心室纖顫。2.局部表現(xiàn)：局部癥狀:皮膚電燒傷。低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.5~2cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)活性增高。尿:血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。三、急救護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：規(guī)程處理、脫離電源、分秒必爭(zhēng)、有效搶救。1.迅速脫離電源：關(guān)閉電掣、挑開電線(用絕緣木棒、竹竿)、切斷電線(用絕緣剪、干燥帶木柄的刀、斧或鋤頭)、拉開觸電者(用干燥的衣服、毛巾、繩子)。輕型觸電:就地觀察或平臥休息1-2小時(shí)。重型觸電:立即進(jìn)行心肺