2025SISA共識文件：血漿甘油三酯在心血管疾病中的作用心血管疾病防治新視角目錄第一章第二章第三章甘油三酯概述生物學機制與病理生理風險因素與多疾病關(guān)聯(lián)目錄第四章第五章第六章治療干預策略新型藥物與技術(shù)進展臨床實踐指南甘油三酯概述1.定義與心血管風險作用甘油三酯是血液中儲存能量的主要形式，由脂肪酸與甘油結(jié)合形成，其水平受飲食、遺傳和代謝因素共同調(diào)控。正?？崭怪祽陀?.7mmol/L，超過此閾值可能加速動脈粥樣硬化進程。脂質(zhì)代謝核心成分高甘油三酯通過促進富含甘油三酯的脂蛋白（如極低密度脂蛋白）及其殘余顆粒在血管壁沉積，直接參與斑塊形成，同時伴隨炎癥反應和內(nèi)皮功能損傷。動脈粥樣硬化機制即使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標，甘油三酯升高仍可能提示殘留心血管風險，尤其在糖尿病、肥胖等代謝異常人群中更為顯著。殘余風險標志物根據(jù)嚴重程度分為輕度（1.7-2.25mmol/L）、中度（2.26-5.64mmol/L）和重度（≥5.65mmol/L），重度升高可能誘發(fā)急性胰腺炎，需緊急干預以預防多器官衰竭。分級與并發(fā)癥常與胰島素抵抗、高血壓、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）并存，共同構(gòu)成代謝綜合征，顯著增加2型糖尿病和心血管事件風險。代謝綜合征關(guān)聯(lián)高甘油三酯血癥通過激活促炎因子（如IL-6、CRP）和抑制纖溶系統(tǒng)，加劇血管炎癥狀態(tài)及血液高凝傾向，促進血栓形成。炎癥與血栓形成肝臟甘油三酯代謝異?？蓪е轮径逊e，形成脂肪肝，進一步惡化全身脂質(zhì)代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。非酒精性脂肪肝高甘油三酯血癥的臨床意義他汀治療局限性即使LDL-C控制良好，部分患者仍發(fā)生心血管事件，可能與甘油三酯相關(guān)的脂蛋白殘余顆粒及炎癥因子持續(xù)作用有關(guān)。風險評估工具擴展需結(jié)合脂蛋白(a)[Lp(a)]、亞臨床動脈粥樣硬化影像學指標等修正因子，對中高風險患者進行更精準分層。靶向干預策略對于高風險患者，在他汀基礎上聯(lián)用貝特類、魚油制劑（如二十碳五烯酸乙酯）或PCSK9抑制劑，以進一步降低殘余風險。殘余心血管風險簡介生物學機制與病理生理2.血管內(nèi)膜滲透性增強TRL及其殘余顆粒（如乳糜微粒殘粒、VLDL殘粒）因粒徑?。?lt;70nm），可穿透血管內(nèi)皮屏障，直接沉積于動脈壁內(nèi)皮下層，啟動脂質(zhì)蓄積過程。非氧化依賴性吞噬與LDL不同，TRL殘粒無需氧化修飾即可被巨噬細胞表面受體識別并吞噬，高效轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，加速動脈粥樣硬化斑塊核心形成。多重病理協(xié)同作用除脂質(zhì)沉積外，TRL殘粒還能激活內(nèi)皮細胞黏附分子表達，促進單核細胞浸潤，并通過載脂蛋白C-III介導的促炎信號放大局部炎癥反應。TRL及其殘余顆粒的致動脈粥樣硬化途徑血小板活化促進血栓殘粒表面磷脂成分可激活血小板P2Y12受體，增強血小板聚集性，增加斑塊破裂后血栓形成風險。慢性低度炎癥觸發(fā)TRL殘粒通過Toll樣受體4（TLR4）和清道夫受體途徑激活巨噬細胞，釋放IL-1β、TNF-α等促炎因子，形成持續(xù)炎癥微環(huán)境。泡沫細胞轉(zhuǎn)化加速殘粒中高含量的apoC-III可抑制脂蛋白脂酶活性，延長顆粒滯留時間，增加巨噬細胞對殘粒膽固醇酯的攝取效率，促進泡沫細胞大量生成。血管內(nèi)皮功能紊亂TRL殘粒通過降低一氧化氮生物利用度，誘發(fā)內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，同時上調(diào)VCAM-1/ICAM-1表達，增強白細胞-內(nèi)皮黏附。炎癥反應及泡沫細胞形成機制脂毒性效應高濃度TRL殘粒通過PKC-δ通路干擾胰島素受體底物1（IRS-1）磷酸化，導致骨骼肌和肝臟胰島素信號傳導障礙，加重胰島素抵抗。異位脂肪沉積TRL殘粒在非脂肪組織（如胰腺β細胞、心肌細胞）過度沉積，誘發(fā)脂毒性損傷，進一步損害胰島素分泌功能及心肌收縮力。促炎-代謝正反饋胰島素抵抗狀態(tài)下，脂肪組織釋放游離脂肪酸增加，肝臟VLDL合成亢進，形成TRL殘粒生成增多→胰島素抵抗加重→殘粒進一步累積的惡性循環(huán)。胰島素抵抗與代謝惡性循環(huán)風險因素與多疾病關(guān)聯(lián)3.遺傳基礎與代謝異常家族性高甘油三酯血癥（FHTG）由APOA5、LPL等基因突變直接導致，表現(xiàn)為脂蛋白脂肪酶活性降低或乳糜微粒清除受阻，甘油三酯水平常超過500mg/dL。單基因突變影響ApoC-III基因變異與甘油三酯水平及動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險顯著相關(guān)，其過度表達會抑制脂蛋白脂肪酶活性，延緩甘油三酯代謝。載脂蛋白異常胰島素抵抗狀態(tài)下，游離脂肪酸釋放增加，肝臟合成甘油三酯能力增強，常合并腹型肥胖、高血壓及高血糖，需綜合調(diào)控代謝指標。代謝綜合征關(guān)聯(lián)胰腺炎觸發(fā)閾值甘油三酯水平超過11.3mmol/L（約1000mg/dL）時，乳糜微?？赡茏枞认倜氀?，誘發(fā)急性胰腺炎，需緊急血漿置換及降脂治療。肝臟甘油三酯合成超過極低密度脂蛋白（VLDL）分泌能力時，脂質(zhì)沉積導致非酒精性脂肪肝，嚴重者可進展為肝纖維化或肝硬化。高甘油三酯血癥與胰島素抵抗相互促進，加劇肝臟脂肪變性和胰腺β細胞功能障礙，形成惡性循環(huán)。高甘油三酯血癥在慢性腎病患者中患病率達44.4%，獨立于高血壓和糖尿病，可能通過炎癥反應加速腎功能損傷。脂肪肝進展機制代謝紊亂協(xié)同作用慢性腎病關(guān)聯(lián)急性胰腺炎與非酒精性脂肪肝風險心血管風險分層輕中度高甘油三酯血癥（≥2.3mmol/L）需關(guān)注ASCVD風險，重度（≥5.6mmol/L）需優(yōu)先預防急性胰腺炎。生活方式干預核心推薦每周150分鐘中等強度運動，減少精制碳水化合物和飽和脂肪攝入，增加ω-3脂肪酸（如三文魚、核桃）以改善脂代謝。藥物聯(lián)合策略貝特類（非諾貝特）降低甘油三酯，他汀類（阿托伐他汀）協(xié)同控制LDL-C，嚴重病例可聯(lián)用胰島素或ω-3脂肪酸制劑。診斷標準及閾值干預治療干預策略4.生活方式管理核心原則代謝敏感性與可逆性：甘油三酯水平對飲食和酒精攝入反應迅速，空腹12小時檢測數(shù)據(jù)結(jié)合3-6個月的生活方式調(diào)整（如限制精制糖、酒精和飽和脂肪）可顯著降低TG水平，尤其在2.3-5.6mmol/L區(qū)間效果顯著。運動與體重控制：規(guī)律有氧運動（如每周150分鐘中等強度運動）通過增強脂蛋白脂肪酶（LPL）活性促進TG分解，體重減輕5%-10%可使TG降低20%-30%。地中海飲食模式：富含ω-3脂肪酸的深海魚、堅果及膳食纖維的攝入可降低TRL（富含甘油三酯的脂蛋白）合成，同時改善胰島素敏感性。貝特類藥物01激活PPAR-α受體，促進LPL介導的TG水解，降低TG水平30%-50%，尤其適用于糖尿病合并高TG患者，但需注意肝功能監(jiān)測。高純度ω-3脂肪酸（如IPE）02二十碳五烯酸乙酯（4g/d）通過抑制肝臟VLDL合成及促進β-氧化，降低TG20%-30%，并減少心血管殘余風險（如REDUCE-IT試驗證實風險降低25%）。聯(lián)合治療考量03他汀+IPE或他汀+貝特類需權(quán)衡肌病風險，優(yōu)先選擇非諾貝特（與他汀相互作用較小）或分時段給藥。傳統(tǒng)藥物應用（如貝特類、ω-3脂肪酸）新型ApoC-III抑制劑Olezarsen（反義寡核苷酸）：靶向抑制ApoC-III合成，使TG降低72%，胰腺炎風險降低85%，適用于家族性乳糜微粒血癥綜合征及嚴重高TG血癥（≥5.6mmol/L）。機制優(yōu)勢：通過減少TRL顆粒的生成和延遲清除，直接阻斷致動脈粥樣硬化途徑，且不受LDL-C水平影響。要點一要點二ANGPTL3靶向藥物Evinacumab（單抗）：抑制ANGPTL3增強LPL活性，純合子家族性高膽固醇血癥患者LDL-C降低49%，TG降低50%，適用于難治性高TG合并高LDL-C患者。小分子抑制劑（如ARO-ANG3）：RNA干擾技術(shù)長效抑制ANGPTL3表達，每季度給藥一次，臨床試驗顯示TG持續(xù)降低60%以上。靶向治療進展概述新型藥物與技術(shù)進展5.顯著降低甘油三酯水平：通過靶向抑制載脂蛋白C-III（ApoC-III）的mRNA翻譯，Olezarsen在嚴重高甘油三酯血癥患者中可使甘油三酯水平降低72%，同時減少富含甘油三酯脂蛋白的積累，改善脂質(zhì)代謝紊亂。降低急性胰腺炎風險：臨床數(shù)據(jù)顯示，80mg劑量組患者的急性胰腺炎風險降低85%，為家族性乳糜微粒血癥綜合征及中重度高甘油三酯血癥患者提供了突破性治療選擇。長效機制與安全性：作為反義寡核苷酸藥物，其每月一次的給藥方式兼具長效性和良好耐受性，且未發(fā)現(xiàn)重大安全性問題（基于BRIDGE-TIMI73a試驗）。ApoC-III抑制劑（如Olezarsen）ANGPLT3抑制劑（如Evinacumab）相較于注射劑型，新型ANGPTL3口服制劑（如依普卓肽）可降低甘油三酯達50%，提升患者依從性，成為他汀類藥物的潛在協(xié)同治療方案。口服給藥優(yōu)勢除降低甘油三酯外，還能顯著減少低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C），適用于復雜脂質(zhì)代謝異?；颊摺V譜降脂作用目前獲批用于罕見遺傳性高脂血癥，未來可能擴展至動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危人群的二級預防。臨床適應癥擴展PREVENT模型在ASCVD風險預測上顯著優(yōu)于傳統(tǒng)PCE模型:PREVENT-ASCVD的預測準確率達到72.8%，比PCE模型高出7.6個百分點，尤其在女性和非吸煙者群體中表現(xiàn)更佳。PREVENT-HF模型對心力衰竭風險預測存在局限性:雖然整體準確率（59.1%）略高于PCE模型（58.7%），但研究顯示其存在系統(tǒng)性高估風險的現(xiàn)象，需結(jié)合臨床指標修正。種族因素調(diào)整帶來預測改進:PREVENT模型去除種族變量后，通過引入腎功能、BMI等代謝指標，使預測更符合現(xiàn)代多樣化人群特征（研究覆蓋6,098名多民族受試者）。風險評估工具精準化升級臨床實踐指南6.高?；颊邆€體化管理框架風險分層精準化：根據(jù)甘油三酯（TG）水平（如TG>5.6mmol/L時為急性胰腺炎高風險）及合并癥（如ASCVD、糖尿?。﹦澐诛L險等級，制定差異化干預策略，如TG>5.6mmol/L需緊急藥物干預。目標導向治療：對ASCVD合并高TG血癥患者，建議TG目標值<1.7mmol/L，優(yōu)先聯(lián)合他汀與高純度EPA（如icosapentethyl），降低殘余心血管風險。動態(tài)監(jiān)測調(diào)整：每3-6個月復查TG、非HDL-C及肝功能，若TG未達標或出現(xiàn)藥物不良反應（如貝特類肝毒性），需調(diào)整方案（如換用Olezarsen或PCSK9抑制劑）。內(nèi)分泌科與心血管科協(xié)同針對糖尿病合并高TG患者，需協(xié)調(diào)降糖（如SGLT2抑制劑）與降脂治療（如貝特類），避免低血糖與肌病風險?；鶎俞t(yī)療標準化推廣簡易TG檢測工具與分層管理流程，確保基層醫(yī)生能識別高?；颊撸ㄈ鏣G>2.3mmol/L伴Lp(a)升高）并及時轉(zhuǎn)診。營養(yǎng)科介入制定低脂、低碳水化合物飲食計劃（如地中海飲食），限制酒精與精制糖攝入，尤其對家族性高TG血癥患者。患者教育強化通過數(shù)字化平臺（如APP）提供TG管理知識，強調(diào)生活方式干預（如運動、戒煙）對降低殘余風險的重要性。多學科協(xié)作策略