急性肺水腫護理應急預案及處理流程考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.急性肺水腫患者急救時，最優(yōu)先采取的體位是？A.平臥位B.左側臥位C.端坐位，雙下肢下垂D.半坐臥位，雙腿抬高答案：C解析：端坐位雙下肢下垂可減少回心血量（約減少30%），降低心臟前負荷，是急性肺水腫急救的首要體位。平臥位會增加回心血量，加重肺水腫；左側臥位常用于心包填塞患者；半坐臥位雙腿抬高會增加下肢血液回流，不利于緩解癥狀。2.急性肺水腫患者氧療時，濕化瓶內酒精的濃度應為？A.10%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%-50%答案：B解析：20%-30%酒精濕化可降低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善通氣和氧合。濃度過低效果不足，過高可能刺激呼吸道黏膜。3.急性肺水腫患者使用嗎啡時，最主要的作用是？A.鎮(zhèn)咳B.鎮(zhèn)痛C.擴張外周血管，減輕心臟負荷D.抑制呼吸中樞答案：C解析：嗎啡通過鎮(zhèn)靜作用減輕患者焦慮，同時擴張小血管（外周靜脈和小動脈），減少回心血量和心臟后負荷，從而減輕肺水腫。鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)痛是次要作用；抑制呼吸中樞需警惕，故昏迷、呼吸抑制患者禁用。4.急性肺水腫患者靜脈注射呋塞米時，最主要的觀察指標是？A.心率B.尿量C.血壓D.血氧飽和度答案：B解析：呋塞米為強效利尿劑，通過快速利尿減少血容量，緩解肺水腫。尿量是評估藥物效果的直接指標（通常要求30分鐘內尿量≥50ml），同時需監(jiān)測血壓（避免低血壓），但首要觀察指標是尿量。5.急性肺水腫患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難時，首選的無創(chuàng)通氣模式是？A.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）B.雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）C.高頻通氣D.壓力控制通氣（PCV）答案：A解析：CPAP通過持續(xù)氣道正壓增加肺泡內壓，減少液體滲出，改善氧合，是急性肺水腫無創(chuàng)通氣的首選模式。BiPAP適用于合并二氧化碳潴留者；高頻通氣和PCV多用于有創(chuàng)機械通氣。6.急性肺水腫患者急救時，血管擴張劑的首選藥物是？A.硝酸甘油B.硝普鈉C.酚妥拉明D.卡托普利答案：A解析：硝酸甘油主要擴張靜脈和冠狀動脈，減少回心血量（降低前負荷），適用于急性肺水腫合并高血壓或冠心病患者。硝普鈉同時擴張動靜脈（降低前后負荷），但需避光輸注且易致低血壓，多用于嚴重高血壓或后負荷增高者；酚妥拉明以擴張動脈為主（降低后負荷）；卡托普利為口服制劑，起效慢。7.急性肺水腫患者的典型痰液特征是？A.白色泡沫痰B.鐵銹色痰C.粉紅色泡沫痰D.黃綠色膿痰答案：C解析：急性肺水腫因肺泡毛細血管通透性增加，血液成分漏出至肺泡，與氣體混合形成粉紅色泡沫痰，是特征性表現(xiàn)。白色泡沫痰多見于慢性心衰；鐵銹色痰為大葉性肺炎典型表現(xiàn)；黃綠色膿痰提示細菌感染。8.急性肺水腫患者急救時，需立即建立靜脈通道的主要目的是？A.補充血容量B.輸注抗生素C.快速給藥（如利尿劑、血管擴張劑）D.采集血標本答案：C解析：急性肺水腫需快速使用利尿劑（呋塞米）、血管擴張劑（硝酸甘油）、正性肌力藥（毛花苷丙）等急救藥物，建立靜脈通道是確保藥物及時起效的關鍵。補充血容量會加重肺水腫；抗生素用于感染但非急救首要；采集血標本可通過其他途徑（如外周靜脈血）完成。9.急性肺水腫患者使用毛花苷丙（西地蘭）時，最主要的禁忌證是？A.低鉀血癥B.心房顫動C.急性心肌梗死24小時內D.高血壓答案：C解析：急性心肌梗死24小時內心肌對洋地黃類藥物敏感性增高，易誘發(fā)心律失常（如室顫），故禁用。低鉀血癥是使用洋地黃的危險因素（易致中毒），但非絕對禁忌；心房顫動是洋地黃的適應證（控制心室率）；高血壓不是禁忌。10.急性肺水腫患者病情穩(wěn)定后，健康教育的重點是？A.預防感冒B.低鹽飲食C.避免情緒激動D.以上均是答案：D解析：急性肺水腫多由心衰急性加重引起，誘因包括感染（尤其是呼吸道感染）、鈉鹽攝入過多（增加血容量）、情緒激動（增加心肌耗氧）等，故三者均為健康教育重點。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.急性肺水腫的常見誘因包括？A.輸液過快B.感染C.情緒激動D.用力排便答案：ABCD解析：輸液過快（容量負荷過重）、感染（增加代謝需求）、情緒激動（交感神經興奮，心率增快）、用力排便（增加腹壓，回心血量增加）均是急性肺水腫的常見誘因。2.急性肺水腫患者的典型臨床表現(xiàn)包括？A.端坐呼吸B.雙肺滿布濕啰音C.血壓下降D.咳粉紅色泡沫痰答案：ABD解析：急性肺水腫因肺淤血導致端坐呼吸（平臥加重呼吸困難）、肺泡內液體滲出出現(xiàn)雙肺濕啰音（以肺底為主，嚴重時滿布）、咳粉紅色泡沫痰。早期因交感神經興奮，血壓可升高；晚期因心輸出量下降，血壓可能降低，但非典型表現(xiàn)。3.急性肺水腫急救時，需立即監(jiān)測的指標包括？A.心率、血壓B.血氧飽和度C.呼吸頻率及節(jié)律D.尿量答案：ABCD解析：急性肺水腫需動態(tài)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸）評估循環(huán)狀態(tài)；血氧飽和度反映氧合情況；尿量評估利尿劑效果及腎灌注。4.急性肺水腫患者使用無創(chuàng)通氣的禁忌證包括？A.意識障礙B.大量咯血C.嚴重腹脹D.呼吸心跳驟停答案：ABCD解析：無創(chuàng)通氣需患者配合（意識清醒），意識障礙者無法配合且有誤吸風險；大量咯血可能阻塞氣道；嚴重腹脹（如腸梗阻）影響膈肌運動；呼吸心跳驟停需立即氣管插管有創(chuàng)通氣。5.急性肺水腫患者的護理措施中，正確的有？A.保持環(huán)境安靜，減少刺激B.記錄24小時出入量C.高流量吸氧（6-8L/min）D.指導患者用力咳嗽排痰答案：ABC解析：安靜環(huán)境可減少患者焦慮；記錄出入量有助于評估液體平衡；高流量吸氧（6-8L/min）配合酒精濕化改善氧合。用力咳嗽會增加耗氧，加重心臟負擔，應避免，可指導患者深呼吸后輕咳。三、判斷題（每題2分，共10分）1.急性肺水腫患者可通過平臥位緩解呼吸困難。（）答案：×解析：平臥位會增加回心血量，加重肺淤血，應取端坐位雙下肢下垂。2.急性肺水腫患者使用利尿劑時，需監(jiān)測血鉀水平，防止低鉀血癥。（）答案：√解析：呋塞米為排鉀利尿劑，長期或大量使用易導致低鉀血癥（誘發(fā)心律失常），需監(jiān)測血鉀。3.急性肺水腫患者出現(xiàn)呼吸抑制時，可加大嗎啡劑量以鎮(zhèn)靜。（）答案：×解析：嗎啡可抑制呼吸中樞，呼吸抑制時應立即停藥，必要時使用納洛酮拮抗。4.急性肺水腫患者病情穩(wěn)定后，應鼓勵早期下床活動。（）答案：×解析：病情穩(wěn)定后需根據(jù)心功能恢復情況逐步活動，早期應以休息為主，避免增加心臟負荷。5.急性肺水腫患者的氧療應持續(xù)至癥狀完全緩解，不可隨意中斷。（）答案：√解析：中斷氧療可能導致氧合下降，加重肺水腫，需持續(xù)至血氣分析正常、癥狀緩解。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述急性肺水腫護理應急預案的核心步驟。答案：（1）立即評估：觀察意識、呼吸頻率（>30次/分）、血氧飽和度（<90%）、咳嗽及痰液性質（粉紅色泡沫痰）、雙肺濕啰音等。（2）體位調整：協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂（必要時輪流結扎四肢近心端，每15分鐘放松5分鐘，減少回心血量）。（3）高流量氧療：6-8L/min，濕化瓶內加20%-30%酒精（清醒患者可用面罩，意識模糊者考慮無創(chuàng)通氣）。（4）通知醫(yī)生：同時準備急救藥物（呋塞米、嗎啡、硝酸甘油、毛花苷丙等）。（5）建立靜脈通道：優(yōu)先選擇上肢粗大靜脈，確保藥物快速輸注（注意控制輸液速度，避免加重容量負荷）。（6）用藥護理：嗎啡：3-5mg靜脈注射（2-3分鐘推完），觀察呼吸抑制（呼吸<12次/分需停藥）；呋塞米：20-40mg靜脈注射（1-2分鐘推完），記錄30分鐘內尿量；硝酸甘油：5-10μg/min起始靜脈泵入，根據(jù)血壓調整（收縮壓維持≥90mmHg）；毛花苷丙：0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率或慢性心衰急性加重者）。（7）監(jiān)測與記錄：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧），每15分鐘記錄1次；每小時記錄尿量；觀察痰液量及顏色變化。（8）心理護理：安撫患者及家屬，解釋操作目的，減輕焦慮（焦慮可加重交感神經興奮，增加心肌耗氧）。（9）病因處理：如為輸液過快引起，立即減慢或停止輸液；如為感染誘發(fā)，遵醫(yī)囑使用抗生素。2.列舉急性肺水腫與支氣管哮喘急性發(fā)作的3項鑒別要點。答案：（1）病史：急性肺水腫多有慢性心衰、高血壓或冠心病史；支氣管哮喘多有過敏史或哮喘反復發(fā)作史。（2）痰液特征：急性肺水腫為粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘為白色黏痰（合并感染時可有膿痰）。（3）肺部體征：急性肺水腫雙肺滿布濕啰音（以肺底為主），可伴哮鳴音；支氣管哮喘以雙肺廣泛哮鳴音為主，呼氣延長。（4）心臟體征：急性肺水腫可聞及奔馬律（S3或S4）、心界擴大；支氣管哮喘心臟體征多正常。（5）對藥物反應：急性肺水腫對利尿劑、血管擴張劑反應良好；支氣管哮喘對β2受體激動劑（如沙丁胺醇）、激素反應良好。3.簡述急性肺水腫患者使用無創(chuàng)通氣的護理要點。答案：（1）評估患者耐受性：選擇合適面罩（鼻罩或口鼻罩），調整松緊度（以不漏氣且無明顯壓迫感為宜）。（2）參數(shù)設置：初始壓力（吸氣相壓力8-10cmH?O，呼氣相壓力3-5cmH?O），逐漸增加至目標壓力（吸氣相12-20cmH?O，呼氣相4-8cmH?O），維持血氧飽和度≥95%。（3）監(jiān)測并發(fā)癥：氣壓傷：觀察有無皮下氣腫、胸痛；胃腸脹氣：可留置胃管減壓；面罩壓迫：定期放松面罩，局部涂抹潤膚霜預防壓瘡；排痰困難：鼓勵患者咳嗽，必要時暫停通氣吸痰（吸痰前充分氧合）。（4）心理支持：解釋無創(chuàng)通氣的必要性，指導患者配合（用鼻呼吸，避免張口）。（5）終止指征：意識惡化、血氣分析惡化（PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg）、無法耐受面罩、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如大量咯血）。五、案例分析題（共31分）患者，男，68歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診入院。既往有“高血壓病史15年，慢性心衰病史5年”，未規(guī)律服藥。2小時前因情緒激動后出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，伴大汗、煩躁。查體：T36.8℃，P126次/分，R32次/分，BP165/100mmHg，SpO?88%（未吸氧）。雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率126次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。請結合案例回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）2.作為責任護士，應立即采取哪些急救護理措施？（12分）3.若患者經治療后癥狀緩解，需對其進行哪些健康教育？（11分）答案及解析：1.最可能的診斷：急性左心衰竭（急性肺水腫）。（2分）診斷依據(jù)：（1）病史：高血壓、慢性心衰病史，情緒激動（誘因）；（2分）（2）癥狀：突發(fā)呼吸困難、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、煩躁；（2分）（3）體征：呼吸頻率增快（32次/分）、血氧飽和度降低（88%）、雙肺滿布濕啰音及哮鳴音、心尖部舒張期奔馬律（S3奔馬律）。（2分）2.立即采取的急救護理措施：（1）體位：協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量），必要時用軟枕墊高背部，確?；颊呤孢m。（2分）（2）氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內加入20%-30%酒精（降低泡沫表面張力）；若SpO?仍<90%，考慮無創(chuàng)通氣（CPAP模式）。（2分）（3）通知醫(yī)生：同時準備急救藥物（呋塞米、嗎啡、硝酸甘油、毛花苷丙）。（1分）（4）建立靜脈通道：選擇上肢粗大靜脈，使用留置針（確保輸液通暢），避免在下肢穿刺（減少回心血量）。（2分）（5）用藥護理：嗎啡：3-5mg緩慢靜脈注射（2-3分鐘），觀察呼吸（若呼吸<12次/分，立即停藥并通知醫(yī)生）；（1分）呋塞米：40mg靜脈注射（1-2分鐘推完），記錄30分鐘內尿量（目標≥50ml）；（1分）硝酸甘油：5μg/min起始靜脈泵入，每5分鐘調整劑量（每次增加5μg/min），維持收縮壓≥90mmHg（患者基礎血壓高，可控制在130-140mmHg）；（1分）毛花苷丙：0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射（5分鐘以上，適用于慢性心衰急性加重且房顫患者，本例心率快可使用）。（1分）（6）監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧），每15分鐘記錄生命體征；每小時記錄尿量；觀察痰液量及顏色變化