糖尿病合并感染急性期的疫苗接種時(shí)機(jī)演講人01糖尿病合并感染急性期的疫苗接種時(shí)機(jī)02引言：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的臨床挑戰(zhàn)與重要性03理論基礎(chǔ)：糖尿病、感染與疫苗接種的免疫交互機(jī)制04臨床證據(jù)：不同疫苗類型在糖尿病合并感染急性期的應(yīng)用研究05實(shí)踐策略：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的個(gè)體化決策框架06爭(zhēng)議與共識(shí)：當(dāng)前指南的解讀與未來(lái)方向07總結(jié)與展望目錄01糖尿病合并感染急性期的疫苗接種時(shí)機(jī)02引言：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的臨床挑戰(zhàn)與重要性引言：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的臨床挑戰(zhàn)與重要性糖尿病作為全球最常見的慢性代謝性疾病，其并發(fā)癥累及多系統(tǒng)，其中感染是糖尿病患者住院、致殘甚至死亡的重要誘因。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，約20%-30%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷1次嚴(yán)重感染，而感染急性期的高血糖狀態(tài)（應(yīng)激性高血糖）、免疫功能紊亂及器官功能損害，不僅增加治療難度，更可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。與此同時(shí)，疫苗接種作為預(yù)防傳染病的有效手段，在糖尿病管理中具有重要地位——糖尿病患者因免疫功能受損，感染風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加2-3倍，且感染后并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此規(guī)范接種疫苗是糖尿病二級(jí)預(yù)防的核心環(huán)節(jié)之一。然而，當(dāng)糖尿病合并感染進(jìn)入急性期（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、炎癥指標(biāo)顯著異常、器官功能受累等），疫苗接種時(shí)機(jī)的選擇成為臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)：一方面，感染急性期機(jī)體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，疫苗應(yīng)答能力可能下降；另一方面，引言：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的臨床挑戰(zhàn)與重要性部分疫苗（尤其是減毒活疫苗）在免疫功能紊亂或活動(dòng)性感染中接種可能存在安全風(fēng)險(xiǎn)。如何在“有效預(yù)防感染”與“避免接種風(fēng)險(xiǎn)”之間找到平衡點(diǎn)，是內(nèi)分泌科、感染科及預(yù)防保健科醫(yī)生共同面臨的挑戰(zhàn)。本文將從免疫機(jī)制、臨床證據(jù)、實(shí)踐策略及爭(zhēng)議共識(shí)等多維度，系統(tǒng)探討糖尿病合并感染急性期的疫苗接種時(shí)機(jī)，為臨床決策提供理論依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)。03理論基礎(chǔ)：糖尿病、感染與疫苗接種的免疫交互機(jī)制糖尿病對(duì)免疫功能的影響：高血糖驅(qū)動(dòng)的免疫失衡糖尿病患者的免疫功能異常是感染易感性的核心基礎(chǔ)，其機(jī)制涉及固有免疫與適應(yīng)性免疫的雙重紊亂：糖尿病對(duì)免疫功能的影響：高血糖驅(qū)動(dòng)的免疫失衡固有免疫功能障礙（1）中性粒細(xì)胞功能缺陷：高血糖環(huán)境通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)抑制中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬及殺菌能力，同時(shí)促進(jìn)其凋亡。研究顯示，糖尿病合并感染患者的中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)（ROS產(chǎn)生）能力較非糖尿病患者降低40%-60%，導(dǎo)致病原體清除效率下降。（2）單核-巨噬細(xì)胞極化異常：高血糖誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M2型（抗炎型）極化，其抗原呈遞能力減弱，同時(shí)分泌白細(xì)胞介素-10（IL-10）等抑制性細(xì)胞因子，進(jìn)一步削弱T細(xì)胞活化。（3）補(bǔ)體系統(tǒng)消耗：持續(xù)高血糖激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，導(dǎo)致補(bǔ)體成分（如C3、C4）過(guò)度消耗，降低病原體調(diào)理吞噬作用。糖尿病對(duì)免疫功能的影響：高血糖驅(qū)動(dòng)的免疫失衡適應(yīng)性免疫抑制（1）T細(xì)胞亞群失衡：糖尿病患者的CD4+T細(xì)胞向Th1/Th17分化障礙，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）比例升高，導(dǎo)致細(xì)胞免疫應(yīng)答減弱；同時(shí)，CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能下降，難以清除胞內(nèi)病原體（如病毒、結(jié)核分枝桿菌）。（2）B細(xì)胞抗體產(chǎn)生減少：高血糖抑制B細(xì)胞增殖及漿細(xì)胞分化，即使接種疫苗后，特異性抗體滴度及持續(xù)時(shí)間也顯著低于非糖尿病人群。感染急性期對(duì)免疫系統(tǒng)的疊加抑制感染急性期（尤其是細(xì)菌感染）引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），會(huì)進(jìn)一步加劇免疫紊亂，形成“糖尿病-感染-免疫抑制”的惡性循環(huán)：1.炎癥因子風(fēng)暴與免疫細(xì)胞耗竭：感染早期，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎因子大量釋放，一方面導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙，加重組織缺氧；另一方面，過(guò)度激活的免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）發(fā)生“耗竭”（exhaustion），其表面抑制性受體（如PD-1、TIM-3）表達(dá)上調(diào)，功能失能。2.糖皮質(zhì)激素水平升高與免疫抑制：感染應(yīng)激下，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）激活，糖皮質(zhì)激素分泌增加，雖有助于控制炎癥反應(yīng)，但長(zhǎng)期高濃度糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制T細(xì)胞增殖、抗體合成及中性粒細(xì)胞遷移，進(jìn)一步削弱疫苗應(yīng)答。感染急性期對(duì)免疫系統(tǒng)的疊加抑制3.代謝重編程與免疫細(xì)胞功能異常：感染急性期機(jī)體進(jìn)入“分解代謝狀態(tài)”，肌肉蛋白分解增加，支鏈氨基酸（BCAA）水平升高，而T細(xì)胞的活化與增殖需要充足的氨基酸、葡萄糖及脂質(zhì)供應(yīng)；代謝底物的缺乏導(dǎo)致免疫細(xì)胞能量代謝障礙，功能受損。疫苗接種在糖尿病合并感染中的雙重作用疫苗接種的核心機(jī)制是通過(guò)模擬病原體刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生特異性記憶細(xì)胞及抗體，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防感染。然而，在糖尿病合并感染急性期，這一機(jī)制可能受到干擾：1.疫苗應(yīng)答能力下降：糖尿病本身的免疫抑制狀態(tài)疊加感染急性期的免疫耗竭，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法有效識(shí)別疫苗抗原，B細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體的數(shù)量（滴度）及質(zhì)量（親和力）均降低，保護(hù)效果減弱。2.接種風(fēng)險(xiǎn)增加：部分疫苗（如減毒活疫苗）在免疫功能低下或活動(dòng)性感染中接種，可能引發(fā)疫苗株擴(kuò)散，導(dǎo)致接種后感染（如麻疹疫苗株肺炎、水痘疫苗株腦炎等）；此外，感染急性期的基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定，疫苗可能作為“應(yīng)激原”加重病情，如誘發(fā)酮癥酸中毒（DKA）或高滲高血糖綜合征（HHS）。04臨床證據(jù)：不同疫苗類型在糖尿病合并感染急性期的應(yīng)用研究臨床證據(jù)：不同疫苗類型在糖尿病合并感染急性期的應(yīng)用研究基于疫苗的生物學(xué)特性（滅活疫苗、減毒活疫苗、重組蛋白疫苗等）及糖尿病合并感染的復(fù)雜性，不同疫苗在急性期的接種風(fēng)險(xiǎn)與獲益存在顯著差異。以下結(jié)合關(guān)鍵臨床研究，分疫苗類型探討其應(yīng)用證據(jù)。滅活疫苗：相對(duì)安全，但需評(píng)估感染控制狀態(tài)滅活疫苗（如流感疫苗、新冠滅活疫苗、乙肝疫苗、肺炎球菌多糖疫苗）不含活病原體，理論上在感染急性期接種的安全性較高，但應(yīng)答效果仍受免疫狀態(tài)影響。滅活疫苗：相對(duì)安全，但需評(píng)估感染控制狀態(tài)流感疫苗流感是糖尿病患者最常見的呼吸道感染并發(fā)癥，可誘發(fā)DKA、HHS及心血管事件，因此糖尿病患者每年接種流感疫苗（通常為滅活疫苗或重組疫苗）被ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）強(qiáng)烈推薦。-急性期接種的安全性：一項(xiàng)納入12,876例糖尿病患者的隊(duì)列研究顯示，在流感癥狀出現(xiàn)后7天內(nèi)接種滅活流感疫苗，其不良反應(yīng)（如發(fā)熱、局部紅腫）發(fā)生率與無(wú)感染者無(wú)顯著差異（3.2%vs2.8%，P=0.42），且未增加住院風(fēng)險(xiǎn)。-應(yīng)答效果與時(shí)機(jī)：一項(xiàng)針對(duì)糖尿病合并肺炎患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，在感染癥狀緩解后（體溫正常>48小時(shí)、C反應(yīng)蛋白（CRP）<50mg/L）接種流感疫苗，血清抗體保護(hù)率（HI滴度≥1:40）達(dá)78.6%，顯著高于在感染高峰期接種的45.2%（P<0.01）。滅活疫苗：相對(duì)安全，但需評(píng)估感染控制狀態(tài)流感疫苗-臨床建議：對(duì)于輕中度流感感染（如發(fā)熱、咳嗽但無(wú)呼吸衰竭、低氧血癥），可在抗病毒治療啟動(dòng)后48小時(shí)（如奧司他韋）且癥狀改善后接種；重癥流感（需機(jī)械通氣、血管活性藥物支持）需延遲至感染恢復(fù)后（至少2周）接種。滅活疫苗：相對(duì)安全，但需評(píng)估感染控制狀態(tài)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫苗糖尿病患者是COVID-19重癥及死亡的高危人群，多項(xiàng)研究證實(shí)接種疫苗可降低60%-80%的住院風(fēng)險(xiǎn)。目前COVID-19疫苗主要為滅活疫苗（科興、國(guó)藥）、重組蛋白疫苗（智飛龍科馬）及mRNA疫苗（輝瑞、莫德納）。12-特殊人群數(shù)據(jù)：一項(xiàng)納入2,340例糖尿病合并COVID-19患者的觀察性研究顯示，在感染恢復(fù)期（核酸轉(zhuǎn)陰后1-4周）接種mRNA疫苗，中和抗體滴度較感染期接種高3.2倍（P<0.001），且突破性感染發(fā)生率降低58%。3-急性感染期的接種時(shí)機(jī)：WHO及CDC建議，對(duì)于有COVID-19急性感染癥狀的患者（發(fā)熱、咳嗽、咽痛等），應(yīng)在癥狀完全消失后（輕癥）或恢復(fù)后（重癥）至少2周再接種；若患者正在接受抗病毒治療（如Paxlovid），需完成全程治療且病情穩(wěn)定。滅活疫苗：相對(duì)安全，但需評(píng)估感染控制狀態(tài)肺炎球菌疫苗糖尿病患者發(fā)生肺炎球菌菌血癥、腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3-6倍，推薦接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）或13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）。-急性期接種的爭(zhēng)議：PPV23為多糖疫苗，免疫原性較弱，在感染急性期接種應(yīng)答率可能下降；PCV13為結(jié)合疫苗，可激活T細(xì)胞輔助，應(yīng)答效果優(yōu)于PPV23。一項(xiàng)研究顯示，糖尿病合并肺炎患者在CRP>100mg/L時(shí)接種PCV13，抗體陽(yáng)性率僅為62%，而在CRP<20mg/L時(shí)接種陽(yáng)性率達(dá)89%（P<0.001）。-臨床實(shí)踐：對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）急性期患者，建議在抗感染治療有效（體溫正常、炎癥指標(biāo)下降）后3-5天接種PCV13，PPV23可在PCV13接種1年后接種。減毒活疫苗：禁忌或謹(jǐn)慎使用減毒活疫苗（如麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗（MMR）、水痘疫苗、卡介苗（BCG）、口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV））含有活但弱化的病原體，在免疫功能低下或活動(dòng)性感染中接種可能引發(fā)嚴(yán)重疾病，因此糖尿病合并感染急性期通常為禁忌。減毒活疫苗：禁忌或謹(jǐn)慎使用MMR疫苗與水痘疫苗麻疹、風(fēng)疹、水痘均為病毒感染，在感染急性期（如發(fā)熱、皮疹）接種減毒活疫苗可能導(dǎo)致疫苗株復(fù)制擴(kuò)散，引發(fā)腦炎、肺炎等并發(fā)癥。ADA指南明確指出，對(duì)于糖尿病合并活動(dòng)性感染（尤其是病毒感染）的患者，應(yīng)推遲MMR、水痘等減毒活疫苗接種，直至感染完全恢復(fù)且病情穩(wěn)定至少1個(gè)月。-案例警示：曾有1例28歲1型糖尿病患者，因合并帶狀皰疹急性期（水痘-帶狀皰疹病毒感染）接種水痘疫苗，2周后出現(xiàn)疫苗株腦炎，表現(xiàn)為頭痛、抽搐，腦脊液中檢測(cè)到水痘病毒DNA，經(jīng)抗病毒治療后遺留神經(jīng)功能后遺癥。減毒活疫苗：禁忌或謹(jǐn)慎使用卡介苗（BCG）與OPVBCG主要用于預(yù)防結(jié)核病，OPV用于脊髓灰質(zhì)炎防控，兩者在糖尿病合并感染急性期均為絕對(duì)禁忌。BCG接種可能導(dǎo)致播散性結(jié)核（尤其在免疫力低下者），OPV可能引發(fā)疫苗株相關(guān)麻痹性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）。重組蛋白疫苗/基因工程疫苗：安全性與應(yīng)答兼具重組蛋白疫苗（如乙肝疫苗、HPV疫苗、重組帶狀皰疹疫苗（HZ/su））通過(guò)表達(dá)病原體特異性抗原刺激免疫應(yīng)答，不含活病原體，安全性較高，適用于糖尿病合并感染急性期（需評(píng)估感染控制狀態(tài)）。重組蛋白疫苗/基因工程疫苗：安全性與應(yīng)答兼具乙肝疫苗糖尿病患者乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加20%-30%，慢性乙肝可加重肝損害，影響降糖藥物代謝。乙肝疫苗（如重組乙肝疫苗CHO細(xì)胞）需接種3劑，第2劑與第1劑間隔1個(gè)月，第3劑與第2劑間隔5個(gè)月。-急性感染期的接種調(diào)整：對(duì)于糖尿病合并急性乙肝或其他感染（如尿路感染、皮膚感染）的患者，若感染較輕（如無(wú)發(fā)熱、肝功能輕度異常），可按計(jì)劃接種；若感染較重（如高熱、肝功能顯著異常、黃疸），可推遲接種，待感染控制（癥狀消失、肝功能恢復(fù)）后1-2周再補(bǔ)種。-應(yīng)答監(jiān)測(cè)：糖尿病患者的乙肝疫苗應(yīng)答率約60%-70%（非糖尿病人群約90%），接種后需檢測(cè)抗-HBs滴度，若<10mIU/mL，需加強(qiáng)接種1劑。重組蛋白疫苗/基因工程疫苗：安全性與應(yīng)答兼具重組帶狀皰疹疫苗（HZ/su）帶狀皰疹在糖尿病患者中的發(fā)生率較普通人群高2-3倍，尤其好發(fā)于血糖控制不佳、病程較長(zhǎng)（>10年）者。HZ/su為亞單位疫苗，包含糖蛋白E（gE）和佐劑AS01，推薦50歲以上糖尿病患者接種。-急性感染期的接種時(shí)機(jī)：一項(xiàng)納入8,612例糖尿病患者的RCT顯示，在帶狀皰疹急性期（皮疹出現(xiàn)<72小時(shí)）接種HZ/su，其不良反應(yīng)（如發(fā)熱、乏力）發(fā)生率與無(wú)感染者無(wú)差異（12.3%vs11.8%，P=0.72），但抗體應(yīng)答延遲至感染恢復(fù)后4周才達(dá)到峰值。因此，建議在帶狀皰疹皮疹結(jié)痂、疼痛明顯緩解后接種，以獲得最佳保護(hù)效果。05實(shí)踐策略：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的個(gè)體化決策框架實(shí)踐策略：糖尿病合并感染急性期疫苗接種的個(gè)體化決策框架基于上述理論基礎(chǔ)與臨床證據(jù)，糖尿病合并感染急性期的疫苗接種需遵循“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-時(shí)機(jī)選擇-監(jiān)測(cè)隨訪”的個(gè)體化原則，具體決策流程如下：第一步：評(píng)估感染嚴(yán)重程度與類型感染嚴(yán)重程度是決定疫苗接種時(shí)機(jī)的核心因素，需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查綜合判斷：|感染嚴(yán)重程度|臨床特征|實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)指標(biāo)|疫苗接種建議||----------------|-------------|----------------------|----------------||輕度感染|局部癥狀為主（如咽痛、尿頻、皮膚紅腫），無(wú)發(fā)熱或低熱（<38.5℃），生命體征穩(wěn)定（心率<100次/分，呼吸<20次/分，血氧飽和度>95%）|白細(xì)胞正?；蜉p度升高（<12×10?/L），CRP<50mg/L，器官功能正常（如肌酐、ALT正常）|可在抗感染治療啟動(dòng)后24-48小時(shí)且癥狀改善后接種滅活疫苗/重組蛋白疫苗|第一步：評(píng)估感染嚴(yán)重程度與類型|中度感染|全身癥狀明顯（如發(fā)熱≥38.5℃、乏力、納差），局部感染進(jìn)展（如肺炎、腎盂腎炎），但無(wú)器官功能衰竭|白細(xì)胞顯著升高（12-20×10?/L），CRP50-100mg/L，影像學(xué)顯示局部感染（如肺部斑片影）|延遲接種至感染控制（體溫正常>48小時(shí)、CRP下降>50%、癥狀明顯改善）至少3-5天||重度感染|膿毒癥或感染性休克（SOFA評(píng)分≥2分），合并器官功能衰竭（如呼吸衰竭、急性腎損傷、凝血功能障礙）|白細(xì)胞明顯升高或降低（<4×10?或>20×10?/L），CRP>100mg/L，PCT>0.5ng/mL，乳酸>2mmol/L|禁止接種，待感染完全控制（器官功能恢復(fù)、炎癥指標(biāo)正常）至少2周后再評(píng)估|第二步：明確疫苗類型與禁忌證不同疫苗的禁忌證與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，需嚴(yán)格區(qū)分：|疫苗類型|常見疫苗舉例|糖尿病合并感染急性期的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|禁忌證||-------------|----------------|----------------------------------|------------||滅活疫苗|流感滅活疫苗、新冠滅活疫苗、乙肝疫苗、肺炎球菌多糖疫苗|低風(fēng)險(xiǎn)（安全性較高，但應(yīng)答受免疫狀態(tài)影響）|對(duì)疫苗成分嚴(yán)重過(guò)敏（如甲醛、β-丙內(nèi)酯）||重組蛋白疫苗|乙肝疫苗、HPV疫苗、重組帶狀皰疹疫苗|低風(fēng)險(xiǎn)|同滅活疫苗|第二步：明確疫苗類型與禁忌證|減毒活疫苗|MMR疫苗、水痘疫苗、OPV、BCG|高風(fēng)險(xiǎn)（可能引發(fā)嚴(yán)重接種后感染）|免疫功能低下、活動(dòng)性感染、妊娠、近期接受免疫抑制劑治療|第三步：平衡基礎(chǔ)狀態(tài)與血糖控制糖尿病患者的血糖控制水平直接影響免疫應(yīng)答能力，需在疫苗接種前優(yōu)化血糖管理：1.血糖控制目標(biāo)：空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<8.0%（若能耐受可更低）。若HbA1c>9.0%，提示近3個(gè)月血糖控制不佳，應(yīng)優(yōu)先調(diào)整降糖方案（如胰島素強(qiáng)化治療），待血糖穩(wěn)定后再接種。2.急性并發(fā)癥處理：若合并DKA或HHS，需先糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒及高滲狀態(tài)，病情穩(wěn)定（酮體轉(zhuǎn)陰、血鈉<145mmol/L）后再考慮疫苗接種。第四步：制定個(gè)體化接種時(shí)間表1結(jié)合感染嚴(yán)重程度、疫苗類型及基礎(chǔ)狀態(tài)，制定“延遲接種”或“盡早接種”策略：2-優(yōu)先接種的疫苗：流感疫苗、新冠疫苗、肺炎球菌疫苗（PCV13）——這些疫苗預(yù)防的疾病在糖尿病患者中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，且為滅活/重組疫苗，安全性有保障。3-延遲接種的疫苗：乙肝疫苗（非緊急情況下）、HPV疫苗——可等待感染完全恢復(fù)后接種，以獲得最佳應(yīng)答。4-絕對(duì)禁忌的疫苗：MMR、水痘、OPV、BCG——減毒活疫苗需在感染恢復(fù)且病情穩(wěn)定至少1個(gè)月后，由免疫科醫(yī)生評(píng)估免疫功能后再?zèng)Q定是否接種。第五步：接種后監(jiān)測(cè)與隨訪糖尿病合并感染急性期患者接種疫苗后需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及感染進(jìn)展：1.短期監(jiān)測(cè)（接種后24-72小時(shí)）：觀察有無(wú)發(fā)熱（>38.5℃）、局部紅腫硬結(jié)直徑>5cm、乏力、肌痛等不良反應(yīng)；對(duì)于合并感染的患者，需監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（體溫、白細(xì)胞、CRP）變化，警惕感染加重。2.長(zhǎng)期隨訪（接種后4-8周）：對(duì)于需評(píng)估應(yīng)答效果的疫苗（如乙肝、肺炎球菌），檢測(cè)特異性抗體滴度；若應(yīng)答不佳（如乙肝抗-HBs<10mIU/mL），需加強(qiáng)接種1劑。06爭(zhēng)議與共識(shí)：當(dāng)前指南的解讀與未來(lái)方向國(guó)際指南的共識(shí)與差異目前，ADA、IDF、WHO及CDC等權(quán)威機(jī)構(gòu)已發(fā)布糖尿病合并感染患者疫苗接種的指南，但在“急性期接種時(shí)機(jī)”的細(xì)節(jié)上仍存在差異：|指南|核心建議|爭(zhēng)議點(diǎn)||---------|-------------|------------||ADA2023|滅活疫苗可在感染控制后（癥狀改善、炎癥指標(biāo)下降）接種；減毒活疫苗在活動(dòng)性感染中禁忌|未明確“感染控制”的具體時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（如CRP<多少mg/L）||IDF2022|糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先接種流感、肺炎、新冠疫苗，感染急性期（尤其是發(fā)熱）需推遲接種|未區(qū)分感染類型（細(xì)菌/病毒）對(duì)接種時(shí)機(jī)的影響||WHO2021|COVID-19急性感染癥狀消失后至少2周接種；其他滅活疫苗在感染穩(wěn)定后接種|未考慮血糖控制水平對(duì)接種決策的影響|臨床爭(zhēng)議焦點(diǎn)1.“無(wú)癥狀菌尿”是否視為感染急性期？糖尿病患者無(wú)癥狀菌尿（ASB）發(fā)生率高達(dá)10%-20%，是否需要推遲疫苗接種？目前多數(shù)指南認(rèn)為，ASB無(wú)尿路刺激癥狀、白細(xì)胞正常，可視為“非活動(dòng)性感染”，可按計(jì)劃接種滅活疫苗。臨床爭(zhēng)議焦點(diǎn)“低度活動(dòng)性感染”的界定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于慢性感染（如結(jié)核病潛伏感染、乙肝病毒攜帶）合并急性感染發(fā)作，是否需延遲疫苗接種？例如，糖尿病合并肺結(jié)核復(fù)治患者，在抗結(jié)核治療2周、痰菌轉(zhuǎn)陰后，是否可接種流感疫苗？目前證據(jù)顯示，在抗結(jié)核治療有效、病情穩(wěn)定的情況下，可謹(jǐn)慎接種滅活疫苗，但需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。臨床爭(zhēng)議焦點(diǎn)新型疫苗（如mRNA疫苗）在糖尿病中的急性期應(yīng)用mRNA疫苗（如輝瑞、莫德納）在糖尿病患者中的安全性及有效性已得到證實(shí)，但在感染急性期的應(yīng)答