2025成人瓣膜性心臟病圍術(shù)期管理專家共識解讀圍術(shù)期管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章背景與概述術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)中管理策略目錄第四章第五章第六章術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測用藥管理共識關(guān)鍵推薦與展望背景與概述1.老齡化直接關(guān)聯(lián)：65歲以上每10人就有1例主動脈瓣狹窄，TAVR手術(shù)成為老年患者首選治療方案。癥狀隱匿性風(fēng)險(xiǎn)：瓣膜病早期癥狀易被誤認(rèn)為衰老表現(xiàn)，確診時(shí)多已進(jìn)展至中晚期。治療方式革新：微創(chuàng)TAVR手術(shù)使高齡患者手術(shù)禁忌證減少80%，但二尖瓣反流仍需開胸修復(fù)。篩查體系缺口：我國瓣膜病篩查率不足30%，基層聽診器篩查可提升早期檢出率50%以上。多病共存挑戰(zhàn)：85%瓣膜病患者合并高血壓/冠心病，需心血管多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式。瓣膜病類型高危人群發(fā)病率典型癥狀關(guān)鍵治療手段主動脈瓣狹窄65歲以上老年人10%胸悶/氣短/暈厥TAVR微創(chuàng)手術(shù)二尖瓣反流風(fēng)濕熱病史患者3.8%乏力/夜間陣發(fā)性呼吸困難瓣膜修復(fù)/置換三尖瓣病變肺動脈高壓患者1.2%下肢水腫/肝淤血藥物保守治療為主流行病學(xué)特征降低手術(shù)死亡率術(shù)前多學(xué)科評估（如冠狀動脈造影篩查）可減少圍術(shù)期心血管事件，腦氧飽和度監(jiān)測值<60%是死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測因素。改善器官保護(hù)針對肺動脈高壓患者避免低氧、酸中毒等因素，對心功能不全者術(shù)前優(yōu)化治療（如袢利尿劑使用），可減少多器官功能損傷。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程超聲引導(dǎo)血管穿刺（證據(jù)等級A）、TEE常規(guī)應(yīng)用（除禁忌證外）等推薦措施，顯著降低技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。優(yōu)化手術(shù)決策經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）實(shí)時(shí)監(jiān)測能指導(dǎo)瓣膜修復(fù)/置換方案選擇，避免二次手術(shù)，證據(jù)等級達(dá)B級強(qiáng)推薦。圍術(shù)期管理核心意義共識制定背景由麻醉學(xué)專家牽頭，聯(lián)合心血管外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)等專家制定，涵蓋21條GRADE系統(tǒng)分級的推薦意見，需80%專家投票通過。多學(xué)科協(xié)作需求系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane等數(shù)據(jù)庫，納入隨機(jī)對照研究、隊(duì)列研究等，重點(diǎn)關(guān)注中國學(xué)者發(fā)表的本土化研究數(shù)據(jù)。證據(jù)整合全面針對瓣膜病手術(shù)量激增（年增長率16.4%）和微創(chuàng)技術(shù)（如TAVR）普及，提供從術(shù)前評估到術(shù)后管理的全流程規(guī)范。臨床實(shí)踐指導(dǎo)術(shù)前評估與準(zhǔn)備2.風(fēng)險(xiǎn)分層工具EuroSCOREII與STS評分：作為心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，EuroSCOREII通過年齡、性別、腎功能等12項(xiàng)參數(shù)預(yù)測死亡率，STS評分則針對特定手術(shù)（如瓣膜置換）提供風(fēng)險(xiǎn)分層，需結(jié)合兩者結(jié)果綜合評估。CHA2DS2-VASc評分應(yīng)用：對于合并房顫的瓣膜病患者，該評分可預(yù)測血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝策略制定，尤其適用于二尖瓣病變或機(jī)械瓣置換患者。腦氧飽和度監(jiān)測預(yù)測價(jià)值：誘導(dǎo)前腦氧飽和度<60%是手術(shù)死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測因素，推薦用于頸動脈狹窄>70%或腦血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。營養(yǎng)與代謝支持高蛋白、低脂飲食結(jié)合維生素（如B族、CoQ10）及礦物質(zhì)（鉀、鎂）補(bǔ)充，可改善心肌能量代謝，尤其適用于NYHAIII-IV級患者。呼吸訓(xùn)練與肺功能儲備術(shù)前深呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)可降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，肺功能測試（如FEV1）異常者需聯(lián)合呼吸科干預(yù)。血流動力學(xué)藥物調(diào)整對低心排患者，短期使用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）提升心輸出量，目標(biāo)CI>2.2L/min/m2。容量管理袢利尿劑（如呋塞米）用于容量超負(fù)荷者，監(jiān)測每日出入量及BNP水平，避免術(shù)前電解質(zhì)紊亂。心功能優(yōu)化策略CT血管成像替代方案：對造影禁忌者（如嚴(yán)重腎功能不全），可選用冠脈CTA評估狹窄程度，但鈣化病變需結(jié)合FFR-CT功能學(xué)分析。多學(xué)科決策：發(fā)現(xiàn)顯著冠脈病變（如左主干>50%）時(shí)，需心臟團(tuán)隊(duì)討論同期CABG的可行性，權(quán)衡血運(yùn)重建與瓣膜手術(shù)的優(yōu)先級。冠脈造影指征：年齡>50歲或合并糖尿病、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素者必須行冠脈造影，排除隱匿性缺血，避免術(shù)中血流動力學(xué)崩潰。冠狀動脈病變評估術(shù)中管理策略3.腦氧飽和度監(jiān)測：對于有重度頸動脈狹窄或腦血管疾病的患者，術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測腦氧飽和度，當(dāng)數(shù)值低于基礎(chǔ)值80%或絕對值降至50%時(shí)需立即干預(yù)，包括提高心輸出量、調(diào)整體外循環(huán)流量或優(yōu)化紅細(xì)胞壓積。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）應(yīng)用：TEE是瓣膜手術(shù)中不可或缺的監(jiān)測手段，可實(shí)時(shí)評估瓣膜功能、心臟收縮狀態(tài)及手術(shù)效果，但需排除食管病變等禁忌證，麻醉醫(yī)師需熟練掌握其操作與解讀。超聲引導(dǎo)血管穿刺：推薦在動脈和中心靜脈置管時(shí)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)，以提高穿刺成功率并減少血管損傷、血腫等并發(fā)癥（證據(jù)等級A）。血流動力學(xué)監(jiān)測當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓伴低灌注表現(xiàn)時(shí)，需根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)選用多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物，但主動脈瓣狹窄患者需避免血管擴(kuò)張劑以防加重低血壓。正性肌力藥物選擇合并房顫的患者可選用β受體阻滯劑、胺碘酮或洋地黃類藥物控制心室率，若血流動力學(xué)不穩(wěn)定且排除心房血栓后需緊急電復(fù)律（GPS推薦）。房顫伴快速心室率控制需避免麻醉過淺、酸中毒、低氧或高碳酸血癥等誘發(fā)因素，必要時(shí)采用選擇性肺血管擴(kuò)張劑如吸入一氧化氮或前列腺素類藥物。肺動脈高壓管理心衰與肺動脈高壓處理并發(fā)癥預(yù)防措施針對復(fù)雜病例（如心功能不全、多器官功能障礙），需組織外科、麻醉、影像、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科討論，制定個(gè)體化手術(shù)方案（GPS推薦）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作尤其對于主動脈瓣狹窄患者，需維持充足的前負(fù)荷并避免心動過速，同時(shí)謹(jǐn)慎使用血管活性藥物以保障冠脈灌注。術(shù)中容量與血壓調(diào)控術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測4.ICU管理重點(diǎn)術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)，結(jié)合經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）評估心臟功能，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物和容量管理策略。血流動力學(xué)監(jiān)測根據(jù)患者氧合指數(shù)、通氣功能及肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇機(jī)械通氣模式；每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）評估撤機(jī)時(shí)機(jī)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸支持與撤機(jī)評估對術(shù)前存在頸動脈狹窄或腦血管疾病的患者，持續(xù)監(jiān)測腦氧飽和度，維持基礎(chǔ)值80%以上，預(yù)防術(shù)后譫妄或卒中。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測低心排綜合征通過優(yōu)化前負(fù)荷（容量管理）、后負(fù)荷（血管擴(kuò)張劑）及心肌收縮力（正性肌力藥如多巴酚丁胺）綜合干預(yù)，必要時(shí)啟動機(jī)械循環(huán)支持（如IABP）。出血與凝血障礙密切觀察胸腔引流量，動態(tài)檢測凝血功能（PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)），針對性輸注血漿、血小板或凝血因子，避免過度抗凝導(dǎo)致心包填塞。感染預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性使用抗生素；對高?；颊撸ㄈ缣悄虿　⒚庖咭种疲┘訌?qiáng)切口、肺部及導(dǎo)管相關(guān)感染的篩查。急性腎損傷（AKI）監(jiān)測尿量及血清肌酐，避免腎毒性藥物；維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。01020304常見并發(fā)癥控制營養(yǎng)支持優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，提供高蛋白、低鈉飲食；對吞咽困難者評估后采用稠流質(zhì)或鼻飼，糾正術(shù)后負(fù)氮平衡。漸進(jìn)性活動方案術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始床上被動活動（如踝泵運(yùn)動），48小時(shí)后過渡到床邊坐立、短距離行走，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化強(qiáng)度以避免心功能負(fù)荷過重。心理與認(rèn)知干預(yù)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括心理醫(yī)師）評估患者焦慮/抑郁狀態(tài)，結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練改善術(shù)后譫妄，促進(jìn)回歸社會角色。早期康復(fù)指導(dǎo)用藥管理共識5.高血壓用藥策略β受體阻滯劑的核心地位：術(shù)前持續(xù)使用可降低術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)，尤其對合并冠心病患者具有心肌保護(hù)作用，需根據(jù)半衰期調(diào)整長效/短效制劑。RAAS抑制劑的精準(zhǔn)管理：長效ACEI/ARB需術(shù)前24-48小時(shí)停用以避免術(shù)中低血壓，但難控高血壓者可替換為短效制劑（如卡托普利）過渡。鈣通道阻滯劑與利尿劑的平衡：CCB（如氨氯地平）可繼續(xù)使用但需警惕與β阻滯劑的協(xié)同負(fù)性肌力作用；利尿劑維持至手術(shù)當(dāng)日以優(yōu)化容量狀態(tài)。正性肌力藥物的選擇低心排血量患者短期應(yīng)用多巴酚丁胺或米力農(nóng)改善血流動力學(xué)，需通過TEE監(jiān)測實(shí)時(shí)調(diào)整劑量。心率控制策略房顫伴快心室率時(shí)優(yōu)先使用胺碘酮或β阻滯劑（如美托洛爾），血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需緊急電復(fù)律。利尿劑的階梯應(yīng)用首選靜脈袢利尿劑（如呋塞米）快速緩解容量負(fù)荷，耐藥時(shí)聯(lián)用噻嗪類（如氫氯噻嗪）或重組人腦鈉肽增強(qiáng)利尿效果。心力衰竭藥物應(yīng)用凝血與血糖調(diào)控術(shù)前評估出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械瓣患者需橋接低分子肝素，生物瓣術(shù)后3個(gè)月啟動抗凝（INR目標(biāo)2-3）。合并冠心病者根據(jù)支架類型決定雙抗停藥時(shí)間，金屬裸支架術(shù)后1個(gè)月可停用P2Y12抑制劑?？鼓c抗血小板管理目標(biāo)血糖維持在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖事件，術(shù)中每1-2小時(shí)監(jiān)測并采用胰島素泵精準(zhǔn)調(diào)控。術(shù)后早期恢復(fù)口服降糖藥（如二甲雙胍）需排除腎功能不全或組織低灌注情況。圍術(shù)期血糖控制關(guān)鍵推薦與展望6.心功能優(yōu)化策略：對于術(shù)前心功能不全患者，需先調(diào)整優(yōu)化心功能狀態(tài)（如利尿劑、正性肌力藥物應(yīng)用），再重新評估瓣膜功能，確保手術(shù)安全性（推薦強(qiáng)度：GPS）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：強(qiáng)調(diào)對心功能不全、合并冠脈病變或器官功能不全的瓣膜性心臟病患者，術(shù)前需組織包含外科、麻醉、影像、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，必要時(shí)邀請內(nèi)科醫(yī)師參與，以優(yōu)化治療方案（推薦強(qiáng)度：GPS）。冠狀動脈評估優(yōu)先：明確建議年齡>50歲或存在冠心病危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查，以排除潛在冠脈病變（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)質(zhì)量：B）。核心共識要點(diǎn)01對重度頸動脈狹窄或腦血管疾病患者，術(shù)中需監(jiān)測腦氧飽和度（推薦強(qiáng)度：條件，證據(jù)質(zhì)量：B），但基層醫(yī)院可能面臨設(shè)備普及率和操作經(jīng)驗(yàn)不足的障礙。腦氧監(jiān)測技術(shù)推廣02雖然強(qiáng)烈推薦超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺置管（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)質(zhì)量：A），但需解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間技術(shù)培訓(xùn)的差異化問題。超聲引導(dǎo)操作規(guī)范03經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是術(shù)中監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)質(zhì)量：B），但食管病變患者存在禁忌證，需開發(fā)替代方案。TEE應(yīng)用限制04需避免麻醉深度不足、低氧等因素加重肺動脈高壓（推薦強(qiáng)度：GPS），但術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)控平衡血流動力學(xué)仍具挑戰(zhàn)性。肺動脈高壓管理難度臨