不同精神疾病護(hù)理記錄的側(cè)重點(diǎn)課程導(dǎo)覽課程目錄01精神科護(hù)理分級及記錄重點(diǎn)概述理解護(hù)理分級體系的基礎(chǔ)框架02特級護(hù)理記錄重點(diǎn)危重患者的監(jiān)護(hù)與記錄要點(diǎn)03一級護(hù)理記錄重點(diǎn)重癥患者的觀察與干預(yù)記錄04二級護(hù)理記錄重點(diǎn)穩(wěn)定期患者的生活護(hù)理記錄05三級護(hù)理記錄重點(diǎn)康復(fù)期患者的出院準(zhǔn)備記錄06狂躁型精神病護(hù)理記錄重點(diǎn)特殊行為問題的防護(hù)記錄07常見癥狀護(hù)理記錄要點(diǎn)陽性、陰性及情緒癥狀的記錄08護(hù)理記錄規(guī)范與優(yōu)化提升記錄質(zhì)量的實(shí)用技巧09法律與倫理要求護(hù)理記錄的法律保障作用總結(jié)與實(shí)踐建議第一章精神科護(hù)理分級及記錄重點(diǎn)概述護(hù)理分級體系精神科護(hù)理根據(jù)病情嚴(yán)重程度科學(xué)劃分為特級、一級、二級、三級及狂躁型護(hù)理五個等級,確保護(hù)理資源合理配置。記錄核心要素護(hù)理記錄需全面反映病情動態(tài)變化、具體護(hù)理措施實(shí)施情況及治療效果評價,形成完整的護(hù)理鏈條。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)記錄必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時的原則,注重連續(xù)性和完整性,為臨床決策提供可靠依據(jù)。精神科護(hù)理分級體系架構(gòu)五級護(hù)理分級系統(tǒng)科學(xué)劃分患者護(hù)理需求,確保醫(yī)療資源的精準(zhǔn)投放與患者安全。1特級護(hù)理2一級護(hù)理3二級護(hù)理4三級護(hù)理5狂躁型護(hù)理特級護(hù)理危重病人,伴嚴(yán)重軀體疾病或極度自傷自殺風(fēng)險,需專人24小時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)一級護(hù)理重癥患者,精神癥狀嚴(yán)重,需嚴(yán)格臥床休息,密切觀察病情變化二級護(hù)理病情相對穩(wěn)定,生活自理能力有限,需協(xié)助日常生活護(hù)理三級護(hù)理康復(fù)期患者,準(zhǔn)備出院,重點(diǎn)在于社會功能恢復(fù)訓(xùn)練狂躁型護(hù)理興奮躁動,行為失控,存在傷害自己或他人風(fēng)險,需特殊防護(hù)第二章特級護(hù)理記錄重點(diǎn)護(hù)理對象特征特級護(hù)理適用于伴有嚴(yán)重軀體疾病、存在極度自傷自殺風(fēng)險、或處于危重狀態(tài)的精神疾病患者,需要最高級別的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。核心記錄要素生命體征每15-30分鐘監(jiān)測一次,詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的動態(tài)變化危重護(hù)理措施及急救設(shè)備準(zhǔn)備情況的完整記錄,包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈通道維護(hù)等約束護(hù)理的具體實(shí)施時間、方式、持續(xù)時長及醫(yī)師評估報告,確保符合醫(yī)療規(guī)范患者意識狀態(tài)、精神癥狀、行為表現(xiàn)的連續(xù)觀察與詳細(xì)描述案例參考:腦立體定向手術(shù)后患者需記錄術(shù)后意識恢復(fù)情況、傷口滲血情況、引流管通暢度、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化及并發(fā)癥預(yù)防措施等。第三章一級護(hù)理記錄重點(diǎn)1護(hù)理對象界定重癥精神病患者,癥狀嚴(yán)重,需嚴(yán)格臥床休息,存在明顯的自傷、自殺、沖動攻擊傾向或軀體并發(fā)癥風(fēng)險。2精神癥狀觀察嚴(yán)密監(jiān)測自殺、自傷、沖動傷人等危險行為征兆,記錄幻覺、妄想等精神癥狀的具體表現(xiàn)、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。3交接班管理重點(diǎn)交接患者活動受限情況、陪護(hù)人員安排、特殊醫(yī)囑執(zhí)行情況及夜間睡眠狀況,確保護(hù)理連續(xù)性。4并發(fā)癥預(yù)防詳細(xì)記錄皮膚護(hù)理措施、體位變換時間、壓瘡風(fēng)險評估及預(yù)防措施,長期臥床患者需特別關(guān)注深靜脈血栓預(yù)防。5病情報告機(jī)制發(fā)現(xiàn)病情變化或異常情況時,及時報告醫(yī)師并詳細(xì)記錄報告時間、醫(yī)師處理意見及執(zhí)行結(jié)果。ECT治療患者記錄要點(diǎn):術(shù)前準(zhǔn)備(禁食禁飲時間、術(shù)前用藥)、術(shù)中監(jiān)護(hù)(生命體征、氧飽和度)、術(shù)后恢復(fù)(意識清醒時間、不良反應(yīng)觀察)及康復(fù)護(hù)理全過程記錄。第四章二級護(hù)理記錄重點(diǎn)護(hù)理對象特點(diǎn)病情趨于穩(wěn)定,精神癥狀明顯減輕,但生活自理能力仍有困難,需要護(hù)理人員協(xié)助完成日常生活活動。記錄核心內(nèi)容生活協(xié)助項(xiàng)目:飲食攝入量、營養(yǎng)狀況、口腔護(hù)理、個人衛(wèi)生協(xié)助、大小便情況及失禁護(hù)理康復(fù)活動:參與工娛治療、體育鍛煉、團(tuán)體活動的時間、內(nèi)容、表現(xiàn)及效果評價心理護(hù)理:患者情緒狀態(tài)、心理需求、護(hù)患溝通內(nèi)容及心理疏導(dǎo)措施健康教育:疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方法的教育內(nèi)容及患者理解程度治療反應(yīng):藥物療效觀察、不良反應(yīng)監(jiān)測及應(yīng)對措施老年精神病患者護(hù)理記錄示范:"患者今晨在護(hù)士協(xié)助下完成洗漱,早餐進(jìn)食約80%,主動參加上午工娛活動,情緒平穩(wěn),與病友交流良好。午餐后自行如廁,大便正常。下午14:00-15:00參加康復(fù)訓(xùn)練,配合度佳。"第五章三級護(hù)理記錄重點(diǎn)心理狀態(tài)評估詳細(xì)記錄患者出院前的心理狀態(tài)、情緒穩(wěn)定性、應(yīng)對壓力能力及社會適應(yīng)功能恢復(fù)情況。功能訓(xùn)練記錄記錄勞動技能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、社交技能培養(yǎng)等康復(fù)活動的參與度及進(jìn)步情況。健康教育內(nèi)容記錄疾病復(fù)發(fā)預(yù)防知識、規(guī)律服藥重要性、早期癥狀識別、應(yīng)對技巧等教育內(nèi)容及患者掌握程度。出院指導(dǎo)實(shí)施詳細(xì)記錄出院指導(dǎo)內(nèi)容、家屬配合意愿、社區(qū)資源對接情況及隨訪計劃安排?？祻?fù)期護(hù)理記錄模板:"患者精神狀態(tài)良好,情緒穩(wěn)定,睡眠正常,生活完全自理。今日參加園藝治療活動2小時,表現(xiàn)積極主動。已完成出院健康教育,患者及家屬能復(fù)述服藥方法及注意事項(xiàng),預(yù)約下周三門診隨訪。"第六章狂躁型精神病護(hù)理記錄重點(diǎn)行為監(jiān)控24小時密切觀察患者行為表現(xiàn),詳細(xì)記錄興奮躁動程度、沖動攻擊傾向、毀物行為及言語內(nèi)容,評估危險等級。防護(hù)措施完整記錄保護(hù)性約束的實(shí)施原因、約束方式(肢體約束/隔離保護(hù))、開始時間、持續(xù)時長、每15分鐘巡視情況及醫(yī)師評估。營養(yǎng)管理記錄進(jìn)食量、水分?jǐn)z入、能量消耗情況,狂躁患者常因過度活動導(dǎo)致體重下降,需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。陪護(hù)安全記錄護(hù)理人員陪護(hù)時間、安全防范措施(移除危險物品、環(huán)境安全檢查)、突發(fā)事件處理及傷害預(yù)防措施?？裨臧l(fā)作患者護(hù)理記錄實(shí)例:"8:00患者情緒高漲,言語增多,語速快,內(nèi)容夸大。8:30突然沖向護(hù)士站,經(jīng)勸說無效,9:00遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束,約束四肢,患者持續(xù)掙扎喊叫。9:15、9:30、9:45巡視并記錄生命體征正常,肢體血運(yùn)良好。10:00主管醫(yī)師查看并簽字,繼續(xù)約束觀察。"第七章精神病常見癥狀及護(hù)理記錄要點(diǎn)陽性癥狀妄想、幻覺、思維紊亂、怪異行為等,需重點(diǎn)觀察并詳細(xì)記錄幻覺內(nèi)容、妄想主題、行為異常表現(xiàn)及對癥狀的自知力。陰性癥狀情感淡漠、言語貧乏、意志減退、社交退縮等,關(guān)注患者情緒反應(yīng)、主動交流意愿、日常活動參與度及興趣缺乏程度。情緒癥狀抑郁、躁狂、焦慮、激越等,記錄情緒波動頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、應(yīng)對策略及藥物干預(yù)效果。認(rèn)知癥狀定向力障礙、記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能受損等,詳細(xì)記錄意識清晰度、時間地點(diǎn)人物定向、近期記憶和遠(yuǎn)期記憶情況。陽性癥狀記錄示例"患者述聽到有人命令其跳樓(幻聽內(nèi)容),表情緊張,不時自言自語'我不跳,我不跳',雙手捂耳。護(hù)士立即陪伴并轉(zhuǎn)移注意力,給予安全保護(hù)。"陰性癥狀記錄示例"患者整日臥床,面部表情呆板,對護(hù)士提問僅簡短回答'嗯''不知道',拒絕參加工娛活動,需反復(fù)鼓勵才勉強(qiáng)起床洗漱。"第八章護(hù)理記錄的規(guī)范與優(yōu)化1客觀真實(shí)原則護(hù)理記錄必須基于實(shí)際觀察,避免主觀臆斷。用"患者述...""觀察到..."等客觀描述,而非"患者好轉(zhuǎn)""病情穩(wěn)定"等模糊評價。2準(zhǔn)確及時原則護(hù)理操作完成后立即記錄,確保時間、數(shù)據(jù)、癥狀描述準(zhǔn)確無誤。生命體征數(shù)值、用藥劑量、時間點(diǎn)必須精確記錄。3連續(xù)完整原則按具體時間段連續(xù)記錄,突出護(hù)理措施和病情變化的因果關(guān)系。避免大段時間空白,重要時段(夜班、特殊治療后)加強(qiáng)記錄頻次。4具體操作原則詳細(xì)記錄護(hù)士具體操作內(nèi)容,如"協(xié)助患者翻身至左側(cè)臥位,檢查骶尾部皮膚完好"而非籠統(tǒng)的"基礎(chǔ)護(hù)理"。5規(guī)范簡潔原則交班記錄簡明扼要,突出關(guān)鍵詞。體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征用標(biāo)準(zhǔn)符號和數(shù)值記錄。護(hù)理記錄書寫技術(shù)規(guī)范時間記錄標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用24小時制,完整注明年月日時分,如"2024年3月15日14:30"。重要事件需精確到分鐘。數(shù)字書寫規(guī)范阿拉伯?dāng)?shù)字規(guī)范書寫,藥物劑量、體溫、血壓等數(shù)值不得涂改。錯誤處用雙橫線劃除,在其上方寫正確內(nèi)容并簽名?；颊咦允鲇涗洷M量使用患者原話,加引號標(biāo)注,如:患者述"有人要害我"。避免護(hù)士語言轉(zhuǎn)述,保留原始信息。特殊事件記錄自殺、墜床、拒絕治療、外出、沖動傷人等特殊事件需詳細(xì)記錄發(fā)生時間、經(jīng)過、處理措施、報告人及簽字。健康教育記錄記錄教育內(nèi)容、教育方式、患者/家屬反饋、理解程度評估,如"已告知患者規(guī)律服藥重要性,患者能復(fù)述服藥時間和劑量"。醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間、藥物名稱劑量途徑、患者反應(yīng)。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑分別記錄,注明執(zhí)行護(hù)士簽名。第九章護(hù)理記錄中的法律與倫理要求法律舉證價值護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛中的重要法律證據(jù),真實(shí)完整的記錄可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者雙方的合法權(quán)益,在司法鑒定中具有決定性作用。真實(shí)性要求記錄必須真實(shí)反映護(hù)理全過程,嚴(yán)禁事后補(bǔ)記、篡改、偽造。任何虛假或遺漏都可能導(dǎo)致法律責(zé)任,甚至被認(rèn)定為過失。約束護(hù)理合規(guī)性保護(hù)性約束必須有明確醫(yī)囑,記錄醫(yī)師評估意見、科主任審核簽字、約束理由、實(shí)施過程、解除時間,確保符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定。隱私保護(hù)責(zé)任護(hù)理記錄涉及患者隱私,嚴(yán)格限制查閱權(quán)限,電子病歷系統(tǒng)設(shè)置訪問控制,紙質(zhì)病歷妥善保管,防止信息泄露。知情同意記錄特殊治療(如ECT、約束)需記錄患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意過程,包括告知內(nèi)容、理解程度、簽字確認(rèn)時間。法律糾紛警示案例:某患者在精神科病房墜樓,事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄存在時間空白,未記錄巡視情況。法院判定醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任,賠償患者家屬醫(yī)療費(fèi)及精神損失費(fèi)共計80萬元。此案凸顯護(hù)理記錄在法律訴訟中的關(guān)鍵作用。第十章總結(jié)與實(shí)踐建議因病施護(hù),精準(zhǔn)記錄針對不同護(hù)理等級和疾病特點(diǎn),有針對性地側(cè)重記錄內(nèi)容。特級護(hù)理強(qiáng)調(diào)生命體征監(jiān)測,一級護(hù)理突出安全觀察,二級護(hù)理關(guān)注生活協(xié)助,三級護(hù)理重視功能康復(fù)。動態(tài)觀察,措施并重護(hù)理記錄不僅是癥狀描述,更要體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)措施及效果評價。形成"觀察-判斷-措施-評價"的完整閉環(huán),確保病情變化及時反映。規(guī)范書寫,質(zhì)量保障嚴(yán)格遵循記錄規(guī)范,客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時、連續(xù)完整。規(guī)范書寫既是提升護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ),也是法律保障的必要條件。持續(xù)培訓(xùn),能力提升加強(qiáng)護(hù)士崗前培訓(xùn)及在職教育,定期開展護(hù)理記錄質(zhì)量檢查與案例分析,提升全員記錄意識和專業(yè)技能,形成質(zhì)量改進(jìn)文化。推廣電子護(hù)理記錄系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)信息共享與連續(xù)性。利用數(shù)字化工具提高記錄效率,減少書寫錯誤,促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,最終提升精神科護(hù)理整體質(zhì)量。附錄1精神科護(hù)理記錄示范模板(特級護(hù)理)患者姓名:張XX性別:男年齡:45歲診斷:精神分裂癥、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理級別:特級護(hù)理記錄時間:2024年3月15日08:00患者神志清楚,精神萎靡,T:38.2℃P:110次/分R:24次/分BP:90/60mmHgSpO2:95%。遵醫(yī)囑持續(xù)吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速。靜脈留置針通暢,輸注生理鹽水500ml+胰島素12U。患者訴口渴,予少量飲水。血糖監(jiān)測:18.5mmol/L。已報告主管醫(yī)師。08:30T:38.0℃P:108次/分R:22次/分BP:95/65mmHg。尿量200ml,色黃。皮膚彈性差,予溫水擦浴物理降溫。繼續(xù)密切觀察生命體征及意識狀態(tài)。09:00T:37.8℃P:105次/分R:20次/分BP:100/70mmHg?；颊咴V頭暈乏力,予平臥位休息。血糖復(fù)查:16.2mmol/L,較前下降。繼續(xù)輸液治療,加強(qiáng)巡視。09:30患者突然煩躁不安,反復(fù)述"有人要害我",四肢掙扎,試圖拔除輸液管。立即呼叫醫(yī)師,予約束保護(hù)四肢,持續(xù)安撫。T:37.5℃P:115次/分R:26次/分BP:110/75mmHg。主管醫(yī)師查看后遵醫(yī)囑肌注氟哌啶醇5mg。10:00患者情緒漸平穩(wěn),約束肢體血運(yùn)良好,皮膚顏色正常。T:37.2℃P:98次/分R:20次/分BP:105/70mmHgSpO2:98%。血糖:14.8mmol/L。尿量100ml。主管醫(yī)師及科主任查房,簽署約束知情同意書,繼續(xù)特級護(hù)理。記錄護(hù)士:李XX復(fù)核護(hù)士:王XX附錄2精神科護(hù)理記錄示范模板(一級護(hù)理)患者姓名:劉XX性別:女年齡:32歲診斷:抑郁癥(重度伴精神病性癥狀)護(hù)理級別:一級護(hù)理記錄時間:2024年3月15日07:00夜班交班:患者夜間睡眠差,23:00-02:00未入睡,在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè),02:30入睡。晨起情緒低落,表情痛苦,述"活著沒意思",拒絕起床洗漱。T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:110/70mmHg。專人陪護(hù)中,已移除病室內(nèi)危險物品。08:00在護(hù)士反復(fù)勸說下起床洗漱,動作緩慢,全程需協(xié)助。早餐進(jìn)食約30%,余倒掉。護(hù)士詢問不愿進(jìn)食原因,患者沉默不語,偶爾流淚。予心理支持,鼓勵表達(dá)情緒。10:00遵醫(yī)囑口服文拉法辛75mg、喹硫平100mg,患者配合服藥,查口腔確認(rèn)已咽下。患者自行躺回床上,蜷縮身體,面向墻壁。護(hù)士陪伴在側(cè),予安撫性語言。12:00午餐送至床邊,患者拒絕進(jìn)食,述"吃了也是浪費(fèi)"。經(jīng)耐心勸導(dǎo),勉強(qiáng)進(jìn)食幾口米飯。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者藏匿塑料勺柄,立即取出并詢問意圖,患者述"想傷害自己"。護(hù)士予傾聽并告知自傷行為后果,強(qiáng)化安全意識。報告主管醫(yī)師,加強(qiáng)觀察,專人24小時陪護(hù)。14:00主管醫(yī)師查房,患者訴"腦子一片空白,什么都不想做"。醫(yī)師調(diào)整治療方案,增加心理治療頻次?；颊咔榫w無明顯波動,繼續(xù)臥床休息。T:36.8℃P:76次/分R:18次/分BP:115/75mmHg。16:00患者自行如廁,護(hù)士陪同,觀察大便正常。返回病室后繼續(xù)臥床,閉目休息。叮囑患者有任何不適或想法隨時告知護(hù)士。記錄護(hù)士:陳XX復(fù)核護(hù)士:周XX附錄3精神科護(hù)理記錄示范模板(二級護(hù)理)患者姓名:王XX性別:男年齡:68歲診斷:阿爾茨海默病、高血壓護(hù)理級別:二級護(hù)理記錄時間:2024年3月15日07:30患者夜間睡眠尚可,晨起精神狀態(tài)良好。在護(hù)士協(xié)助下完成洗漱,刷牙時需反復(fù)提醒動作步驟。早餐進(jìn)食約70%,主動飲水200ml。T:36.4℃P:78次/分R:18次/分BP:145/85mmHg。遵醫(yī)囑口服降壓藥苯磺酸氨氯地平5mg,患者配合服藥。09:00患者參加病區(qū)工娛活動,在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行拼圖游戲,注意力集中約15分鐘后開始分心。與病友交流時偶有詞不達(dá)意,經(jīng)護(hù)士提示能繼續(xù)表達(dá)。情緒平穩(wěn),面帶微笑。10:30協(xié)助患者進(jìn)行上肢功能鍛煉,完成抓握、屈伸動作各10次,配合度良好?；颊咴儐?我的女兒什么時候來",護(hù)士告知家屬探視時間,患者表示理解但5分鐘后再次詢問。予重復(fù)解釋并轉(zhuǎn)移注意力。12:00午餐進(jìn)食約80%,蛋白質(zhì)、蔬菜攝入均衡。餐后自行如廁,大便正常。護(hù)士協(xié)助口腔護(hù)理,檢查口腔黏膜無破損。午休前協(xié)助患者更換清潔衣物,檢查皮膚完整,骶尾部無紅腫。14:00午休后患者精神狀態(tài)佳,血壓復(fù)測:140/82mmHg。參加下午團(tuán)體活動,聽音樂時情緒愉悅,隨音樂節(jié)拍拍手。護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練,患者能正確回答日期、地點(diǎn),但對近期事件記憶模糊。予鼓勵性語言,增強(qiáng)患者信心。16:30患者在病區(qū)活動室看電視,偶爾與病友交談。護(hù)士進(jìn)行健康教育,告知規(guī)律服藥重要性,患者點(diǎn)頭表示理解。協(xié)助患者飲水300ml,提醒定時排尿,預(yù)防尿路感染。記錄護(hù)士:趙XX復(fù)核護(hù)士:孫XX附錄4精神科護(hù)理記錄示范模板(三級護(hù)理)患者姓名:李XX性別:女年齡:28歲診斷:雙相情感障礙(緩解期)護(hù)理級別:三級護(hù)理記錄時間:2024年3月15日08:00患者晨起精神狀態(tài)良好,情緒穩(wěn)定,主動問候護(hù)士"早上好"。獨(dú)立完成洗漱、整理床鋪,動作利落。早餐進(jìn)食正常,與病友愉快交談。T:36.6℃P:72次/分R:18次/分BP:120/75mmHg。遵醫(yī)囑口服碳酸鋰0.5g、丙戊酸鈉0.5g,患者準(zhǔn)時服藥,依從性好。09:30患者參加病區(qū)勞動技能訓(xùn)練,協(xié)助打掃公共區(qū)域衛(wèi)生,工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。期間與護(hù)士交流近期睡眠情況,述"最近睡眠很好,每天能睡7-8小時,白天精力充沛"。護(hù)士予肯定并鼓勵繼續(xù)保持良好作息。11:00主管醫(yī)師查房,評估患者病情穩(wěn)定,精神癥狀消失,社會功能恢復(fù)良好,同意下周出院。護(hù)士進(jìn)行出院前健康教育,內(nèi)容包括:①堅持規(guī)律服藥,不可自行減藥停藥;②保持規(guī)律作息,避免熬夜;③學(xué)會識別情緒波動早期信號;④按時門診復(fù)查?；颊哒J(rèn)真聆聽,能復(fù)述主要內(nèi)容,提問"如果出現(xiàn)失眠怎么辦",護(hù)士詳細(xì)解答并記錄。14:00患者參加團(tuán)體心理治療,主動分享康復(fù)經(jīng)歷,鼓勵其他病友堅持治療。表現(xiàn)出良好的同理心和溝通能力。治療師評價患者社交功能恢復(fù)良好。16:00患者家屬來院,護(hù)士進(jìn)行家屬健康教育,告知出院后注意事項(xiàng)、服藥方法、復(fù)發(fā)征兆識別等。家屬表示理解并承諾配合監(jiān)督患者服藥。預(yù)約3月22日上午門診隨訪,患者及家屬均已知曉。記錄護(hù)士:吳XX附錄5狂躁型精神病護(hù)理記錄示范模板患者姓名:陳XX性別:男年齡:35歲診斷:雙相情感障礙躁狂發(fā)作護(hù)理級別:狂躁型護(hù)理記錄時間:2024年3月15日06:00夜班交班:患者夜間睡眠時間約3小時,凌晨2:00-5:00在病室內(nèi)來回走動,言語增多,內(nèi)容夸大,稱"我要拯救世界"。5:30入睡。晨起6:00即醒,精力充沛,情緒高漲。T:36.8℃P:95次/分R:20次/分BP:130/85mmHg。專人24小時陪護(hù),已移除病室危險物品。07:00患者拒絕洗漱,稱"我很干凈,不需要洗"。早餐僅進(jìn)食少量,進(jìn)食過程中不斷講話,內(nèi)容涉及投資計劃、創(chuàng)業(yè)想法等,思維奔逸。護(hù)士多次勸導(dǎo)患者安靜進(jìn)食,效果不佳。觀察患者體重較入院時下降約3kg,予加強(qiáng)營養(yǎng)支持。08:30患者在病區(qū)大聲唱歌,干擾其他患者休息。護(hù)士引導(dǎo)患者至活動室,試圖轉(zhuǎn)移注意力,但患者注意力高度分散,無法集中。遵醫(yī)囑口服碳酸鋰0.75g、奧氮平10mg、丙戊酸鈉0.75g,患者拒絕服藥,稱"我沒病,不需要吃藥"。護(hù)士耐心解釋服藥重要性,患者最終配合,查口腔確認(rèn)已咽下。10:00患者突然沖向護(hù)士站,試圖翻閱病歷,聲稱"要看看你們對我做了什么"。護(hù)士立即制止并勸導(dǎo),患者情緒激動,推搡護(hù)士。呼叫保安協(xié)助,將患者帶回病室?；颊叱掷m(xù)躁動,大聲喊叫,威脅"要告你們"。報告主管醫(yī)師,遵醫(yī)囑肌注氟哌啶醇5mg+異丙嗪25mg。10:30因患者持續(xù)躁動,存在傷害自己和他人風(fēng)險,遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束。向患者及家屬(電話聯(lián)系)說明約束原因,患者拒絕配合,家屬表示理解并同意。10:35實(shí)施約束四肢,患者劇烈掙扎、辱罵,約束過程中4名護(hù)士協(xié)同操作,確保安全。主管醫(yī)師及科主任查看患者,簽署約束知情同意書及評估報告。10:50巡視約束患者,四肢血運(yùn)良好,皮膚顏色正常,約束帶松緊適宜(可容納兩指)。患者仍情緒激動,大聲喊叫"放開我"。予安撫性語言,告知約束是為保護(hù)安全。T:37.2℃P:110次/分R:24次/分BP:140/90mmHg。11:05、11:20、11:35每15分鐘巡視并記錄:約束肢體血運(yùn)良好,皮膚無破損,患者情緒漸趨平穩(wěn),喊叫減少。協(xié)助患者翻身,檢查皮膚受壓部位無紅腫。12:00患者情緒明顯平穩(wěn),不再喊叫,但仍拒絕進(jìn)食。護(hù)士予流質(zhì)飲食喂食,患者勉強(qiáng)進(jìn)食約50ml牛奶。尿量約400ml,色黃。繼續(xù)約束觀察,加強(qiáng)巡視。14:00主管醫(yī)師查房,評估患者情緒較前平穩(wěn),遵醫(yī)囑解除約束觀察1小時。14:10解除約束,患者配合,未出現(xiàn)躁動。協(xié)助患者活動四肢,檢查皮膚完整,無約束痕跡?；颊咴V口渴,予溫開水300ml。情緒穩(wěn)定,言語量減少,但仍有夸大內(nèi)容。16:00患者在病室內(nèi)安靜休息,未再出現(xiàn)沖動行為。午餐進(jìn)食約60%,較前改善。護(hù)士陪伴患者進(jìn)行簡單活動,患者配合度尚可。T:36.9℃P:88次/分R:20次/分BP:125/80mmHg。繼續(xù)嚴(yán)密觀察,防范沖動行為。記錄護(hù)士:鄭XX復(fù)核護(hù)士:林XX約束實(shí)施護(hù)士:鄭XX、林XX、黃XX、羅XX附錄6常見精神癥狀護(hù)理記錄示范幻聽癥狀記錄"患者突然停止活動,側(cè)耳傾聽狀,表情緊張。護(hù)士詢問,患者述'聽到有聲音罵我是廢物',雙手捂耳,情緒焦慮。護(hù)士陪伴患者,予現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn),告知'這里只有我們兩個人,沒有其他人說話',并轉(zhuǎn)移注意力。10分鐘后患者情緒漸平穩(wěn)。"被害妄想記錄"患者拒絕進(jìn)食,稱'飯菜里有毒,你們要害我'。護(hù)士當(dāng)場試吃食物,證明安全,但患者仍不相信。予不爭辯,尊重患者感受,提供密封包裝食品,患者接受并進(jìn)食。護(hù)士未強(qiáng)化妄想內(nèi)容,予心理支持。"情感淡漠記錄"患者整日臥床,面無表情,對周圍環(huán)境漠不關(guān)心。護(hù)士多次鼓勵患者起床活動,患者回應(yīng)'不想動'。家屬探視時,患者無明顯情緒反應(yīng),與家屬交流寥寥數(shù)語。護(hù)士予行為激活技術(shù),陪伴患者進(jìn)行簡單活動。"自殺觀念記錄"患者述'活著太痛苦,不如死了算了',表情悲傷,流淚。護(hù)士立即進(jìn)行自殺風(fēng)險評估,患者承認(rèn)有自殺想法但否認(rèn)具體計劃。護(hù)士予24小時專人陪護(hù),移除病室危險物品,報告主管醫(yī)師。予傾聽、共情,強(qiáng)化求助資源。""我聽到有人命令我跳樓,但我不想死。"——幻聽患者自述,護(hù)士立即采取安全保護(hù)措施。"我的想法飛得太快,抓不住,腦子里一團(tuán)亂。"——思維奔逸患者描述,護(hù)士予安靜環(huán)境,減少刺激。"我什么都不想做,連起床洗臉都覺得累。"——意志減退患者表達(dá),護(hù)士予行為激活訓(xùn)練。附錄7護(hù)理記錄常用術(shù)語與規(guī)范表達(dá)意識狀態(tài)清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄"患者神志清楚,對答切題"定向力時間定向、地點(diǎn)定向、人物定向"患者能準(zhǔn)確說出當(dāng)前年月日,知道身處醫(yī)院,能認(rèn)出家屬"情感狀態(tài)情緒高漲、低落、焦慮、恐懼、淡漠"患者情緒低落,表情痛苦,偶有流淚"思維形式思維奔逸、遲緩、貧乏、散漫、中斷"患者言語增多,語速快,話題頻繁轉(zhuǎn)換,思維奔逸"思維內(nèi)容妄想(被害、關(guān)系、夸大、疑病、嫉妒)"患者堅信配偶不忠,反復(fù)糾纏質(zhì)問,嫉妒妄想明顯"知覺障礙幻聽、幻視、幻嗅、幻觸、錯覺"患者述看到墻上有恐怖面孔,表情驚恐,幻視存在"意志行為意志增強(qiáng)、減退、缺乏、違拗、刻板"患者終日臥床,拒絕參加任何活動,意志活動減退"自知力完全、部分、缺乏"患者否認(rèn)自己有病,拒絕治療,自知力缺乏"護(hù)理操作規(guī)范表達(dá)體位護(hù)理:"協(xié)助患者取半臥位,床頭抬高30°,雙下肢屈曲,腘窩下墊軟枕"皮膚護(hù)理:"檢查骶尾部、雙側(cè)肩胛骨、足跟等骨突部位皮膚完整,無紅腫破損"飲食護(hù)理:"早餐進(jìn)食稀飯1碗、雞蛋1個、牛奶200ml,進(jìn)食量約占總量80%"排泄護(hù)理:"協(xié)助患者床上使用便器,大便成形,色黃,量中等,無黏液膿血"用藥護(hù)理:"遵醫(yī)囑口服奧氮平10mg、碳酸鋰0.5g,患者配合服藥,查口腔已咽下"約束護(hù)理:"因患者持續(xù)躁動傷人,10:00遵醫(yī)囑實(shí)施四肢約束,約束帶松緊適宜,可容納兩指"附錄8護(hù)理記錄相關(guān)法律法規(guī)摘要1《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(2013)第三十條規(guī)定:精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明精神障礙患者有傷害自身或危害他人安全的行為,或有危險的,應(yīng)當(dāng)實(shí)施住院治療。第四十一條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施,應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范,并在實(shí)施后告知患者監(jiān)護(hù)人。2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002)第九條:嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。3《護(hù)士條例》(2008)第十九條:護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察患者的身心狀態(tài),對患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。第二十一條:護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情危急,應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師;在緊急情況下為搶救垂危患者生命,應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。4《病歷書寫基本規(guī)范》(2010)第六條:病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第七條:病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第十五條:護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。法律責(zé)任提示:根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條,患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);(三)限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到合理診療義務(wù)的重要證據(jù)。視覺呈現(xiàn)精神科護(hù)理等級標(biāo)志色彩系統(tǒng)科學(xué)的視覺識別系統(tǒng)幫助醫(yī)護(hù)人員快速識別患者護(hù)理等級,確保護(hù)理資源精準(zhǔn)配置與安全管理。深藍(lán)三角特級護(hù)理危重病人,需專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù),24小時持續(xù)觀察生命體征紅色三角一級護(hù)理重癥病人,精神癥狀嚴(yán)重,存在自傷自殺或傷人風(fēng)險黃色三角二級護(hù)理病情穩(wěn)定,生活自理困難,需協(xié)助日常生活護(hù)理無標(biāo)志三級護(hù)理康復(fù)期患者,生活自理,準(zhǔn)備出院,重點(diǎn)功能訓(xùn)練綠色三角狂躁型護(hù)理興奮躁動,行為失控,需特殊防護(hù)與約束措施床頭卡標(biāo)識系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理等級可視化管理,提升護(hù)理效率,降低醫(yī)療風(fēng)險,是現(xiàn)代精神科護(hù)理質(zhì)量管理的重要工具。護(hù)理記錄書寫流程圖規(guī)范化的護(hù)理記錄流程確保信息完整、準(zhǔn)確傳遞,形成閉環(huán)管理,提升護(hù)理質(zhì)量。病情評估觀察患者精神癥狀、生命體征、行為表現(xiàn),綜合評估護(hù)理需求護(hù)理措施根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù),包括基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理記錄書寫及時、準(zhǔn)確、完整記錄護(hù)理過程,包括觀察內(nèi)容、措施執(zhí)行、患者反應(yīng)交班傳遞重點(diǎn)交接病情變化、特殊醫(yī)囑、注意事項(xiàng),確保護(hù)理連續(xù)性復(fù)查調(diào)整評價護(hù)理效果,根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理計劃,形成動態(tài)管理質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn):每個環(huán)節(jié)都需要質(zhì)量監(jiān)控。病情評估要全面客觀,護(hù)理措施要有據(jù)可依,記錄書寫要規(guī)范及時,交班傳遞要重點(diǎn)突出,復(fù)查調(diào)整要科學(xué)合理。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全。護(hù)理記錄中的關(guān)鍵觀察點(diǎn)精神科護(hù)理記錄涵蓋多維度觀察內(nèi)容,形成完整的患者健康狀況評估體系。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓的動態(tài)監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)異常變化,預(yù)防并發(fā)癥。特別關(guān)注藥物副作用對生命體征的影響。意識狀態(tài)清醒程度、定向力(時間、地點(diǎn)、人物)、注意力、記憶力的評估,識別意識障礙早期征兆。精神癥狀幻覺、妄想、情緒異常、思維障礙等精神癥狀的種類、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間及對功能的影響。行為表現(xiàn)日常活動能力、社交互動、沖動控制、自傷自殺傾向、攻擊行為等,評估安全風(fēng)險。飲食睡眠食欲、進(jìn)食量、營養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量、睡眠時長,關(guān)注體重變化,預(yù)防營養(yǎng)不良。用藥反應(yīng)藥物療效、副作用(錐體外系反應(yīng)、體重增加、代謝異常)、服藥依從性的觀察與記錄。護(hù)理記錄中的特殊事件處理流程特殊事件的規(guī)范處理與詳細(xì)記錄是保障患者安全、明確醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。事件發(fā)生自殺自傷、意外跌倒、走失外出、沖動傷人、拒絕治療等特殊事件發(fā)生時,護(hù)士應(yīng)保持冷靜,優(yōu)先保障患者及他人安全。立即記錄第一時間記錄事件發(fā)生的準(zhǔn)確時間(精確到分鐘)、地點(diǎn)、目擊人員、患者當(dāng)時狀態(tài)、周圍環(huán)境等客觀事實(shí)。報告醫(yī)師立即報告當(dāng)班醫(yī)師及護(hù)士長,說明事件經(jīng)過,協(xié)助醫(yī)師評估患者傷情或病情變化,執(zhí)行醫(yī)囑。采取措施根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理規(guī)范實(shí)施應(yīng)急處理,如止血、包扎、約束保護(hù)、心理安撫等,并詳細(xì)記錄措施內(nèi)容及效果。事件總結(jié)24小時內(nèi)完成特殊事件報告,分析事件原因(患者因素、環(huán)境因素、管理因素),提出改進(jìn)措施,防止類似事件再次發(fā)生。記錄要點(diǎn):特殊事件記錄必須客觀詳實(shí),避免主觀推測。明確記錄"患者于10:15在病室內(nèi)用床單制作繩索企圖上吊,被巡視護(hù)士發(fā)現(xiàn)并制止",而非"患者自殺"。記錄中應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理人員的及時發(fā)現(xiàn)、正確處理和有效防范,為可能的法律訴訟提供證據(jù)支持。護(hù)理記錄優(yōu)化前后對比規(guī)范化的護(hù)理記錄書寫能顯著提升信息質(zhì)量,為臨床決策提供可靠依據(jù)。?優(yōu)化前記錄"患者今日病情穩(wěn)定,給予基礎(chǔ)護(hù)理,無特殊。"存在問題內(nèi)容空泛,缺乏具體信息"病情穩(wěn)定"未提供客觀依據(jù)"基礎(chǔ)護(hù)理"未說明具體內(nèi)容無法體現(xiàn)護(hù)理過程和效果不利于病情追蹤和質(zhì)量評價?優(yōu)化后記錄"患者今晨精神狀態(tài)