掌跖膿皰病免疫抑制劑治療個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1子，從事家政服務(wù)工作，現(xiàn)住址為某市某區(qū)。身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史?；颊呒彝リP(guān)系和睦，家屬對其治療意愿強烈，經(jīng)濟狀況可承擔(dān)治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“雙手掌、足底反復(fù)出現(xiàn)紅斑、膿皰伴瘙癢、疼痛3個月，加重1周”于202X年X月X日入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌側(cè)散在淡紅色斑片，上覆針尖大小透明水皰，數(shù)日后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，伴輕微瘙癢，無疼痛，在外院就診，行皮膚組織病理檢查后診斷為“掌跖膿皰病”，予外用“地奈德乳膏”涂抹，皮損可暫時緩解，但停藥后反復(fù)。1周前患者因勞累后上述癥狀加重，雙手掌、足底紅斑擴大，膿皰數(shù)量增多，部分膿皰破潰形成淺表糜爛面，伴明顯瘙癢、刺痛，影響行走及家務(wù)勞動，夜間因不適睡眠質(zhì)量下降，每日睡眠時間不足6小時，為求進一步治療來我院就診，門診以“掌跖膿皰病”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史。否認家族性皮膚病史，無傳染病接觸史。個人衛(wèi)生習(xí)慣良好，日常洗衣、做飯時需頻繁接觸水及洗滌劑。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，無特殊經(jīng)期相關(guān)皮膚不適。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），各項指標(biāo)均在正常范圍。全身檢查：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱、四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科?？茩z查：雙手掌側(cè)（右手掌2.0cm×3.0cm、左手掌1.5cm×2.0cm）、雙足底（右足底1.0cm×1.5cm、左足底1.2cm×1.4cm）見散在淡紅色斑片，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，斑片上分布針尖至粟粒大小無菌性膿皰，部分膿皰融合成小片狀，約5-8個/平方厘米，部分膿皰破潰后形成淺表糜爛面，有少量淡黃色滲液（浸濕紗布＜1cm），糜爛面周圍皮膚輕度紅腫，觸之壓痛（+），尼氏征陰性。其余部位皮膚未見明顯異常，毛發(fā)、指甲無損害。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50-70%），淋巴細胞比例30%（正常20-40%），血紅蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉25mm/h（正常0-20mm/h，輕度升高）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常0-10mg/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L（正常0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肌酐65μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；空腹血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；膿皰液培養(yǎng)（入院第2日）：無菌生長；乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體均為陰性。影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，未見明顯異常；腹部超聲（入院當(dāng)日）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。皮膚組織病理檢查（外院3個月前，我院復(fù)核）：表皮角化過度伴角化不全，表皮內(nèi)見海綿狀膿皰，內(nèi)含中性粒細胞，真皮淺層血管周圍淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，符合掌跖膿皰病病理改變。（六）診斷與治療方案診斷：掌跖膿皰?。ㄖ卸龋┲委煼桨福海?）口服藥物：甲氨蝶呤片（每周10mg，早餐后溫水送服），葉酸片（每周15mg，服用甲氨蝶呤后24小時服用，分3次口服）；瘙癢明顯時口服氯雷他定片10mg，每日1次（晚餐后服用）；疼痛評分≥5分時口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次（早晚餐后服用）。（2）外用藥物：3%硼酸溶液（皮損滲出處濕敷，每日2次，每次15分鐘）；0.1%他克莫司軟膏（涂抹于紅斑、膿皰部位，每日2次，濕敷后30分鐘使用）；爐甘石洗劑（瘙癢明顯時外用，每日3次）。（3）輔助治療：補充維生素B族片（每日1片，口服），促進皮膚修復(fù)；囑患者避免接觸刺激性物質(zhì)，減少皮損刺激。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與掌跖部位紅斑、膿皰形成及破潰導(dǎo)致皮膚屏障破壞有關(guān)。依據(jù)：患者雙手掌、足底存在明確紅斑、膿皰及淺表糜爛面，伴少量滲液，觸之壓痛（+），日?；顒樱ㄈ缧凶摺⑾词郑r易加重皮損損傷。（二）舒適改變：瘙癢、疼痛與皮膚炎癥反應(yīng)及膿皰破潰刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。依據(jù)：患者主訴雙手掌、足底瘙癢明顯，每日發(fā)作4-5次，每次持續(xù)15-20分鐘，需頻繁搔抓緩解；NRS疼痛評分入院時為5分（中度疼痛），行走時疼痛加重，夜間因瘙癢、疼痛影響睡眠，每日睡眠時間不足6小時。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及擔(dān)心免疫抑制劑（甲氨蝶呤）不良反應(yīng)（如肝腎功能損害）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時采用焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），頻繁詢問醫(yī)護人員“這病能治好嗎？”“吃甲氨蝶呤會不會傷肝？”，情緒低落，對治療效果缺乏信心，家屬反映患者近期易煩躁、失眠。（四）知識缺乏與對掌跖膿皰病疾病知識、免疫抑制劑用藥規(guī)范及居家護理要點不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“這病是什么原因引起的？會傳染嗎？”“甲氨蝶呤要吃多久才能停？”“回家后皮膚破了該怎么處理？”，無法準(zhǔn)確復(fù)述用藥時間及劑量，對避免誘發(fā)因素（如接觸洗滌劑）的重要性認知不足。（五）潛在并發(fā)癥：感染、肝腎功能損害、骨髓抑制感染（皮膚感染、呼吸道感染等）：與皮膚屏障受損、免疫抑制劑導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)。依據(jù)：患者皮膚存在糜爛面，為細菌入侵提供途徑；甲氨蝶呤可抑制免疫細胞功能，增加感染風(fēng)險，入院時血沉輕度升高（25mm/h），提示存在輕微炎癥反應(yīng)。肝腎功能損害：與甲氨蝶呤代謝過程中可能對肝細胞、腎小管造成損傷有關(guān)。依據(jù)：甲氨蝶呤說明書明確標(biāo)注其主要不良反應(yīng)為肝腎功能損害，患者需長期服用，雖入院時肝腎功能正常，但仍存在潛在風(fēng)險。骨髓抑制：與甲氨蝶呤抑制骨髓造血功能有關(guān)。依據(jù)：甲氨蝶呤可影響白細胞、血小板等血細胞生成，患者入院時血常規(guī)正常，但需定期監(jiān)測，警惕白細胞減少、血小板降低等情況。三、護理計劃與目標(biāo)（一）近期目標(biāo)（入院1-2周）皮膚完整性：患者掌跖部位滲液減少（浸濕紗布＜0.5cm），糜爛面縮小（右手掌≤1.5cm×2.0cm，左手掌≤1.0cm×1.5cm，足底≤0.8cm×1.2cm），無新的膿皰形成。舒適狀態(tài)：瘙癢發(fā)作頻率降至每日2-3次，每次持續(xù)≤10分鐘，NRS疼痛評分降至≤3分（輕度疼痛），每日睡眠時間恢復(fù)至7-8小時。心理狀態(tài)：SAS評分降至≤50分（輕度焦慮或正常），患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，了解治療方案，對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂減輕。知識掌握：患者能準(zhǔn)確復(fù)述甲氨蝶呤的服用劑量、時間及葉酸補充方法，說出2-3項掌跖膿皰病的誘發(fā)因素，掌握皮損清潔、濕敷的基本操作。并發(fā)癥預(yù)防：無感染癥狀（體溫＜38.5℃，皮損無膿性分泌物），復(fù)查血常規(guī)（入院第7日）、肝腎功能（入院第14日）均在正常范圍。（二）遠期目標(biāo)（入院3-4周及出院后1個月）皮膚完整性：掌跖部位膿皰完全消退，糜爛面愈合，僅遺留輕度色素沉著，皮膚屏障功能基本恢復(fù)，日常活動（行走、家務(wù)）無皮損損傷。舒適狀態(tài)：無明顯瘙癢、疼痛癥狀，NRS疼痛評分≤1分，睡眠質(zhì)量良好，無因皮膚不適導(dǎo)致的睡眠中斷。心理狀態(tài)：SAS評分維持在正常范圍（≤50分），患者能以積極心態(tài)面對疾病，主動配合治療與隨訪，對預(yù)后有信心。知識掌握：患者能獨立完成居家皮損護理（清潔、涂藥），準(zhǔn)確識別藥物不良反應(yīng)（如惡心、黃疸），掌握應(yīng)急處理措施（如出現(xiàn)發(fā)熱、皮損加重時及時復(fù)診）。并發(fā)癥預(yù)防：出院后1個月內(nèi)無感染、肝腎功能損害、骨髓抑制等并發(fā)癥，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，病情無復(fù)發(fā)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護理皮損清潔護理：（1）指導(dǎo)患者用37-38℃溫水輕柔清潔掌跖部位，避免用力揉搓或使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，清潔時間控制在5-10分鐘，每日1次；清潔后用無菌紗布輕輕吸干皮膚表面水分，避免摩擦皮損。（2）皮損滲出處濕敷護理：濕敷前核對3%硼酸溶液的濃度、有效期，協(xié)助患者取舒適體位（坐位，雙手、雙足自然放置于治療盤上），用無菌紗布（4層）浸濕溶液（以不滴水為宜）覆蓋于糜爛面，確保紗布與皮膚緊密接觸，每次15分鐘，每日2次。濕敷過程中觀察患者有無局部刺痛、紅腫加重等不適，若出現(xiàn)立即停止?jié)穹?，用清水沖洗后報告醫(yī)生。濕敷后用無菌棉簽蘸干殘留溶液，30分鐘后涂抹0.1%他克莫司軟膏。外用藥物護理：（1）涂抹0.1%他克莫司軟膏前，協(xié)助患者洗凈雙手，戴無菌手套取適量藥膏（黃豆大小/皮損處），均勻涂抹于紅斑、膿皰部位，輕輕按摩1-2分鐘促進藥物吸收，避免藥膏涂抹于正常皮膚或糜爛面（滲液停止后可涂抹）。每日2次（早餐后、晚餐后1小時），用藥后告知患者避免立即接觸水或洗滌劑，觀察用藥后皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)局部燒灼感、紅斑加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量或頻率。（2）爐甘石洗劑外用時，先搖勻藥液，用無菌棉簽蘸取適量涂抹于瘙癢部位，每日3次，避免涂抹于破潰皮膚及黏膜處，告知患者用藥后皮膚可能出現(xiàn)干燥，可適當(dāng)減少用量或增加保濕。皮膚保護措施：（1）為患者提供寬松、柔軟的棉質(zhì)手套、襪子，每日更換1次，保持鞋襪清潔干燥；避免穿著化纖、緊身鞋襪，減少對皮損的摩擦與壓迫。（2）指導(dǎo)患者避免搔抓皮損，瘙癢時可輕輕拍打或用涼毛巾濕敷（溫度20-22℃）緩解，必要時遵醫(yī)囑口服氯雷他定片；日常做家務(wù)（如洗碗、洗衣）時佩戴雙層手套（內(nèi)層棉質(zhì)薄手套，外層防水橡膠手套），減少洗滌劑、水對皮膚的刺激，每次佩戴時間不超過30分鐘，中間適當(dāng)休息。（3）限制患者長時間行走或站立，每日行走時間控制在30分鐘內(nèi)，必要時使用柔軟鞋墊減輕足底皮損壓力；避免接觸尖銳物品，防止皮損劃傷加重損傷。病情觀察：每日上午10點、下午4點定時評估皮損情況，使用標(biāo)尺測量紅斑面積（精確至0.1cm），計數(shù)膿皰數(shù)量（按“個/平方厘米”記錄），按“少量（浸濕紗布＜1cm）、中量（1-3cm）、大量（＞3cm）”分級記錄滲液量，記錄結(jié)果填入“掌跖膿皰病皮損評估表”。若發(fā)現(xiàn)新的膿皰大量形成（較前增加＞5個/平方厘米）、滲液量增多或糜爛面擴大，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（二）舒適改變（瘙癢、疼痛）的護理瘙癢護理：（1）環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境過熱、干燥加重瘙癢；每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮；夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界刺激。（2）皮膚保濕：在皮損無滲液后，指導(dǎo)患者使用醫(yī)用凡士林軟膏（無香料、無刺激）涂抹于掌跖部位，每日2次（早晚各1次），保持皮膚滋潤，緩解干燥性瘙癢；避免使用含酒精、香精的護膚品，防止皮膚刺激。（3）用藥干預(yù)：瘙癢發(fā)作時，先指導(dǎo)患者采用物理方法（如涼毛巾濕敷、輕輕拍打）緩解，若無效且影響生活，遵醫(yī)囑口服氯雷他定片10mg（晚餐后服用），或外用爐甘石洗劑。用藥后30分鐘評估瘙癢緩解情況，記錄瘙癢發(fā)作頻率、持續(xù)時間及緩解程度，若用藥后瘙癢無明顯改善（仍發(fā)作＞3次/日，持續(xù)＞15分鐘），及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥（如更換為西替利嗪片）。疼痛護理：（1）疼痛評估：采用NRS評分法每日上午8點、下午4點、睡前評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、部位、性質(zhì)（刺痛、脹痛）及誘發(fā)因素（如行走、觸碰）。（2）非藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分3-4分時，指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進式肌肉放松（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個部位收縮5秒，放松10秒），每次20分鐘，每日2次；或聽舒緩音樂（如古典音樂）轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。（3）藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分≥5分時，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次（早晚餐后服用），用藥后30分鐘復(fù)評疼痛評分，觀察藥物療效。若患者出現(xiàn)胃痛、惡心等胃腸道不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，調(diào)整為對乙酰氨基酚片0.5g口服（每日3次，餐后服用），并指導(dǎo)患者飯后服藥，減少胃腸道刺激。睡眠護理：（1）睡前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者睡前1小時避免使用手機、電視等電子設(shè)備，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；可溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘，避開皮損部位），促進血液循環(huán)，緩解疲勞；泡腳后協(xié)助患者涂抹保濕霜，穿著寬松睡衣，營造舒適睡眠環(huán)境。（2）睡眠監(jiān)測：記錄患者每日入睡時間、睡眠時長、夜間覺醒次數(shù)，若因瘙癢、疼痛覺醒，及時給予對癥處理（如外用爐甘石洗劑、調(diào)整止痛藥服用時間）。入院第5日，患者仍因夜間瘙癢覺醒1次，遵醫(yī)囑將氯雷他定片服用時間調(diào)整為睡前1小時，用藥后夜間覺醒次數(shù)減少至0-1次，睡眠時長恢復(fù)至7小時。（三）焦慮情緒的護理心理評估與溝通：入院當(dāng)日采用SAS量表完成焦慮評估后，每日與患者進行15-20分鐘的一對一溝通，傾聽患者的擔(dān)憂與需求，如患者提及“擔(dān)心甲氨蝶呤傷肝，以后不能干活”，給予共情回應(yīng)：“我特別理解你的擔(dān)心，很多患者剛開始服用甲氨蝶呤時都會有這樣的顧慮，不過我們會定期幫你復(fù)查肝腎功能，還會服用葉酸減少副作用，只要規(guī)范用藥，風(fēng)險是很低的”，避免否定或輕視患者的感受。疾病與治療知識宣教：（1）制作掌跖膿皰病健康宣教手冊（圖文結(jié)合），用通俗語言講解疾病病因（目前認為與免疫異常有關(guān)，非傳染性，不會傳染給家人）、治療周期（中度患者規(guī)范治療3-6個月可控制病情，減少復(fù)發(fā)），展示2例本院治療成功的患者案例圖片（經(jīng)患者同意），告知患者“你的病情屬于中度，只要配合治療，大部分患者都能達到皮損消退、病情穩(wěn)定的效果”，緩解患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。（2）針對甲氨蝶呤的不良反應(yīng)，制作“用藥安全卡”，明確標(biāo)注“每周10mg，僅周四早餐后服用”“服用后24小時吃葉酸，保護肝臟”，講解常見不良反應(yīng)（惡心、口腔潰瘍、肝酶升高）及應(yīng)對措施：如出現(xiàn)惡心可少食多餐，口腔潰瘍用復(fù)方氯己定含漱液漱口，告知患者“我們會每周查血常規(guī)，每兩周查肝腎功能，只要及時發(fā)現(xiàn)，調(diào)整劑量或用藥就能恢復(fù)，不用太擔(dān)心”。家庭支持引導(dǎo)：與患者家屬（其丈夫）溝通，告知家屬患者的焦慮狀態(tài)及主要擔(dān)憂，鼓勵家屬多陪伴患者，如陪同散步、聊天，給予情感支持；邀請家屬參與護理操作學(xué)習(xí)（如皮損濕敷、涂藥），讓家屬了解護理要點，出院后協(xié)助患者落實護理措施，讓患者感受到家庭的支持與關(guān)心。入院第10日，家屬反饋患者回家后能主動與家人分享病情，情緒明顯好轉(zhuǎn)。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)漸進式肌肉放松法，每日早晚各練習(xí)1次，每次20分鐘，具體步驟：①取舒適坐位，閉眼，深呼吸3次；②從雙腳開始，收縮腳部肌肉5秒，放松10秒；③依次向上收縮小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每個部位重復(fù)收縮-放松動作；④結(jié)束后深呼吸3次，緩慢睜眼。訓(xùn)練過程中，護士在旁指導(dǎo)，糾正患者的動作，幫助患者掌握放松技巧。入院第2周，患者表示“練習(xí)放松后，感覺心里沒那么慌了，晚上也容易入睡了”。（四）知識缺乏的護理疾病知識宣教：采用“講解-提問-反饋”的方式進行宣教，每日上午9點為患者講解1個疾病相關(guān)知識點，如“掌跖膿皰病的誘發(fā)因素（精神緊張、勞累、接觸刺激性物質(zhì)、辛辣飲食）”“如何區(qū)分膿皰與水皰（膿皰呈黃色，無菌，不會傳染）”，講解后通過提問（如“你知道哪些因素會讓你的病加重嗎？”）了解患者掌握情況，對回答不準(zhǔn)確的部分再次講解，直至患者能正確說出3項以上誘發(fā)因素。用藥知識宣教：（1）甲氨蝶呤用藥指導(dǎo)：制作個性化用藥日歷，標(biāo)注服藥日期（每周四）、劑量（10mg）及葉酸補充時間（每周五，15mg），每日提醒患者核對用藥日歷，避免漏服或錯服；告知患者“甲氨蝶呤是每周吃1次，不是每天吃，一定要記住時間，吃多了會增加副作用風(fēng)險”，并演示正確的服藥方法（溫水送服，避免用茶水、牛奶）。（2）外用藥物指導(dǎo)：現(xiàn)場示范3%硼酸溶液濕敷操作：①取4層無菌紗布，浸濕溶液后擰至不滴水；②覆蓋于糜爛面，保持15分鐘；③期間若紗布干燥，及時補充溶液。讓患者及家屬親自操作，護士在旁指導(dǎo)，糾正不當(dāng)操作（如紗布層數(shù)不夠、濕敷時間不足），直至患者能獨立完成濕敷及涂藥。居家護理宣教：（1）皮損護理：告知患者出院后繼續(xù)用溫水清潔皮損，避免接觸肥皂、洗衣粉、消毒液等刺激性物質(zhì)；做家務(wù)時必須佩戴雙層手套，每次佩戴不超過30分鐘；若皮損出現(xiàn)少量滲液，及時用3%硼酸溶液濕敷，滲液停止后涂抹他克莫司軟膏，每日2次。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、高蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉，每日蛋白質(zhì)攝入量約72-90g，如每日1個雞蛋、250ml牛奶、50g瘦肉）、高維生素（新鮮蔬菜、水果，每日蔬菜500g、水果200g）飲食，避免辛辣刺激性食物（辣椒、花椒）、海鮮（蝦、蟹，可能誘發(fā)病情加重）；告知患者補充葉酸豐富的食物（菠菜、動物肝臟，每周1-2次，每次50g左右），但需與甲氨蝶呤服用時間錯開（避免影響藥物療效）。（3）應(yīng)急處理：告知患者出現(xiàn)以下情況需及時復(fù)診：①新膿皰大量出現(xiàn)（1日內(nèi)增加＞10個）；②皮損明顯加重，疼痛、瘙癢劇烈；③發(fā)熱（體溫≥38.5℃）；④出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸（皮膚、眼睛發(fā)黃）、尿色加深等藥物不良反應(yīng)。復(fù)診指導(dǎo)：明確告知患者復(fù)診時間：入院第7日復(fù)查血常規(guī)，第14日復(fù)查血常規(guī)+肝腎功能，第21日、28日門診復(fù)診評估皮損情況，病情穩(wěn)定后每2周復(fù)診1次；為患者預(yù)約下次復(fù)診號，記錄復(fù)診地點（皮膚科門診3診室）、聯(lián)系電話（0XXX-XXXXXXX），并將復(fù)診時間、項目寫在“復(fù)診提示卡”上，交給患者及家屬。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理感染的預(yù)防與護理：（1）皮膚感染預(yù)防：①嚴格執(zhí)行無菌操作：濕敷、涂藥前護士及患者均需洗凈雙手，戴無菌手套；使用無菌紗布、棉簽，避免交叉感染；每次濕敷后更換新的紗布，用過的敷料按醫(yī)療垃圾處理。②病情觀察：每日觀察皮損有無紅腫加重、膿性分泌物（黃色、綠色黏稠液體）、疼痛加劇，若出現(xiàn)上述癥狀，提示可能繼發(fā)細菌感染，及時取分泌物做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（每日3次），必要時口服頭孢呋辛酯片0.25g（每日2次）。入院第12日，患者右手掌糜爛面出現(xiàn)少量淡黃色黏稠分泌物，取分泌物培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌感染”，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，3日后分泌物消失，感染控制。③皮膚清潔：指導(dǎo)患者保持全身皮膚清潔，尤其是掌跖部位，避免汗液、污垢堆積加重感染風(fēng)險；勤換洗衣物，衣物清洗后陽光下暴曬消毒。（2）呼吸道感染預(yù)防：①環(huán)境管理：病室每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位，每日1次；保持空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；限制探視人員，避免過多人員接觸患者。②體溫監(jiān)測：每日測體溫4次（6點、10點、14點、18點），記錄體溫變化，若體溫≥38.5℃，及時給予物理降溫（溫水擦浴，避開皮損部位），并抽血查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，明確感染原因；體溫＜38.5℃時，鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），促進散熱。（3）口腔感染預(yù)防：指導(dǎo)患者每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每次15ml，含漱1分鐘后吐出），每日3-4次；觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑（提示真菌感染），若出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑外用西瓜霜噴劑（每日3次）；若出現(xiàn)白斑，取分泌物涂片檢查，確診真菌感染后外用制霉菌素甘油（每日2次）。入院期間患者未出現(xiàn)口腔感染。肝腎功能損害的預(yù)防與護理：（1）用藥監(jiān)測：遵醫(yī)囑按時復(fù)查肝腎功能，入院第14日復(fù)查肝功能：ALT45U/L（正常0-40U/L，輕度升高），AST30U/L，其余指標(biāo)正常；及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將甲氨蝶呤劑量調(diào)整為每周8mg，加用多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg（每日3次，口服）保肝治療；第21日復(fù)查肝功能：ALT38U/L，恢復(fù)正常，繼續(xù)維持原劑量治療。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者清淡飲食，避免食用油膩、油炸食物（如肥肉、炸雞），減少肝臟負擔(dān)；多飲水（每日1500-2000ml），促進藥物代謝產(chǎn)物排出，保護腎功能；避免服用其他可能損傷肝腎功能的藥物（如中藥偏方），如需用藥需咨詢醫(yī)生。（3）癥狀觀察：每日觀察患者有無黃疸（皮膚、鞏膜發(fā)黃）、尿色加深（茶色尿）、腹脹、食欲減退（每日進食量較前減少＞1/3）、尿量減少（每日＜1000ml）等癥狀，若出現(xiàn)及時報告醫(yī)生，完善相關(guān)檢查。骨髓抑制的預(yù)防與護理：（1）血常規(guī)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每周復(fù)查血常規(guī)，入院第7日血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L，血小板210×10?/L；第14日：白細胞5.8×10?/L，血小板200×10?/L；第21日：白細胞5.5×10?/L，血小板195×10?/L，均在正常范圍，無骨髓抑制表現(xiàn)。（2）防護措施：若白細胞＜3.5×10?/L，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，減少外出，防止交叉感染；避免劇烈活動，防止碰撞出血；指導(dǎo)患者觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，若出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（3）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進食富含鐵、維生素B12、葉酸的食物（如瘦肉、動物肝臟、綠葉蔬菜），促進血細胞生成，預(yù)防貧血、白細胞減少。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者入院4周后，各項護理目標(biāo)均達成：皮膚狀況：掌跖部位膿皰完全消退，雙手掌、足底糜爛面愈合，僅遺留輕度色素沉著（右手掌、左手掌、足底皮損面積均為0），無滲液，觸之無壓痛，皮膚屏障功能基本恢復(fù)，日常行走、家務(wù)活動無不適。舒適狀態(tài)：瘙癢癥狀基本消失（每日發(fā)作0-1次，持續(xù)＜5分鐘），無需口服氯雷他定片；NRS疼痛評分降至1分，無需服用止痛藥；每日睡眠時間恢復(fù)至7-8小時，無睡眠中斷。心理狀態(tài)：SAS評分降至42分（正常范圍），患者能主動向醫(yī)護人員反饋病情變化，對治療充滿信心，家屬反映患者情緒開朗，能正常與家人交流。知識掌握：患者能準(zhǔn)確復(fù)述甲氨蝶呤的服用劑量（每周8mg）、時間（周四早餐后）及葉酸補充方法（周五15mg），說出3項以上誘發(fā)因素及應(yīng)急復(fù)診指征，獨立完成皮損清潔、涂藥操作，操作規(guī)范。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及出院后1個月內(nèi)，無感染、肝腎功能損害、骨髓抑制等并發(fā)癥發(fā)生，出院時復(fù)查血常規(guī)（白細胞7.2×10?/L，血小板225×10?/L）、肝腎功能（ALT38U/L，肌酐62μmol/L）均正常；出院后1個月隨訪，病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。（二）護理亮點用藥護理精細化：針對甲氨蝶呤的用藥特點，制作個性化用藥日歷與安全卡，明確服藥時間、劑量及不良反應(yīng)應(yīng)對措施，每日提醒患者服藥，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)ALT輕度升高（45U/L），并協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量、加用保肝藥，確保用藥安全，避免嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。心理護理針對性強：通過SAS量表精準(zhǔn)評估焦慮