2025年蘇大外科復(fù)試試題及答案一、名詞解釋（每題5分，共25分）1.無菌術(shù)：指在醫(yī)療操作中，通過物理、化學(xué)等方法徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品、環(huán)境及人員體表的微生物，防止病原微生物進(jìn)入人體或污染無菌區(qū)域的一系列技術(shù)措施，核心包括滅菌、消毒、無菌操作規(guī)則及管理制度。2.膿毒癥（Sepsis）：由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，診斷需滿足感染證據(jù)（如陽性培養(yǎng)、影像學(xué)提示感染灶）及SOFA評(píng)分≥2分（或qSOFA≥2分，即呼吸頻率≥22次/分、意識(shí)改變、收縮壓≤100mmHg）。3.骨筋膜室綜合征：因骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉腔室內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)急性缺血、缺氧的綜合征，典型表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。4.Reynolds五聯(lián)征：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的典型臨床表現(xiàn)，包括腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），加上休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神情淡漠、嗜睡、昏迷），提示病情危重，需緊急膽道減壓。5.Cushing潰瘍：由嚴(yán)重顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或顱內(nèi)疾病引起的應(yīng)激性潰瘍，多發(fā)生于胃、十二指腸，表現(xiàn)為上消化道出血，其發(fā)生與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、胃黏膜缺血及胃酸分泌異常相關(guān)。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共50分）1.簡(jiǎn)述圍手術(shù)期高血壓患者的處理原則。答：（1）術(shù)前評(píng)估：明確高血壓類型（原發(fā)性/繼發(fā)性），監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)（靜息狀態(tài)下非同日3次≥140/90mmHg），檢查靶器官損害（如心電圖、尿蛋白、眼底）。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輕中度高血壓（<180/110mmHg）無需延遲手術(shù)，維持原有降壓方案（避免術(shù)前突然停藥導(dǎo)致反跳）；重度高血壓（≥180/110mmHg）需延遲手術(shù)，予靜脈降壓（如尼卡地平、拉貝洛爾）控制至<160/100mmHg。（3）術(shù)中管理：維持血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%，避免低血壓（影響器官灌注）或高血壓（增加出血風(fēng)險(xiǎn)），選擇對(duì)心肌抑制輕的麻醉藥物。（4）術(shù)后處理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，優(yōu)先口服降壓藥（如術(shù)后不能口服，予靜脈制劑），注意疼痛、低氧等誘因，調(diào)整用藥至血壓達(dá)標(biāo)。2.試述外科真菌感染的特點(diǎn)及治療原則。答：特點(diǎn)：（1）多為條件致?。ㄈ缒钪榫⑶咕?，常見于免疫抑制患者（長(zhǎng)期使用激素、化療、廣譜抗生素）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后。（2）臨床表現(xiàn)隱匿，可表現(xiàn)為體溫持續(xù)升高（對(duì)抗生素?zé)o效）、意識(shí)改變、皮疹（如念珠菌性膿皰），深部感染（如腹腔、肺部）需結(jié)合影像學(xué)（CT提示“暈輪征”）及病原學(xué)（血培養(yǎng)、GM試驗(yàn)）。（3）易并發(fā)多器官功能障礙。治療原則：（1）去除誘因：停用廣譜抗生素、減少激素用量、改善營養(yǎng)狀態(tài)。（2）抗真菌治療：念珠菌感染首選氟康唑（敏感株）或棘白菌素類（如卡泊芬凈，用于耐藥株或重癥）；曲霉菌感染首選伏立康唑；隱球菌感染予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶。（3）支持治療：糾正低蛋白血癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時(shí)免疫增強(qiáng)治療（如胸腺肽）。3.腹部閉合性損傷患者需明確有無內(nèi)臟損傷時(shí)，需重點(diǎn)詢問哪些病史并進(jìn)行哪些檢查？答：病史詢問：（1）受傷機(jī)制：暴力性質(zhì)（撞擊、擠壓）、部位、時(shí)間，是否有體位改變（如從高處墜落）。（2）癥狀演變：腹痛起始部位、范圍、性質(zhì)（持續(xù)性/陣發(fā)性），是否向肩背部放射（如肝脾破裂刺激膈?。?，有無惡心嘔吐（空腔臟器損傷）、血尿（泌尿系損傷）、肛門墜脹（盆腔積血）。（3）既往史：有無肝硬化（脾大易破裂）、消化性潰瘍（易穿孔）。檢查：（1）體格檢查：生命體征（休克提示大出血）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張，空腔臟器破裂顯著）、移動(dòng)性濁音（腹腔積血>1000ml）、直腸指檢（直腸損傷時(shí)指套染血）。（2）輔助檢查：①診斷性腹腔穿刺/灌洗（陽性率>90%，不凝血提示實(shí)質(zhì)臟器破裂，渾濁液提示空腔臟器破裂）；②影像學(xué)：腹部超聲（實(shí)質(zhì)臟器損傷首選）、增強(qiáng)CT（明確損傷部位及程度）、立位腹平片（膈下游離氣體提示胃腸穿孔）；③實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)（血紅蛋白進(jìn)行性下降）、淀粉酶（胰腺或十二指腸損傷時(shí)升高）。4.簡(jiǎn)述骨折急救的基本原則及具體措施。答：基本原則：搶救生命、保護(hù)患肢、快速轉(zhuǎn)運(yùn)。具體措施：（1）搶救生命：優(yōu)先處理危及生命的合并傷（如窒息、大出血、張力性氣胸），開放氣道、止血（加壓包扎為主，止血帶需記錄時(shí)間，每1小時(shí)放松1-2分鐘）。（2）傷口處理：開放性骨折用無菌敷料或清潔布類覆蓋，避免回納污染的骨折端（防止感染擴(kuò)散）。（3）臨時(shí)固定：用木板、樹枝等硬物固定骨折上下關(guān)節(jié)（減輕疼痛、防止二次損傷），疑有脊柱骨折者需軸向翻身，平托至硬板擔(dān)架。（4）迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：記錄受傷時(shí)間、處理措施，監(jiān)測(cè)生命體征，途中保持固定穩(wěn)定。5.乳腺癌TNM分期（AJCC第8版）中T、N、M的定義。答：T（原發(fā)腫瘤）：T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：原位癌（導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌、Paget病無浸潤(rùn)）；T1：腫瘤最大徑≤2cm（T1mic≤0.1cm，T1a0.1-0.5cm，T1b0.5-1cm，T1c1-2cm）；T2：2-5cm；T3：>5cm；T4：侵犯胸壁或皮膚（T4a胸壁，T4b皮膚水腫/潰瘍，T4c同時(shí)侵犯胸壁和皮膚，T4d炎性乳腺癌）。N（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：同側(cè)Ⅰ、Ⅱ水平腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（可活動(dòng)），或前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（無臨床證據(jù)）；N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合或固定，或臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（需病理或影像學(xué)證實(shí)）；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括皮膚、肺、骨、肝、腦等）。三、病例分析題（20分）患者男性，58歲，因“右上腹持續(xù)性絞痛6小時(shí)，伴寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染2小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前進(jìn)食油膩餐后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈刀割樣，向右側(cè)肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物）。2小時(shí)前出現(xiàn)寒戰(zhàn)（體溫39.8℃），皮膚鞏膜黃染，家人發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答簡(jiǎn)短。既往有“膽囊結(jié)石”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T39.6℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。急性病容，神志淡漠，皮膚鞏膜重度黃染。雙肺呼吸音清，心率125次/分，律齊。腹平坦，右上腹及劍突下壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22×10?/L，N%92%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。肝功能：總膽紅素186μmol/L（直接膽紅素128μmol/L），ALT210U/L，AST185U/L，ALP320U/L。腹部超聲：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（膽總管直徑1.5cm），內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)；（2）需要與哪些疾病鑒別；（3）請(qǐng)制定下一步治療方案。答：（1）初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC，Reynolds五聯(lián)征）；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：①病史：膽囊結(jié)石病史，進(jìn)食油膩后誘發(fā)右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸，出現(xiàn)神志改變及休克（BP85/50mmHg）；②體征：體溫>39℃，心率增快，血壓降低，神志淡漠，右上腹腹膜刺激征，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛；③輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，直接膽紅素為主的高膽紅素血癥，肝酶升高，超聲提示膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石，膽囊結(jié)石。（2）鑒別診斷：①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹，腹平片可見膈下游離氣體，本例無氣腹征且有膽管擴(kuò)張，可鑒別；②急性胰腺炎：多有血淀粉酶升高，CT可見胰腺水腫/壞死，本例超聲提示膽管結(jié)石，淀粉酶未升高（需補(bǔ)充檢查）；③肝膿腫：多有肝區(qū)脹痛，超聲或CT可見液性暗區(qū)，無膽管擴(kuò)張及黃疸；④肝癌破裂：多有肝炎病史，突發(fā)腹痛伴腹腔積血（移動(dòng)性濁音陽性），本例無貧血及腹腔積液，可排除。（3）治療方案：①緊急膽道減壓：為關(guān)鍵措施，首選經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD），可快速降低膽管壓力；若無法行內(nèi)鏡，選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）；若上述方法失敗或合并膽囊穿孔，行急診膽總管切開取石+T管引流術(shù)（術(shù)中需探查膽道，確保無殘留結(jié)石）。②抗休克治療：快速補(bǔ)液（晶體+膠體）糾正低血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。③抗感染：選擇覆蓋革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、厭氧菌的廣譜抗生素（如頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合甲硝唑），根據(jù)膽汁培養(yǎng)調(diào)整。④支持治療：糾正酸中毒（根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)堿），監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg·h），維持電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（早期腸外營養(yǎng)，待病情穩(wěn)定后過渡至腸內(nèi)）。⑤密切監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（血壓、血氧、心率），每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?，評(píng)估治療效果。四、論述題（25分）試述腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥、常見并發(fā)癥及防治措施。答：腸外營養(yǎng)是通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取不足的患者提供能量及營養(yǎng)素的支持方式，其合理應(yīng)用可改善預(yù)后，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并防治并發(fā)癥。一、適應(yīng)癥：（1）胃腸道功能障礙：如短腸綜合征（剩余小腸<100cm）、放射性腸炎、嚴(yán)重腸道感染（如偽膜性腸炎）；（2）胃腸道攝入不足：經(jīng)口/鼻飼無法滿足需求（如惡性腫瘤放化療后厭食、重癥胰腺炎早期）；（3）高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷（>30%體表面積）、膿毒癥，需額外能量補(bǔ)充；（4）圍手術(shù)期支持：預(yù)計(jì)術(shù)后7天以上無法經(jīng)口進(jìn)食的大手術(shù)（如全胃切除、胰十二指腸切除）；（5）特殊疾病：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（BMI<18.5或近3月體重下降>10%）需術(shù)前改善狀態(tài)，或炎性腸病活動(dòng)期（克羅恩病瘺管形成）。二、常見并發(fā)癥及防治：（一）技術(shù)性并發(fā)癥（與中心靜脈置管相關(guān)）：1.氣胸/血胸：多因鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷胸膜或血管。防治：超聲引導(dǎo)下穿刺，熟悉解剖標(biāo)志（鎖骨中點(diǎn)下1-2cm，針尖指向胸骨上窩）；置管后常規(guī)胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置（尖端位于上腔靜脈與右心房交界處）。2.導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：表現(xiàn)為發(fā)熱（排除其他感染灶）、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為同一菌種。防治：嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪大無菌單），選擇鎖骨下靜脈（感染率低于股靜脈），定期更換敷貼（透明敷貼每7天，紗布每2天），懷疑感染時(shí)拔管并做培養(yǎng)，予抗生素治療（如萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌）。（二）代謝性并發(fā)癥：1.糖代謝異常：①高血糖：因葡萄糖輸注過快或胰島素抵抗（如應(yīng)激狀態(tài)），嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷（血糖>33.3mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L）。防治：監(jiān)測(cè)血糖（每4-6小時(shí)），調(diào)整葡萄糖輸注速度（≤5mg/kg·min），胰島素加入營養(yǎng)液或皮下注射（目標(biāo)血糖8-10mmol/L）；②低血糖：突然停用高濃度葡萄糖或胰島素過量，表現(xiàn)為心悸、出汗、意識(shí)障礙。防治：PN需逐漸減量（如從125ml/h降至50ml/h過渡），停用前輸入5%葡萄糖30分鐘，監(jiān)測(cè)血糖。2.電解質(zhì)紊亂：常見低鉀、低磷、低鎂（長(zhǎng)期禁食、補(bǔ)充不足）。防治：每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其術(shù)后3天內(nèi)），根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量（如鉀丟失1mmol需補(bǔ)充2-3mmol），磷缺乏者可予甘油磷酸鈉10ml/d。3.肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：①肝脂肪變性（最常見）：與過量葡萄糖輸注、膽堿缺乏有關(guān)，表現(xiàn)為ALT升高、肝大。防治：控制非蛋白熱卡中糖脂比（糖:脂=5:5或4:6），補(bǔ)充膽堿（如卵磷脂）；②膽汁淤積：長(zhǎng)期PN導(dǎo)致膽囊收縮素減少，膽囊淤滯，超聲可見膽泥或結(jié)石。防治：盡可能早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽類制劑），使用生長(zhǎng)抑素拮抗劑（如紅霉素）促進(jìn)膽囊收縮，必要時(shí)予熊去氧膽酸利膽。（三）其他并發(fā)癥：1.靜脈炎：多因高滲溶液（如20%脂肪乳）刺激外周靜脈，表現(xiàn)為沿靜脈走行的紅腫、疼痛。防治：外周靜脈PN需控制滲透壓<900mOsm/L（可