呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）培訓(xùn)課件第一章VAP概述與重要性什么是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）？VAP的醫(yī)學(xué)定義機(jī)械通氣超過48小時后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是ICU最常見的感染類型之一早發(fā)型VAP機(jī)械通氣前96小時內(nèi)發(fā)生，多為抗生素敏感菌感染，預(yù)后相對較好遲發(fā)型VAP機(jī)械通氣96小時以上發(fā)生，多為多重耐藥菌感染，治療難度大VAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)全球流行現(xiàn)狀呼吸機(jī)相關(guān)肺炎在全球范圍內(nèi)對重癥監(jiān)護(hù)構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)國際醫(yī)院感染控制協(xié)會的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，VAP的發(fā)病率約為13.6例/千呼吸機(jī)日，這意味著每1000個使用呼吸機(jī)的日子里，就有約14例VAP發(fā)生。50%ICU患者發(fā)病率使用呼吸機(jī)的ICU患者中約一半會發(fā)生VAP13.6發(fā)病密度每千呼吸機(jī)日的VAP發(fā)生例數(shù)5-7平均發(fā)病時間機(jī)械通氣后平均發(fā)病天數(shù)關(guān)鍵影響因素機(jī)械通氣時間是VAP發(fā)生的最重要獨(dú)立危險因素通氣時間每延長一天，VAP風(fēng)險增加1-3%通氣時間超過7天的患者，VAP累積發(fā)生率可達(dá)70%以上早期脫機(jī)策略可顯著降低VAP發(fā)生率VAP：危重患者的隱形殺手機(jī)械通氣雖然是挽救危重患者生命的重要手段，但同時也為致病菌提供了侵入下呼吸道的通道。VAP不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，更可能危及生命。第二章VAP的病理生理機(jī)制深入理解VAP的發(fā)生機(jī)制是實(shí)施有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。本章將詳細(xì)闡述氣管導(dǎo)管如何破壞呼吸道的天然防御屏障，致病菌如何在氣道內(nèi)定植并引發(fā)感染，以及生物膜形成在VAP發(fā)病中的關(guān)鍵作用。掌握這些病理生理知識，有助于我們制定更加精準(zhǔn)的防控策略。VAP發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制防御機(jī)制破壞氣管導(dǎo)管或氣管切開繞過上呼吸道的天然防御屏障，削弱咳嗽反射和黏液纖毛清除功能病原體定植口咽部分泌物在導(dǎo)管周圍聚集，含有大量致病菌的微量分泌物持續(xù)吸入下呼吸道生物膜形成細(xì)菌在氣管導(dǎo)管表面形成生物膜，耐藥菌株增殖，抵抗抗生素和免疫系統(tǒng)攻擊感染加劇危重患者免疫功能受損，無法有效清除致病菌，最終導(dǎo)致肺部感染這四個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，共同構(gòu)成了VAP發(fā)生的完整病理過程。任何一個環(huán)節(jié)的干預(yù)都可能降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。早發(fā)型與遲發(fā)型VAP的病原體差異早發(fā)型VAP（≤96小時）主要病原體特征：多為抗生素敏感的社區(qū)獲得性細(xì)菌常見菌株：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對常規(guī)抗生素反應(yīng)良好預(yù)后相對較好，治療成功率高遲發(fā)型VAP（>96小時）主要病原體特征：多為多重耐藥的醫(yī)院獲得性細(xì)菌常見菌株：銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA、肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥治療難度大，死亡率顯著升高臨床意義：根據(jù)VAP發(fā)生時間選擇合適的經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案，可顯著改善患者預(yù)后氣管導(dǎo)管：感染的溫床氣管導(dǎo)管表面的生物膜是VAP發(fā)生的關(guān)鍵因素。細(xì)菌在導(dǎo)管表面黏附、增殖并形成復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，這種生物膜可保護(hù)細(xì)菌免受抗生素和宿主免疫系統(tǒng)的攻擊，使感染難以根除。第三章VAP的危險因素識別VAP的危險因素是實(shí)施精準(zhǔn)預(yù)防的前提。危險因素可分為患者相關(guān)因素、治療相關(guān)因素和環(huán)境相關(guān)因素三大類。通過系統(tǒng)評估每位患者的危險因素譜，我們可以制定個體化的預(yù)防方案，最大限度降低VAP發(fā)生風(fēng)險。本章將詳細(xì)解析各類危險因素及其臨床意義。主要危險因素詳解患者因素年齡≥55歲，生理儲備減少慢性肺部疾?。–OPD、支氣管擴(kuò)張）營養(yǎng)不良，血清白蛋白<30g/L免疫抑制狀態(tài)（糖尿病、腫瘤、使用激素）手術(shù)因素胸腹部大手術(shù)，尤其是食管、胃手術(shù)急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分手術(shù)時間>4小時術(shù)后疼痛影響咳嗽和深呼吸機(jī)械通氣因素機(jī)械通氣時間>7天反復(fù)氣管插管急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）頻繁更換呼吸機(jī)回路（<7天）未維持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫χ委熞蛩厥褂肏2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，胃pH升高腸內(nèi)營養(yǎng)，胃殘余量增加長期使用鎮(zhèn)靜劑腎功能衰竭，需要腎替代治療多重耐藥菌感染的危險因素遲發(fā)型VAP往往由多重耐藥菌（MDR）引起，這類感染的危險因素與普通VAP有所不同。識別MDR感染的高?；颊?，對于選擇合適的經(jīng)驗(yàn)性抗生素至關(guān)重要。01既往抗生素暴露史入ICU前90天內(nèi)使用過廣譜抗生素（如碳青霉烯類、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類）02ICU住院時間延長ICU住院時間超過5天，增加醫(yī)院獲得性耐藥菌定植風(fēng)險03嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，需要血管活性藥物支持04急性腎替代治療需要連續(xù)腎替代治療（CRRT）或間歇性血液透析05既往MDR菌定植或感染史曾有MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌等耐藥菌感染或定植MDR-VAP的影響2-3倍死亡率是敏感菌的2-3倍40%經(jīng)驗(yàn)性治療失敗率初始抗生素選擇不當(dāng)識別高?；颊?，精準(zhǔn)防控通過系統(tǒng)化的危險因素評估，我們可以識別出VAP的高危人群，并針對性地實(shí)施預(yù)防措施。每位ICU患者入院時都應(yīng)進(jìn)行全面的危險因素評估，并動態(tài)監(jiān)測其變化。第四章VAP的預(yù)防策略預(yù)防勝于治療，這一原則在VAP管理中尤為重要。研究表明，通過實(shí)施循證的預(yù)防措施，可以將VAP發(fā)生率降低50%以上。本章將詳細(xì)介紹目前國際公認(rèn)的VAP預(yù)防核心策略，包括體位管理、早期脫機(jī)、口腔護(hù)理、聲門下吸引等多項(xiàng)措施，以及如何將這些措施整合成標(biāo)準(zhǔn)化的VAP預(yù)防包。預(yù)防VAP的核心措施頭高半臥位維持床頭抬高30-45度，顯著減少胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險，這是最簡單有效的預(yù)防措施之一早期脫機(jī)策略每日評估患者脫機(jī)準(zhǔn)備，盡早撤機(jī)，減少機(jī)械通氣時間。每減少一天通氣時間，VAP風(fēng)險降低1-3%減少不必要操作避免頻繁更換氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路（除非有明顯污染）。研究顯示，定期更換并不降低VAP，反而增加感染風(fēng)險其他重要措施維持氣囊壓力20-30cmH2O，防止分泌物沿導(dǎo)管壁漏入氣道優(yōu)先選擇無創(chuàng)通氣（NIV），適用患者避免氣管插管合理鎮(zhèn)靜，每日喚醒評估，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致誤吸早期腸內(nèi)營養(yǎng)，改善免疫功能體位管理的注意事項(xiàng)有條件的患者應(yīng)24小時維持半臥位禁忌癥：脊柱損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高定時監(jiān)測并記錄床頭角度配合翻身拍背，促進(jìn)痰液排出口腔衛(wèi)生與消化道去污1口腔護(hù)理的重要性口咽部是VAP致病菌的主要來源。定期口腔護(hù)理可減少牙菌斑和需氧病原體的定植，降低誤吸風(fēng)險。推薦每日至少2-4次口腔護(hù)理。2氯己定漱口水的應(yīng)用0.12%或0.2%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，可減少口腔定植菌量。但近年研究顯示其可能增加死亡率，目前存在爭議，需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊。3選擇性口咽去污（SOD）使用局部抗生素糊劑（如多黏菌素、妥布霉素、兩性霉素B）涂抹口咽部，減少需氧革蘭陰性菌和真菌定植。4選擇性消化道去污（SDD）在SOD基礎(chǔ)上加用腸道給藥，同時短期靜脈使用抗生素。研究顯示可顯著降低VAP發(fā)生率和死亡率，但需警惕耐藥性問題。循證建議：常規(guī)口腔護(hù)理是所有患者的基本措施；氯己定、SOD/SDD的使用需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r和指南推薦決定聲門下吸引裝置的應(yīng)用技術(shù)原理聲門下吸引（SubglotticSecretionDrainage,SSD）是指使用帶有聲門下引流管的特殊氣管導(dǎo)管，通過獨(dú)立的吸引通道持續(xù)或間斷清除聚集在氣囊上方的分泌物，從而減少微量吸入。臨床證據(jù)Meta分析顯示，SSD可使VAP發(fā)生率降低約50%，尤其對預(yù)期通氣時間>72小時的患者效果顯著。使用要點(diǎn)維持氣囊壓力20-30cmH2O是關(guān)鍵間斷吸引（每6-8小時）優(yōu)于持續(xù)吸引，可減少黏膜損傷配合PEEP（呼氣末正壓）使用效果更佳定期檢查吸引管道通暢性適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：預(yù)期機(jī)械通氣時間>48-72小時的患者相對禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙、氣道結(jié)構(gòu)異常VAP預(yù)防包介紹VAP預(yù)防包（VAPBundle）是將多項(xiàng)循證預(yù)防措施整合成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的策略。通過將核心措施"打包"實(shí)施，可顯著提高依從性并改善預(yù)防效果。核心措施組合床頭抬高30-45度每日評估脫機(jī)準(zhǔn)備每日中斷鎮(zhèn)靜口腔護(hù)理（含氯己定）預(yù)防消化道出血（根據(jù)指征）預(yù)防深靜脈血栓實(shí)施要點(diǎn)所有措施應(yīng)同時實(shí)施，每日檢查并記錄完成情況。設(shè)置提醒系統(tǒng)，確保不遺漏任何一項(xiàng)措施。質(zhì)量監(jiān)控定期監(jiān)測VAP發(fā)病率（每千呼吸機(jī)日發(fā)生例數(shù)）、預(yù)防包依從率、各項(xiàng)措施完成率等指標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。多學(xué)科協(xié)作預(yù)防包的成功實(shí)施需要醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作和持續(xù)培訓(xùn)。研究顯示，完整實(shí)施VAP預(yù)防包可使VAP發(fā)生率降低50%-70%，顯著改善患者預(yù)后并減少醫(yī)療費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，筑牢防線VAP預(yù)防包將復(fù)雜的預(yù)防措施簡化為可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化流程，使每位醫(yī)護(hù)人員都能準(zhǔn)確掌握并落實(shí)。通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作和持續(xù)改進(jìn)，我們可以最大限度地保護(hù)患者免受VAP的威脅。第五章VAP的診斷方法VAP的準(zhǔn)確診斷是及時有效治療的前提，但其診斷具有一定挑戰(zhàn)性。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)改變可能與其他肺部疾病混淆，微生物學(xué)診斷需要時間。因此，臨床醫(yī)生需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征和微生物學(xué)證據(jù)，做出準(zhǔn)確判斷。本章將系統(tǒng)介紹VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法。臨床表現(xiàn)與輔助檢查典型臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱（體溫>38.3℃）或低體溫（<36℃），寒戰(zhàn)，全身炎癥反應(yīng)呼吸道癥狀膿性氣管分泌物增多，性質(zhì)改變（顏色、黏稠度），呼吸窘迫加重呼吸參數(shù)惡化氧合指數(shù)下降（PaO2/FiO2降低），需要提高呼吸機(jī)參數(shù)（FiO2、PEEP）才能維持氧飽和度血流動力學(xué)改變心動過速，血壓不穩(wěn)，可能出現(xiàn)膿毒癥或膿毒癥休克表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)升高(>12×10?/L)或降低(<4×10?/L)，中性粒細(xì)胞比例升高炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)升高，有助于評估感染嚴(yán)重程度血?dú)夥治觯旱脱跹Y，可能伴有高碳酸血癥或代謝性酸中毒影像學(xué)檢查胸部X光片或CT顯示新發(fā)或進(jìn)展性浸潤影、實(shí)變、空洞形成或胸腔積液。需注意與心源性肺水腫、ARDS、肺栓塞等鑒別。診斷要點(diǎn)：單一癥狀或檢查結(jié)果特異性不強(qiáng)，需綜合判斷。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑VAP微生物學(xué)診斷呼吸道標(biāo)本采集氣管吸引物、支氣管肺泡灌洗液（BAL）或保護(hù)性毛刷（PSB）標(biāo)本，采集前應(yīng)避免使用抗生素革蘭氏染色快速初步判斷病原菌類型（革蘭陽性/陰性），指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，2小時內(nèi)可獲結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)確定病原菌種類，需48-72小時。定量培養(yǎng)有助于區(qū)分定植與感染（閾值：ETA≥10?-10?CFU/mL，BAL≥10?CFU/mL）藥敏試驗(yàn)明確抗生素敏感性，指導(dǎo)目標(biāo)性治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案，實(shí)現(xiàn)抗菌治療的精準(zhǔn)化非支氣管鏡取樣vs支氣管鏡取樣非支氣管鏡取樣（ETA）優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，無創(chuàng)，可床旁快速實(shí)施，適合所有患者缺點(diǎn)：易受上呼吸道定植菌污染，特異性相對較低適用場景：首選方法，尤其適合病情危重、不穩(wěn)定患者支氣管鏡取樣（BAL/PSB）優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，標(biāo)本純度高，特異性好，可同時進(jìn)行治療性吸痰缺點(diǎn)：有創(chuàng)，需專業(yè)設(shè)備和技術(shù)，可能加重缺氧，有氣胸風(fēng)險適用場景：ETA培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑VAP，或需明確診斷的復(fù)雜病例臨床肺部感染評分（CPIS）臨床肺部感染評分（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）是一種半定量評分系統(tǒng)，通過綜合多項(xiàng)臨床指標(biāo)，輔助VAP的診斷及治療效果評估。體溫≥36.5℃且≤38.4℃：0分≥38.5℃或≤36℃：1分≥38.9℃或≤35.5℃：2分白細(xì)胞計數(shù)≥4且≤11×10?/L：0分<4或>11×10?/L：1分加桿狀核>50%：+1分氣管分泌物少量：0分中等量：1分大量或膿性：2分胸部X線無浸潤：0分彌漫性浸潤：1分局限性浸潤：2分氧合指數(shù)PaO2/FiO2>240或ARDS：0分PaO2/FiO2≤240且無ARDS：2分微生物培養(yǎng)陰性或無生長：0分陽性且與革蘭染色一致：1分病原菌與臨床表現(xiàn)一致：+1分評分解讀：總分0-12分。評分>6分提示VAP可能性大，應(yīng)啟動抗生素治療；評分≤6分時需結(jié)合臨床綜合判斷。動態(tài)監(jiān)測CPIS變化可評估治療效果。科學(xué)評分，精準(zhǔn)診斷CPIS評分系統(tǒng)將主觀的臨床判斷轉(zhuǎn)化為客觀的量化指標(biāo)，提高了VAP診斷的一致性和準(zhǔn)確性。結(jié)合微生物學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們可以更加自信地做出診斷和治療決策。第六章VAP的治療原則VAP的治療是一個綜合性過程，核心是及時啟動合理的抗生素治療，同時提供充分的支持治療。治療策略應(yīng)遵循"早期經(jīng)驗(yàn)、后期調(diào)整、足量足療程"的原則。早期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋常見病原菌，尤其是多重耐藥菌；獲得培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時調(diào)整為目標(biāo)性治療；同時，支持性治療和護(hù)理對改善預(yù)后同樣重要?？股刂委煵呗栽缙诮?jīng)驗(yàn)性治療診斷VAP后應(yīng)在1小時內(nèi)啟動抗生素。根據(jù)早發(fā)/遲發(fā)型、危險因素、當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇方案。早發(fā)型可選擇第三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯；遲發(fā)型需覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA，如碳青霉烯類+萬古霉素/利奈唑胺。目標(biāo)性治療調(diào)整獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后（通常48-72小時），根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整抗生素，降階梯治療。如致病菌對初始方案敏感，可簡化為單藥治療；如耐藥，需根據(jù)藥敏更換。療程與評估療程通常7-8天，對于銅綠假單胞菌感染或治療反應(yīng)差者可延長至10-14天。治療48-72小時后評估療效（體溫、白細(xì)胞、氧合、影像學(xué)），無改善需重新評估診斷和方案。聯(lián)合用藥的考慮遲發(fā)型VAP或有MDR危險因素時推薦聯(lián)合用藥覆蓋革蘭陰性菌（β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類）覆蓋革蘭陽性菌（萬古霉素或利奈唑胺）目標(biāo)治療階段可降階為單藥避免抗生素濫用明確診斷前避免盲目使用廣譜抗生素定期評估抗生素必要性，及時停藥優(yōu)化抗生素管理，實(shí)施抗菌藥物管理（AMS）項(xiàng)目平衡治療與耐藥風(fēng)險，保護(hù)抗生素資源支持治療與護(hù)理呼吸道管理維持氣道通暢，定時吸痰，避免痰液堵塞霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑或祛痰劑體位引流，胸部物理治療促進(jìn)痰液排出優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致誤吸每日中斷鎮(zhèn)靜，評估患者意識狀態(tài)和脫機(jī)準(zhǔn)備充分鎮(zhèn)痛，減輕疼痛對呼吸功能的影響使用鎮(zhèn)靜評分工具（如RASS、SAS）指導(dǎo)用藥營養(yǎng)支持早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48小時內(nèi)），維持腸道屏障功能根據(jù)能量消耗計算營養(yǎng)需求，避免過度或不足監(jiān)測胃殘余量，必要時使用促胃腸動力藥補(bǔ)充維生素和微量元素，改善免疫功能器官功能監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測生命體征、血流動力學(xué)、尿量早期識別并處理器官功能衰竭（腎、肝、凝血）膿毒癥休克時給予液體復(fù)蘇和血管活性藥物必要時啟動腎替代治療或體外膜肺氧合（ECMO）綜合性的支持治療和精心的護(hù)理是VAP患者康復(fù)的重要保障。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切協(xié)作，制定個體化的治療方案，動態(tài)調(diào)整治療策略。治療中的挑戰(zhàn)與前沿抗生素耐藥性問題多重耐藥菌（MDR）、廣泛耐藥菌（XDR）甚至全耐藥菌（PDR）的出現(xiàn)，使VAP治療面臨前所未有的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)抗生素失效，新藥研發(fā)速度跟不上耐藥速度。應(yīng)對策略：實(shí)施抗菌藥物管理（AMS）項(xiàng)目，優(yōu)化抗生素使用探索新型抗生素（如頭孢洛扎/他唑巴坦、美羅培南/法硼巴坦）聯(lián)合用藥方案，包括多黏菌素、替加環(huán)素等最后防線藥物加強(qiáng)感染控制，防止耐藥菌傳播診斷與治療的前沿進(jìn)展傳統(tǒng)培養(yǎng)方法耗時長，分子診斷技術(shù)為快速診斷帶來希望。新技術(shù)可在數(shù)小時內(nèi)明確病原菌和耐藥基因，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。新興技術(shù)：多重PCR和基因芯片：快速檢測常見病原菌和耐藥基因宏基因組測序（mNGS）：無偏倚地檢測所有微生物，適合疑難病例生物標(biāo)志物：PCT、sTREM-1等輔助診斷和預(yù)后判斷光纖微生物染色技術(shù)：實(shí)時可視化氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷噬菌體治療：針對耐藥菌的個體化生物療法未來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念將貫穿VAP的預(yù)防、診斷和治療全過程，通過整合臨床、微生物、分子生物學(xué)等多維度信息，實(shí)現(xiàn)個體化的最優(yōu)方案。第七章典型病例分享與討論病例：67歲男性，COPD急性加重入院情況：患者因呼吸衰竭入ICU，行氣管插管機(jī)械通氣。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、2型糖尿病、高血壓病史。病程演變：機(jī)械通氣第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.8℃），氣管分泌物增多且呈膿性，氧合指數(shù)下降（PaO2/FiO2從280降至180），胸片示右下肺新發(fā)浸潤影。白細(xì)胞14×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，PCT2.5ng/mL。診斷：臨床診斷為遲發(fā)