張某惡心嘔吐臨終關(guān)懷個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，68歲，退休工人，小學(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，育有1子1女，均在本地工作，家屬陪伴意愿強(qiáng)烈?；颊哂?年前因“胃低分化腺癌”行“胃癌根治術(shù)（D2式）”，術(shù)后病理提示：胃低分化腺癌，侵犯胃壁全層至漿膜外，胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（6/15），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理分期為pT3N2M0。術(shù)后規(guī)律行XELOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）化療6周期，期間未出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐等不良反應(yīng)。1年前常規(guī)復(fù)查時(shí)，腹部增強(qiáng)CT提示“肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移灶”，先后行3周期SOX方案（替吉奧+奧沙利鉑）化療、2周期PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）治療，治療期間出現(xiàn)輕度惡心，給予昂丹司瓊口服后緩解。近1個(gè)月，患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀進(jìn)行性加重，伴上腹部持續(xù)性隱痛，食欲顯著下降，每日進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)的20%-30%，1個(gè)月內(nèi)體重從58kg降至53kg，下降率約8.6%?；颊咭颉拔赴┩砥诎槎喟l(fā)轉(zhuǎn)移、惡心嘔吐查因”于202X年X月X日收入我院臨終關(guān)懷科，入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，主動(dòng)體位，對(duì)自身病情知曉，存在情緒低落、抵觸治療等表現(xiàn)。（二）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下），疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分7分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），惡心視覺模擬評(píng)分（VAS）8分（0分為無惡心，10分為最劇烈惡心）。癥狀評(píng)估：惡心呈持續(xù)性，進(jìn)食或聞到刺激性氣味后加重；嘔吐為非噴射性，嘔吐物多為黃綠色胃內(nèi)容物，偶見少量咖啡色殘?jiān)?，無糞臭味，每次嘔吐量約150-200ml，每日發(fā)作4-5次，嘔吐后惡心癥狀可暫時(shí)緩解。無頭暈、頭痛、視物模糊，無腹瀉、黑便，近3日排便1次，為成形軟便，量約50g。全身查體：身高165cm，體重53kg，體重指數(shù)（BMI）19.4kg/m2，屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚黏膜略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及異常。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛，肝區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約3次/分，未聞及血管雜音。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白92g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶102U/L（正常參考值8-40U/L），總膽紅素23.5μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素12.8μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常參考值200-400mg/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）380U/ml（正常參考值0-37U/ml）。影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：胃竇部術(shù)后改變，吻合口未見明顯狹窄及梗阻，殘胃壁局部增厚，厚度約1.2cm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；肝右葉可見3枚類圓形低密度灶，最大徑約3.5cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，符合轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)；胃周可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.8cm；腹腔內(nèi)可見少量積液，最深深度約1.8cm；未見明顯胃腸道梗阻征象。頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)未見明顯占位性病變，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回未見明顯異常，排除顱內(nèi)病變所致惡心嘔吐。內(nèi)鏡檢查：入院第2天行胃鏡檢查：殘胃黏膜彌漫性充血水腫，胃腔內(nèi)可見少量黃綠色潴留液（約100ml），未見明顯潰瘍、出血及新生物，吻合口通暢，十二指腸球部及降部未見異常，排除胃內(nèi)局部病變引發(fā)的嘔吐。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者知曉自身病情為癌癥晚期，初期存在否認(rèn)、憤怒情緒，認(rèn)為“自己平時(shí)身體好，不可能得這么重的病”，對(duì)治療方案存在抵觸。隨著惡心嘔吐癥狀加重，患者逐漸出現(xiàn)情緒低落、沉默寡言，偶爾向家屬提及“活著太受罪，不如早點(diǎn)解脫”，不愿與人溝通，對(duì)以往喜愛的下棋、聽京劇等活動(dòng)失去興趣。家屬方面，患者子女因工作繁忙，初期陪伴時(shí)間較少，存在愧疚心理；同時(shí)擔(dān)心患者痛苦無法緩解，對(duì)病情預(yù)后感到焦慮，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問“還有沒有更好的治療方法”“患者還能活多久”，缺乏臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)，面對(duì)患者負(fù)面情緒時(shí)手足無措。家庭經(jīng)濟(jì)因長(zhǎng)期治療存在一定壓力，患者及家屬對(duì)治療費(fèi)用較為關(guān)注。（五）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者近1個(gè)月體重下降8.6%（＞5%），白蛋白28g/L（＜30g/L），進(jìn)食量較平時(shí)減少70%以上，且存在惡性腫瘤疾病史，最終評(píng)分為5分（≥3分為存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），明確患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）主要護(hù)理問題及診斷惡心嘔吐：與肝轉(zhuǎn)移灶壓迫胃腸道、腹腔積液導(dǎo)致胃腸功能紊亂、化療藥物殘留副作用有關(guān)。急性疼痛（上腹部）：與腫瘤侵犯胃壁殘端及腹腔神經(jīng)叢、肝轉(zhuǎn)移灶牽拉肝包膜有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡心嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少、腫瘤高代謝狀態(tài)、肝功能受損影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不良、身體不適（惡心嘔吐、疼痛）、擔(dān)心拖累家屬有關(guān)。家屬悲傷：與患者處于臨終階段、擔(dān)心患者痛苦、缺乏臨終照護(hù)知識(shí)有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚彈性下降、長(zhǎng)期臥床局部受壓、活動(dòng)減少有關(guān)。（二）診斷依據(jù)惡心嘔吐：患者每日嘔吐4-5次，每次量150-200ml，惡心VAS評(píng)分8分；腹部CT提示肝轉(zhuǎn)移灶、腹腔積液，胃鏡見胃內(nèi)潴留液，腸鳴音減弱（3次/分）；有近期化療及PD-1抑制劑治療史，符合藥物殘留副作用引發(fā)惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)。急性疼痛：患者上腹部持續(xù)性隱痛，NRS評(píng)分7分，腹部查體上腹部壓痛（+）、肝區(qū)叩痛（+），腹部CT提示殘胃壁增厚、肝轉(zhuǎn)移灶，符合腫瘤侵犯及轉(zhuǎn)移引發(fā)疼痛的特征。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：患者1個(gè)月體重下降5kg（下降率8.6%），BMI19.4kg/m2，白蛋白28g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常水平，NRS2002評(píng)分5分，每日進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)20%-30%，存在明確的營(yíng)養(yǎng)攝入不足及消耗增加證據(jù)。焦慮：患者情緒低落、沉默寡言，表達(dá)“活著太受罪”，對(duì)治療存在抵觸，不愿參與以往喜愛的活動(dòng)，符合焦慮情緒的臨床表現(xiàn)；家屬反饋患者夜間入睡困難，常獨(dú)自嘆氣。家屬悲傷：家屬表現(xiàn)出愧疚（因陪伴少）、焦慮（擔(dān)心患者痛苦），多次詢問病情預(yù)后，對(duì)患者負(fù)面情緒無有效應(yīng)對(duì)方法，缺乏臨終關(guān)懷知識(shí)，符合悲傷反應(yīng)的特征。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：患者白蛋白28g/L（低于正常），皮膚彈性差，每日臥床時(shí)間約20小時(shí)，活動(dòng)量少，骨隆突處（骶尾部、肩胛部）易出現(xiàn)局部受壓，存在皮膚破損的高危因素。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院1-3天）惡心嘔吐護(hù)理：實(shí)施禁食、胃腸減壓，聯(lián)合多模式止吐藥物治療，目標(biāo)為患者嘔吐頻率降至每日2次以下，每次嘔吐量＜100ml，惡心VAS評(píng)分降至4分以下；維持水電解質(zhì)平衡，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。疼痛護(hù)理：給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，目標(biāo)為患者上腹部疼痛NRS評(píng)分降至5分以下，疼痛對(duì)睡眠的影響減輕，夜間可連續(xù)睡眠4小時(shí)以上。營(yíng)養(yǎng)支持：給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)，目標(biāo)為每日能量攝入達(dá)到800-1000kcal，避免營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重；監(jiān)測(cè)體重及白蛋白變化，無明顯下降。心理護(hù)理：與患者建立信任關(guān)系，每日溝通不少于30分鐘，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，目標(biāo)為患者愿意與醫(yī)護(hù)人員或家屬簡(jiǎn)單交流，抵觸情緒略有緩解。家屬支持：給予家屬臨終關(guān)懷知識(shí)指導(dǎo)，解答疑問，目標(biāo)為家屬了解患者當(dāng)前病情及護(hù)理重點(diǎn)，焦慮情緒有所緩解，能嘗試與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的情感溝通。皮膚護(hù)理：應(yīng)用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，目標(biāo)為患者皮膚完整，無發(fā)紅、破損等異常。（二）中期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院4-7天）惡心嘔吐護(hù)理：拔除胃腸減壓管，逐步過渡到流質(zhì)飲食，目標(biāo)為患者無嘔吐發(fā)作，惡心VAS評(píng)分降至2分以下，可耐受米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，每次攝入量≥30ml，每日進(jìn)食5-6次。疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，目標(biāo)為患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，能自主進(jìn)行翻身、坐起等簡(jiǎn)單活動(dòng)，無明顯鎮(zhèn)痛藥物副作用（如呼吸抑制、嚴(yán)重便秘）。營(yíng)養(yǎng)支持：從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入，目標(biāo)為每日能量攝入達(dá)到1200-1500kcal，白蛋白水平提升至30g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降。心理護(hù)理：采用回憶療法、音樂療法緩解患者情緒，目標(biāo)為患者主動(dòng)與家屬或醫(yī)護(hù)人員交流，能參與簡(jiǎn)單的娛樂活動(dòng)（如聽京?。榫w低落狀態(tài)明顯改善。家屬支持：組織家屬參與臨終關(guān)懷座談會(huì)，指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體關(guān)懷（如握手、按摩），目標(biāo)為家屬能熟練掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧，主動(dòng)陪伴患者，與患者的情感溝通更加順暢。皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚清潔與保濕，重點(diǎn)觀察骨隆突處皮膚狀況，目標(biāo)為患者皮膚保持完整、彈性改善，無壓瘡前期征象（如發(fā)紅、硬結(jié)）。（三）長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院8天至臨終）惡心嘔吐護(hù)理：維持無嘔吐狀態(tài)，惡心VAS評(píng)分維持在1分以下，目標(biāo)為患者可正常進(jìn)食半流質(zhì)或軟食，飲食滿意度提升，無因惡心嘔吐導(dǎo)致的進(jìn)食中斷。疼痛護(hù)理：維持疼痛NRS評(píng)分在3分以下，目標(biāo)為患者舒適感提升，能進(jìn)行日常交流及輕微活動(dòng)，無嚴(yán)重鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者食欲調(diào)整飲食種類及量，目標(biāo)為每日能量攝入維持在1400-1600kcal，白蛋白水平穩(wěn)定在30g/L左右，無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如水腫、感染）。心理護(hù)理：持續(xù)給予情感支持，幫助患者實(shí)現(xiàn)微小愿望（如與家屬合影、視頻通話），目標(biāo)為患者能平靜接受疾病結(jié)局，情緒穩(wěn)定，無絕望、自棄等極端想法。家屬支持：提供哀傷輔導(dǎo)，協(xié)助家屬處理患者后事相關(guān)事宜，目標(biāo)為家屬能平靜陪伴患者度過生命終末階段，減少喪親后的心理創(chuàng)傷。皮膚護(hù)理：維持皮膚完整性，目標(biāo)為患者臨終前無壓瘡、皮膚破損等情況，保持身體清潔舒適。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）惡心嘔吐針對(duì)性干預(yù)胃腸減壓與飲食調(diào)整：入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予禁食，經(jīng)鼻腔插入14號(hào)胃管行持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，標(biāo)記刻度（插入深度50cm），保持引流管通暢，避免扭曲、受壓；每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，記錄引流液顏色、性質(zhì)及量。入院首日引流黃綠色清亮液體約450ml，第2天引流液減少至300ml，第3天引流液約200ml，患者嘔吐次數(shù)從4次減少至1次，量約80ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。拔管后開始試喂溫開水，每次20ml，每2小時(shí)1次，觀察30分鐘無嘔吐后，逐漸過渡到米湯（每次30ml）、藕粉（每次40ml）；入院第5天，患者無嘔吐，惡心VAS評(píng)分2分，過渡到稀粥、菜汁等流質(zhì)飲食，每次50ml，每2小時(shí)1次；入院第7天，改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹、爛面條），每次100ml，每日5-6次，告知患者少食多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆類），進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，減少食物反流。藥物干預(yù)與效果監(jiān)測(cè)：入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予5-HT受體拮抗劑昂丹司瓊8mg靜脈推注，每8小時(shí)1次，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素地塞米松5mg靜脈推注，每日1次；同時(shí)給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。入院第2天，患者仍嘔吐1次，量約120ml，惡心VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑加用非典型抗精神病藥物奧氮平2.5mg口服，每晚1次，該藥物可通過阻斷多巴胺受體緩解頑固性惡心嘔吐。用藥后密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血壓及錐體外系反應(yīng)（如肌張力增高、震顫），未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。入院第3天，患者嘔吐停止，惡心VAS評(píng)分降至4分；入院第5天，惡心VAS評(píng)分2分，遵醫(yī)囑將昂丹司瓊改為甲氧氯普胺10mg口服，每日3次（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），地塞米松減至2.5mg靜脈推注，每日1次；入院第7天，患者無惡心感，VAS評(píng)分1分，停用昂丹司瓊、地塞米松，繼續(xù)口服甲氧氯普胺（10mgtid）及奧氮平（2.5mgqn）維持治療，直至患者臨終前，未再出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)鎮(zhèn)痛藥物治療：入院當(dāng)日，根據(jù)患者NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次，該藥物為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解癌性疼痛；同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg靜脈推注，每日1次，保護(hù)胃黏膜，預(yù)防阿片類藥物引發(fā)的胃腸道刺激。用藥后每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，入院第2天，患者疼痛NRS評(píng)分降至5分，仍存在夜間疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服，每12小時(shí)1次；入院第4天，疼痛NRS評(píng)分降至3分，維持該劑量治療。期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘，給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩（順時(shí)針，每次10-15分鐘，每日2次），3天后便秘癥狀緩解；未出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率維持在18-22次/分）、嗜睡（意識(shí)清楚）等嚴(yán)重不良反應(yīng)。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，用口緩慢呼氣4秒，重復(fù)5-10次），在疼痛發(fā)作時(shí)實(shí)施，可暫時(shí)緩解疼痛；每日下午協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位），播放舒緩的輕音樂（如古典音樂），每次30分鐘，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感知；家屬參與疼痛護(hù)理，在患者疼痛時(shí)給予輕拍、握手等肢體安慰，增強(qiáng)患者安全感，輔助緩解疼痛。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持：入院初期（1-3天），因患者惡心嘔吐明顯，無法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，方案為：復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250ml+20%脂肪乳注射液250ml+5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g+維生素B60.2g+10%氯化鉀10ml，靜脈滴注，每日1次，總能量約1000kcal，其中蛋白質(zhì)約20g。輸液過程中控制滴速（40-60滴/分），避免過快引發(fā)腹脹、心慌；每日監(jiān)測(cè)血糖（空腹血糖維持在4.8-6.2mmol/L），避免高血糖；定期復(fù)查電解質(zhì)，確保無紊亂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡：入院第3天，患者惡心嘔吐緩解后，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試，首先給予米湯（每次30ml，每2小時(shí)1次），逐漸增加至每次50ml；入院第4天，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代，適用于消化吸收功能不佳患者），初始劑量50ml/h，經(jīng)鼻飼管泵入，無腹脹、嘔吐后，每日增加25ml/h，直至100ml/h；入院第7天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑攝入量達(dá)到800ml/d（提供能量約800kcal），聯(lián)合經(jīng)口進(jìn)食（半流質(zhì)飲食約400kcal），總能量攝入約1200kcal；入院第10天，患者可自主經(jīng)口進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑減量至400ml/d，總能量攝入維持在1400-1600kcal/d。期間每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白，入院第7天白蛋白升至30g/L，前白蛋白180mg/L；入院第14天白蛋白31g/L，前白蛋白200mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。飲食護(hù)理細(xì)節(jié)：根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，如患者喜歡清淡口味，將蔬菜（菠菜、胡蘿卜）煮爛后制成菜泥加入粥中；進(jìn)食時(shí)營(yíng)造輕松氛圍，家屬陪伴喂食，避免催促；餐后協(xié)助患者取半坐臥位30分鐘，減少食物反流；每日記錄進(jìn)食量、種類，評(píng)估患者食欲變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（四）心理與社會(huì)支持干預(yù)患者心理護(hù)理：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，自我介紹后，以“您現(xiàn)在感覺哪里不舒服？”為切入點(diǎn)，傾聽患者訴求，患者提及“擔(dān)心自己的病拖累子女”，護(hù)士回應(yīng)“您的子女很關(guān)心您，每天都在為您的病情奔波，您可以多和他們聊聊過去的開心事，這也是對(duì)他們的安慰”，給予情感共鳴。每日下午固定30分鐘與患者交流，采用回憶療法：共同翻看患者家庭相冊(cè)，引導(dǎo)患者講述照片背后的故事（如“這張照片是您和子女去公園拍的吧？當(dāng)時(shí)一定很開心”），幫助患者回憶美好時(shí)光，緩解負(fù)面情緒。入院第5天，患者主動(dòng)提及“想再聽聽年輕時(shí)喜歡的京劇”，護(hù)士協(xié)助家屬從手機(jī)下載《貴妃醉酒》《霸王別姬》等經(jīng)典曲目，每日播放1-2次，每次30分鐘，患者聽?wèi)驎r(shí)情緒明顯放松，偶爾會(huì)跟隨哼唱。入院第10天，患者主動(dòng)要求與家屬合影，情緒穩(wěn)定，能平靜談?wù)摬∏?，無絕望、自棄想法。家屬支持與哀傷輔導(dǎo)：入院當(dāng)日，向家屬發(fā)放《臨終關(guān)懷照護(hù)手冊(cè)》，講解臨終患者常見癥狀（如惡心嘔吐、疼痛）的應(yīng)對(duì)方法，告知“患者現(xiàn)在需要的是陪伴，即使不說話，握住他的手也是一種支持”；每日與家屬溝通1次，反饋患者病情變化及護(hù)理效果，解答家屬疑問（如“嗎啡會(huì)不會(huì)讓患者成癮”“嘔吐停止后能吃什么”），緩解家屬焦慮。入院第3天，組織家屬參與科室臨終關(guān)懷座談會(huì)，邀請(qǐng)心理師講解哀傷反應(yīng)的階段（否認(rèn)、憤怒、bargaining、抑郁、接受），指導(dǎo)家屬識(shí)別患者及自身的哀傷情緒，學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的情緒調(diào)節(jié)方法（如深呼吸、傾訴）。入院第8天，家屬反饋“現(xiàn)在知道怎么陪伴患者了，不再像以前那樣手足無措”，護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體關(guān)懷（如為患者按摩雙手、梳理頭發(fā)），促進(jìn)家屬與患者的情感連接。聯(lián)系醫(yī)院社工，為患者申請(qǐng)大病救助，社工于入院第10天到訪，與家屬溝通救助流程，后續(xù)成功申請(qǐng)救助金5000元，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者臨終前2天，協(xié)助家屬完成患者的微小愿望（如與遠(yuǎn)方的孫子視頻通話），陪伴家屬度過艱難時(shí)期；患者離世后，給予家屬“悲傷陪伴”，告知“您已經(jīng)盡力陪伴患者了，他走得很平靜”，提供喪親后心理支持資源（如心理咨詢熱線）。（五）皮膚完整性維護(hù)基礎(chǔ)護(hù)理措施：入院后立即給予氣墊床應(yīng)用，調(diào)節(jié)氣墊床壓力至適宜水平（使患者身體與氣墊接觸面積最大），每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用“三人翻身法”：一人托住患者頭部及肩部，一人托住腰背部，一人托住下肢，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽，防止皮膚摩擦受損；翻身前后檢查骨隆突處皮膚（骶尾部、肩胛部、足跟部），用手掌輕輕按壓皮膚，觀察顏色恢復(fù)情況。皮膚清潔與保護(hù)：每日用38-40℃溫水為患者擦拭皮膚2次（早晚各1次），重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位，擦拭后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，涂抹溫和的潤(rùn)膚露（如嬰兒潤(rùn)膚霜），保持皮膚滋潤(rùn)；患者出汗時(shí)及時(shí)更換衣物及床單，選擇純棉、寬松的衣物，避免化纖材質(zhì)刺激皮膚。壓瘡預(yù)防干預(yù)：入院第7天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅（直徑約2cm），按壓后3秒內(nèi)不褪色，考慮為壓瘡I期，立即采取干預(yù)措施：增加翻身頻率至每1小時(shí)1次，骶尾部墊軟枕（高度5cm），減輕局部壓力；遵醫(yī)囑給予賽膚潤(rùn)皮膚保護(hù)膜涂抹，每日3次，促進(jìn)皮膚修復(fù)；每日評(píng)估皮膚發(fā)紅范圍及顏色變化，3天后骶尾部皮膚發(fā)紅完全消退。直至患者臨終前，全身皮膚保持完整，無壓瘡、破損等情況。（六）病情監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整癥狀與生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)生命體征4次（8:00、12:00、16:00、20:00），記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；每4小時(shí)評(píng)估惡心VAS評(píng)分及嘔吐情況（次數(shù)、量、性質(zhì)），每8小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分；每日記錄進(jìn)食量、種類、排便情況（次數(shù)、性狀、量），監(jiān)測(cè)體重變化（每周2次，固定時(shí)間、穿著相同衣物測(cè)量）。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)2次，觀察血紅蛋白、白蛋白、肝腎功能變化；入院第14天復(fù)查腹部B超，提示腹腔積液深度降至1.0cm，肝轉(zhuǎn)移灶大小無明顯變化；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案，如白蛋白升至30g/L后，適當(dāng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)劑量，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例。終末階段護(hù)理：患者入院第26天，出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，進(jìn)食量明顯減少（每日約500kcal），呼吸頻率增至24次/分，血氧飽和度降至92%（自然空氣下），遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度維持在93%-95%；每日協(xié)助家屬為患者進(jìn)行口腔護(hù)理（用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3次），保持口腔清潔；患者無法自主翻身時(shí)，護(hù)士協(xié)助家屬為患者更換體位，保持肢體功能位，避免關(guān)節(jié)僵硬；密切觀察患者意識(shí)、呼吸、心率變化，做好病情變化記錄，及時(shí)與醫(yī)生、家屬溝通?；颊哂谌朐旱?8天15:30出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)臨床死亡，護(hù)士協(xié)助家屬為患者進(jìn)行尸體護(hù)理（撤去治療用物，整理儀容，穿好衣物），安慰家屬情緒，協(xié)助家屬聯(lián)系殯儀館，辦理出院手續(xù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)癥狀控制效果：通過多模式止吐干預(yù)（胃腸減壓+5-HT受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素+非典型抗精神病藥物），患者惡心嘔吐癥狀得到有效控制，從入院時(shí)每日嘔吐4-5次降至入院第3天無嘔吐，惡心VAS評(píng)分從8分降至1分以下，且臨終前未再復(fù)發(fā)；疼痛控制方面，采用阿片類藥物聯(lián)合非藥物干預(yù)，疼痛NRS評(píng)分從7分降至3分以下，無嚴(yán)重鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，患者舒適感顯著提升。營(yíng)養(yǎng)與皮膚狀況：通過腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體化支持方案，患者白蛋白水平從28g/L升至31g/L，體重穩(wěn)定在53-54kg，無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥；皮膚護(hù)理干預(yù)有效，雖出現(xiàn)短暫壓瘡I期表現(xiàn)，但經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)，臨終前皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。心理與社會(huì)支持：心理護(hù)理幫助患者從情緒低落、抵觸治療逐漸過渡到平靜接受疾病結(jié)局，能主動(dòng)與家屬、醫(yī)護(hù)人員交流，實(shí)現(xiàn)了“聽京劇”“與孫子視頻”等微小愿望；家屬通過知識(shí)指導(dǎo)與哀傷輔導(dǎo)，焦慮情緒緩解，掌握了臨終照護(hù)技巧，能平靜陪伴患者度過生命終末階段，喪親后心理創(chuàng)傷較小。（二）護(hù)理過程反思優(yōu)勢(shì)方面：①惡心嘔吐干預(yù)及時(shí)且個(gè)體化，根據(jù)患者癥狀變化調(diào)整藥物方案（如加用奧氮平）