泌尿外科疾病涉及腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及男性生殖系統(tǒng)，其發(fā)病率隨人口老齡化、生活方式改變呈上升趨勢。通過典型病例的深度分析，梳理診療邏輯，可為臨床實(shí)踐提供參考，提升疾病診治的精準(zhǔn)性與有效性。一、泌尿系結(jié)石（輸尿管上段結(jié)石）（一）病例介紹患者男性，45歲，因右側(cè)腰腹部絞痛3小時(shí)，伴惡心嘔吐急診入院。既往體健，無慢性病史。查體：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），右側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛明顯；尿常規(guī)示紅細(xì)胞（++++）、白細(xì)胞（+）。（二）診斷思路結(jié)合腎絞痛典型癥狀（腰腹絞痛、放射痛、血尿），首先考慮泌尿系結(jié)石。急診泌尿系超聲提示：右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張（內(nèi)徑約8mm），遠(yuǎn)端可見一6mm×4mm強(qiáng)回聲光團(tuán)（后方伴聲影），腎臟輕度積水。為明確結(jié)石成分及腎功能，進(jìn)一步完善：腹部CT平掃：結(jié)石密度均勻（CT值約800HU），考慮草酸鈣結(jié)石可能；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮正常，排除梗阻性腎病。（三）治療方案選擇與實(shí)施患者結(jié)石直徑<1cm、位于輸尿管上段，無嚴(yán)重積水及感染，首選體外沖擊波碎石（ESWL）：治療前予雙氯芬酸鈉栓劑肛塞鎮(zhèn)痛（減少輸尿管痙攣）；ESWL參數(shù)：電壓12-14kV，沖擊次數(shù)2000次；術(shù)后予坦索羅辛（α受體阻滯劑）擴(kuò)張輸尿管，囑多飲水（____ml/日）、適度運(yùn)動(dòng)促進(jìn)排石。治療后3天，患者排出細(xì)沙樣結(jié)石；復(fù)查超聲示輸尿管無擴(kuò)張、腎積水消失。（四）預(yù)后與隨訪1周后復(fù)查尿常規(guī)正常，3個(gè)月后超聲未見結(jié)石殘留。囑其：調(diào)整飲食（減少草酸、嘌呤攝入，增加柑橘類水果堿化尿液）；每年體檢行泌尿系超聲，預(yù)防復(fù)發(fā)。（五）臨床啟示輸尿管結(jié)石診斷需結(jié)合癥狀+影像學(xué)（超聲/CT）+實(shí)驗(yàn)室檢查；ESWL對(duì)<1cm的輸尿管上段結(jié)石療效確切，圍治療期鎮(zhèn)痛、排石藥物及生活方式干預(yù)可提高排石率、減少復(fù)發(fā)。二、良性前列腺增生（BPH）（一）病例介紹患者男性，68歲，主訴“進(jìn)行性排尿困難2年，加重伴尿頻、夜尿4次/晚1個(gè)月”。既往高血壓病史5年（血壓控制可）。查體：直腸指診（DRE）示前列腺Ⅱ度增大（中央溝變淺，質(zhì)地中等，無結(jié)節(jié)）。（二）診斷思路老年男性進(jìn)行性排尿困難，首先考慮BPH。輔助檢查：尿常規(guī)：無感染；泌尿系超聲：前列腺體積約55ml（正常<20ml），殘余尿量約80ml（正常<5ml）；尿流率：最大尿流率（Qmax）10ml/s（正常>15ml/s）；PSA：3.2ng/ml（正常<4ng/ml），排除前列腺癌。（三）治療方案選擇與實(shí)施患者癥狀中度（IPSS評(píng)分20分）、殘余尿>50ml、Qmax<15ml/s，符合手術(shù)指征，但患者希望先嘗試藥物治療：予非那雄胺（5α-還原酶抑制劑）縮小前列腺體積+坦索羅辛（α受體阻滯劑）改善排尿癥狀，聯(lián)合用藥3個(gè)月；藥物治療后癥狀改善（IPSS降至12分，殘余尿40ml，Qmax13ml/s），但未達(dá)理想，最終行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），切除前列腺組織約40g，術(shù)后留置導(dǎo)尿3天，拔除后排尿通暢。（四）預(yù)后與隨訪術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：Qmax18ml/s，IPSS評(píng)分8分。囑其：術(shù)后3個(gè)月避免久坐、飲酒及辛辣飲食；每半年復(fù)查尿常規(guī)、PSA及泌尿系超聲，監(jiān)測前列腺再生及排尿功能。（五）臨床啟示BPH診療需結(jié)合癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿、尿流率及PSA；藥物治療（α受體阻滯劑+5α-還原酶抑制劑）適用于輕中度癥狀或手術(shù)意愿低的患者，TURP仍是大體積前列腺的經(jīng)典術(shù)式，圍手術(shù)期管理及長期隨訪對(duì)預(yù)防并發(fā)癥（出血、尿道狹窄）至關(guān)重要。三、復(fù)雜性尿路感染（急性腎盂腎炎）（一）病例介紹患者女性，62歲，因“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛3天，右側(cè)腰痛1天”入院。既往2型糖尿病病史10年（HbA1c8.5%），半年前曾因“尿路感染”住院。查體：體溫38.9℃，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），恥骨上壓痛（+）。（二）診斷思路老年女性、糖尿病史、反復(fù)尿路感染，此次出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，考慮復(fù)雜性尿路感染（急性腎盂腎炎）。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞（++++）、紅細(xì)胞（++）、尿亞硝酸鹽（+）；血白細(xì)胞：12.5×10^9/L（中性粒細(xì)胞85%）；尿培養(yǎng)+藥敏：大腸埃希菌（ESBL陽性），對(duì)美羅培南、厄他培南敏感；泌尿系超聲：右側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張，排除尿路梗阻。（三）治療方案選擇與實(shí)施因患者為復(fù)雜性感染+ESBL陽性菌感染，予美羅培南靜脈滴注（1gq8h），同時(shí)加強(qiáng)血糖管理（胰島素泵控糖，目標(biāo)血糖8-10mmol/L）。治療3天后體溫正常、腰痛緩解，復(fù)查血白細(xì)胞正常；繼續(xù)靜脈用藥7天，改為口服厄他培南（150mgqd）序貫治療7天。治療期間囑多飲水（2500ml/日）、注意會(huì)陰部清潔。（四）預(yù)后與隨訪停藥1周后復(fù)查：尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)陰性。囑其：嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)HbA1c<7%）；避免長期留置導(dǎo)尿、憋尿等誘因；每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)，預(yù)防復(fù)發(fā)。（五）臨床啟示復(fù)雜性尿路感染需關(guān)注基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。┘安≡w耐藥性，尿培養(yǎng)+藥敏是指導(dǎo)抗菌藥物選擇的金標(biāo)準(zhǔn)；降階梯治療（靜脈強(qiáng)效抗生素→口服敏感抗生素）可提高療效、減少耐藥，基礎(chǔ)疾病管理（如血糖控制）是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。四、精索靜脈曲張（Ⅱ度，合并不育）（一）病例介紹患者男性，22歲，因“左側(cè)陰囊墜脹不適1年，加重伴精液檢查異常3個(gè)月”就診（未婚，有生育需求）。查體：立位時(shí)左側(cè)陰囊可觸及蚯蚓狀團(tuán)塊（平臥后減輕），Valsalva試驗(yàn)（+）；超聲示左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑3.2mm（反流時(shí)間>2秒）；精液常規(guī)示精子活力（a+b級(jí)）30%（正?！?0%）、精子濃度15×10^6/ml（臨界值）。（二）診斷思路青年男性、陰囊墜脹+精索靜脈擴(kuò)張+精液異常，診斷為左側(cè)精索靜脈曲張（Ⅱ度）合并不育。進(jìn)一步檢查：性激素六項(xiàng)：正常（排除內(nèi)分泌因素）；陰囊超聲：排除睪丸附睪病變。（三）治療方案選擇與實(shí)施患者有生育需求、精液質(zhì)量異常，建議行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：術(shù)中顯微鏡下識(shí)別并結(jié)扎精索內(nèi)靜脈（保留動(dòng)脈及淋巴管），手術(shù)時(shí)間約60分鐘；術(shù)后陰囊托帶固定2周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)：精子活力（a+b級(jí)）提升至55%，精子濃度20×10^6/ml。（四）預(yù)后與隨訪術(shù)后6個(gè)月患者自覺陰囊墜脹消失，精液質(zhì)量持續(xù)改善。囑其：避免久站、久坐，規(guī)律作息；每半年復(fù)查精液常規(guī)及陰囊超聲，監(jiān)測生育能力。（五）臨床啟示精索靜脈曲張?jiān)\斷需結(jié)合癥狀、體格檢查（Valsalva試驗(yàn)）及超聲；顯微鏡下手術(shù)可精準(zhǔn)結(jié)扎靜脈、保留血管神經(jīng)，改善精液質(zhì)量，適用于有生育需求的患者；術(shù)后生活方式調(diào)整有助于癥狀緩解及生育功能恢復(fù)。五、非肌層浸潤性膀胱腫瘤（Ta期，低級(jí)別尿路上皮癌）（一）病例介紹患者男性，58歲，因“無痛性肉眼血尿1周”就診。既往吸煙史30年（每日20支）。查體：膀胱區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：泌尿系超聲：膀胱右側(cè)壁一2.5cm×2.0cm實(shí)性占位（基底較寬）；膀胱鏡+病理活檢：乳頭狀尿路上皮癌（低級(jí)別，G1）；CTU：腫瘤局限于膀胱黏膜層（Ta期），無肌層浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）診斷思路無痛性肉眼血尿+膀胱占位，結(jié)合病理及影像學(xué)，診斷為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC，Ta期，低級(jí)別）。需評(píng)估腫瘤分期（Ta/T1）、分級(jí)（低/高級(jí)別）及是否合并原位癌（CIS），本例無CIS證據(jù)。（三）治療方案選擇與實(shí)施首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)中完整切除腫瘤及基底周圍2cm黏膜（標(biāo)本病理確認(rèn)切緣陰性）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予吡柔比星膀胱灌注（50mg，每周1次，共8周；后改為每月1次，共10次）。同時(shí)建議患者戒煙，避免接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)。（四）預(yù)后與隨訪術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：膀胱鏡未見腫瘤復(fù)發(fā)，尿脫落細(xì)胞學(xué)陰性。囑其：每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡+尿脫落細(xì)胞學(xué)（持續(xù)2年）；之后每半年1次，5年后每年1次（NMIBC復(fù)發(fā)率約50%）。（五）臨床啟示NMIBC診療需強(qiáng)調(diào)“診斷-切除-灌注-隨訪”全程管理：TURBT是診斷與治療的關(guān)鍵，術(shù)后膀胱灌注可降低復(fù)發(fā)率；戒煙及定期膀胱鏡隨訪是改善預(yù)后的重要措施，腫瘤分級(jí)、分期及