泌尿外科指南-泌尿系損傷診斷治療指南一、腎臟損傷（一）概述腎臟位于腹膜后，受到周圍組織和器官的保護(hù)，一般情況下不易受到損傷。但在受到暴力撞擊、高處墜落、銳器刺傷等情況下，腎臟可能發(fā)生損傷。腎臟損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷，開放性損傷多由銳器、火器等直接作用導(dǎo)致，閉合性損傷則常因腹部或腰部受到鈍性暴力引起。（二）診斷1.病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、方式，受傷時(shí)的姿勢(shì)，有無(wú)合并其他部位的損傷等。了解患者受傷后的癥狀，如腰痛、血尿、腹痛、休克等。2.體格檢查：注意檢查腰部有無(wú)壓痛、腫脹、瘀斑，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。測(cè)量血壓、脈搏、呼吸等生命體征，判斷患者有無(wú)休克。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：是診斷腎臟損傷的重要依據(jù)，幾乎所有腎損傷患者都有不同程度的血尿。但血尿的程度與腎損傷的嚴(yán)重程度并不完全一致。血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和血細(xì)胞比容，了解有無(wú)進(jìn)行性失血。腎功能檢查：了解腎臟的功能狀態(tài)。4.影像學(xué)檢查：超聲檢查：是一種常用的檢查方法，可初步判斷腎臟的形態(tài)、大小、有無(wú)包膜下血腫、腎周血腫等，對(duì)腎損傷的診斷有一定的幫助。CT檢查：是診斷腎損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。能清晰顯示腎臟的損傷部位、程度、腎周血腫的范圍以及有無(wú)合并其他臟器的損傷。增強(qiáng)CT還可以觀察腎臟的血運(yùn)情況。靜脈腎盂造影（IVP）：可以了解雙側(cè)腎臟的功能和形態(tài)，對(duì)于判斷腎損傷的程度和范圍有一定的價(jià)值，但目前已逐漸被CT所取代。（三）治療1.非手術(shù)治療：適用于大多數(shù)閉合性腎損傷患者，尤其是腎挫傷和輕度腎裂傷。絕對(duì)臥床休息：一般需要臥床休息24周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后才可以離床活動(dòng)。過(guò)早活動(dòng)可能導(dǎo)致?lián)p傷部位再次出血。密切觀察生命體征：包括血壓、脈搏、呼吸、體溫等，每1530分鐘測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定。觀察尿液顏色變化：通過(guò)肉眼觀察或尿常規(guī)檢查，了解血尿的變化情況。如果血尿顏色逐漸變淺，說(shuō)明病情在好轉(zhuǎn)；如果血尿持續(xù)加重，可能提示有活動(dòng)性出血。補(bǔ)充血容量：根據(jù)患者的失血情況，及時(shí)補(bǔ)充液體和血液，維持循環(huán)穩(wěn)定。應(yīng)用抗生素：預(yù)防感染，可選用廣譜抗生素。止痛、鎮(zhèn)靜：對(duì)于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物；對(duì)于情緒緊張的患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。2.手術(shù)治療：手術(shù)指征：開放性腎損傷；嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂傷或腎蒂損傷；經(jīng)積極抗休克治療后生命體征仍未改善，提示有活動(dòng)性出血；血尿持續(xù)加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；腰腹部腫塊逐漸增大；合并有腹腔其他臟器損傷。手術(shù)方式：腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍較局限、腎組織損傷較輕的患者。手術(shù)時(shí)將破裂的腎組織進(jìn)行縫合修補(bǔ)。腎部分切除術(shù)：對(duì)于腎一極嚴(yán)重?fù)p傷，無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)的患者，可考慮行腎部分切除術(shù)。腎切除術(shù)：適用于嚴(yán)重腎碎裂傷、腎蒂損傷無(wú)法修復(fù)，或腎臟已有嚴(yán)重感染、壞死等情況。但在切除腎臟前，必須明確對(duì)側(cè)腎臟功能良好。二、輸尿管損傷（一）概述輸尿管損傷相對(duì)較少見，多為醫(yī)源性損傷，如在盆腔手術(shù)、輸尿管鏡檢查或碎石術(shù)等過(guò)程中誤傷輸尿管。此外，開放性損傷如銳器刺傷、火器傷等也可導(dǎo)致輸尿管損傷，閉合性損傷則較為罕見。（二）診斷1.病史采集：了解患者近期有無(wú)接受手術(shù)、內(nèi)鏡檢查等操作，有無(wú)腹部或腰部外傷史。詢問(wèn)患者有無(wú)腰痛、腹痛、血尿、發(fā)熱等癥狀。2.體格檢查：檢查腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，腰部有無(wú)壓痛、腫塊等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)血尿，但血尿程度不一定與輸尿管損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。血常規(guī)可了解有無(wú)感染跡象，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。4.影像學(xué)檢查：超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)腎積水、輸尿管擴(kuò)張、腎周積液等間接征象，但對(duì)于早期輸尿管損傷的診斷價(jià)值有限。CT檢查：增強(qiáng)CT可以清晰顯示輸尿管的走行、有無(wú)中斷、周圍有無(wú)積液等情況，對(duì)于診斷輸尿管損傷有重要價(jià)值。靜脈腎盂造影（IVP）：可以觀察輸尿管的形態(tài)和通暢情況，若輸尿管損傷，可表現(xiàn)為造影劑外滲、輸尿管中斷等。逆行腎盂造影：經(jīng)尿道插入輸尿管導(dǎo)管，注入造影劑，可明確輸尿管損傷的部位和程度，但屬于有創(chuàng)檢查，可能會(huì)引起感染等并發(fā)癥。（三）治療1.手術(shù)修復(fù)：新鮮損傷：對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)立即進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)損傷的部位和程度，可選擇不同的修復(fù)方法。輸尿管端端吻合術(shù)：適用于輸尿管損傷較短、兩斷端無(wú)張力的情況。手術(shù)時(shí)將損傷的輸尿管兩斷端修剪整齊后進(jìn)行吻合，吻合口放置支架管，以保證尿液引流通暢，促進(jìn)吻合口愈合。輸尿管膀胱再植術(shù)：適用于輸尿管下段損傷。將輸尿管斷端與膀胱進(jìn)行吻合，同時(shí)在吻合口處放置支架管。輸尿管膀胱壁瓣成形術(shù)：當(dāng)輸尿管下段缺損較長(zhǎng)，無(wú)法直接與膀胱吻合時(shí)，可采用此方法。利用膀胱壁制作一個(gè)壁瓣，與輸尿管斷端進(jìn)行吻合。晚期損傷：對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚的輸尿管損傷，可能已經(jīng)出現(xiàn)腎積水、感染等情況。治療時(shí)應(yīng)先解除梗阻，控制感染，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行輸尿管修復(fù)手術(shù)。2.保守治療：對(duì)于一些輕度的輸尿管損傷，如輸尿管黏膜損傷，可采取保守治療。包括留置輸尿管支架管，保證尿液引流通暢，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，密切觀察病情變化。一般支架管需要留置23周，待損傷修復(fù)后再拔除。三、膀胱損傷（一）概述膀胱損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷多由銳器、火器等直接作用導(dǎo)致，常合并有其他臟器損傷。閉合性損傷常見于下腹部受到暴力撞擊、擠壓，或在膀胱充盈狀態(tài)下受到外力作用，也可因醫(yī)源性因素如膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道手術(shù)等引起。（二）診斷1.病史采集：詢問(wèn)患者有無(wú)下腹部外傷史、手術(shù)史等。了解患者受傷后的癥狀，如腹痛、血尿、排尿困難、休克等。2.體格檢查：檢查下腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，恥骨上區(qū)有無(wú)膨隆、壓痛。如果有尿液外滲，可出現(xiàn)會(huì)陰部、陰囊等部位的腫脹、瘀斑。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)可見血尿。血常規(guī)可了解有無(wú)失血和感染情況。4.影像學(xué)檢查：超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有無(wú)血凝塊、膀胱壁連續(xù)性是否中斷、有無(wú)盆腔積液等情況。膀胱造影：是診斷膀胱損傷的重要方法。經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入造影劑，然后進(jìn)行X線攝片或CT檢查，可明確膀胱損傷的部位和類型。若有膀胱破裂，可見造影劑外溢。CT檢查：對(duì)于判斷膀胱損傷的程度、有無(wú)合并其他臟器損傷有重要價(jià)值，能清晰顯示膀胱周圍的情況。（三）治療1.非手術(shù)治療：適用于輕度膀胱挫傷或膀胱腹膜外破裂且裂口較小、無(wú)明顯尿液外滲的患者。留置導(dǎo)尿管：持續(xù)引流尿液，保持膀胱空虛，有利于膀胱損傷的修復(fù)。一般導(dǎo)尿管需要留置710天。應(yīng)用抗生素：預(yù)防感染。密切觀察病情：觀察患者的癥狀、體征變化，以及尿液顏色和引流量的變化。2.手術(shù)治療：手術(shù)指征：膀胱破裂伴有嚴(yán)重的出血、休克；膀胱腹膜內(nèi)破裂；膀胱破裂合并有其他臟器損傷；經(jīng)保守治療后病情無(wú)改善或加重。手術(shù)方式：膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)時(shí)將破裂的膀胱壁進(jìn)行縫合修補(bǔ)，清除膀胱內(nèi)的血凝塊。對(duì)于腹膜內(nèi)破裂，還需要對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗和引流。恥骨上膀胱造瘺術(shù)：在膀胱修補(bǔ)的同時(shí)，可在恥骨上放置膀胱造瘺管，以保證術(shù)后尿液引流通暢，減輕膀胱壓力，促進(jìn)傷口愈合。一般造瘺管需要留置23周。四、尿道損傷（一）概述尿道損傷是泌尿系統(tǒng)常見的損傷之一，多見于男性。根據(jù)損傷部位可分為前尿道損傷和后尿道損傷。前尿道損傷常見于會(huì)陰部騎跨傷，多發(fā)生在尿道球部；后尿道損傷常因骨盆骨折引起，多發(fā)生在尿道膜部。（二）診斷1.病史采集：詢問(wèn)患者有無(wú)會(huì)陰部騎跨傷、骨盆骨折等外傷史。了解患者受傷后的癥狀，如尿道出血、疼痛、排尿困難、休克等。2.體格檢查：檢查會(huì)陰部有無(wú)腫脹、瘀斑，尿道口有無(wú)滴血。對(duì)于后尿道損傷患者，可發(fā)現(xiàn)骨盆擠壓試驗(yàn)和分離試驗(yàn)陽(yáng)性。3.導(dǎo)尿檢查：嚴(yán)格無(wú)菌操作下試行導(dǎo)尿，如果導(dǎo)尿管能順利插入膀胱，說(shuō)明尿道損傷較輕；如果導(dǎo)尿管插入困難或無(wú)法插入，提示尿道斷裂的可能性較大。但導(dǎo)尿檢查可能會(huì)加重尿道損傷，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。4.X線檢查：骨盆X線片可了解有無(wú)骨盆骨折，對(duì)于診斷后尿道損傷有重要意義。尿道造影可明確尿道損傷的部位和程度，表現(xiàn)為造影劑外滲。（三）治療1.前尿道損傷：尿道挫傷：僅有尿道出血，無(wú)排尿困難者，可給予抗生素預(yù)防感染，多飲水，觀察病情變化。尿道裂傷：如果能插入導(dǎo)尿管，可留置導(dǎo)尿管23周，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。如果導(dǎo)尿管插入困難，可在尿道鏡下試行插入導(dǎo)尿管，若仍無(wú)法插入，則應(yīng)行尿道修補(bǔ)術(shù)。尿道斷裂：應(yīng)急診行尿道吻合術(shù)，將斷裂的尿道兩斷端進(jìn)行吻合。術(shù)后留置導(dǎo)尿管34周，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.后尿道損傷：緊急處理：對(duì)于合并有休克的患者，應(yīng)首先進(jìn)行抗休克治療，包括補(bǔ)充血容量、輸血等。早期處理：對(duì)于后尿道損傷，目前多主張先行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，待36個(gè)月后再行尿道重建術(shù)。這樣可以避免在患者病情不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行復(fù)雜的尿道修復(fù)手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。尿道重建術(shù)：常用的方法有尿道會(huì)師術(shù)、尿道端端吻合術(shù)等。尿道會(huì)師術(shù)是通過(guò)尿道探子將尿道兩斷端會(huì)師，然后留置導(dǎo)尿管，使尿道斷端在導(dǎo)尿管的支撐下逐漸愈合。尿道端端吻合術(shù)則是將斷裂的尿道兩斷端進(jìn)行直接吻合，效果較好，但手術(shù)難度較大。五、隨訪與康復(fù)1.隨訪內(nèi)容：定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，了解腎臟功能恢復(fù)情況和有無(wú)感染。對(duì)于留置輸尿管支架管或?qū)蚬艿幕颊?，定期?fù)查超聲，觀察有無(wú)腎積水、輸尿管擴(kuò)張等情況。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，定期進(jìn)行影