中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范總結(jié)范文中醫(yī)護(hù)理病歷是中醫(yī)護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施過(guò)程的全面記錄，它反映了護(hù)理人員對(duì)患者整體狀況的評(píng)估、護(hù)理診斷的確立、護(hù)理措施的制定與實(shí)施以及護(hù)理效果的評(píng)價(jià)等內(nèi)容。以下是中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的詳細(xì)總結(jié)。一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目涵蓋患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院方式、診斷（中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷）等。這些信息必須準(zhǔn)確無(wú)誤，填寫(xiě)時(shí)要確保字跡清晰、內(nèi)容完整。其中，中醫(yī)診斷應(yīng)遵循中醫(yī)理論和診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確記錄病名和證型；西醫(yī)診斷需依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫(xiě)。護(hù)理評(píng)估健康史詳細(xì)詢問(wèn)患者既往的健康狀況，包括既往疾病史、過(guò)敏史、家族史等。了解既往疾病的診斷、治療經(jīng)過(guò)及療效，過(guò)敏史要明確過(guò)敏原及過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)，家族史需關(guān)注家族中是否有類似疾病的發(fā)生。這些信息有助于判斷患者的體質(zhì)和潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。生活習(xí)慣了解患者的生活起居、飲食偏好、睡眠情況、二便情況等。生活起居方面，要詢問(wèn)患者的作息規(guī)律、日?；顒?dòng)量等；飲食偏好包括飲食的種類、食量、口味等；睡眠情況需了解入睡難易、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間等；二便情況要關(guān)注大便的性狀、排便次數(shù)，小便的量、色、頻次等。這些生活習(xí)慣的信息對(duì)于判斷患者的身體狀況和制定護(hù)理計(jì)劃具有重要意義。癥狀與體征全面收集患者當(dāng)前的癥狀和體征，運(yùn)用中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診方法進(jìn)行評(píng)估。望診要觀察患者的神色形態(tài)、舌象等；聞診包括聽(tīng)聲音、嗅氣味；問(wèn)診詳細(xì)詢問(wèn)患者的主要痛苦、伴隨癥狀、病情的發(fā)生發(fā)展過(guò)程等；切診要準(zhǔn)確記錄脈象。同時(shí)，結(jié)合西醫(yī)的體格檢查方法，檢查生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、各系統(tǒng)的陽(yáng)性體征等。在記錄癥狀和體征時(shí)，要準(zhǔn)確描述其特點(diǎn)、程度、發(fā)作頻率等。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解其是否存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，以及這些情緒對(duì)疾病的影響。同時(shí)，了解患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，包括家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等，這些因素可能影響患者的治療依從性和康復(fù)效果。護(hù)理診斷中醫(yī)護(hù)理診斷依據(jù)中醫(yī)理論和護(hù)理評(píng)估結(jié)果，確立中醫(yī)護(hù)理診斷。中醫(yī)護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念和辨證施護(hù)的特點(diǎn)，如“氣虛不固證：與久病體虛、肺氣不足有關(guān)，表現(xiàn)為自汗、易感冒等”。診斷要準(zhǔn)確反映患者的證型和護(hù)理問(wèn)題，為制定中醫(yī)護(hù)理措施提供依據(jù)。西醫(yī)護(hù)理診斷結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理理論和患者的病情，作出西醫(yī)護(hù)理診斷。如“疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)”“有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)”等。西醫(yī)護(hù)理診斷要符合現(xiàn)代護(hù)理診斷的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，便于與西醫(yī)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通和協(xié)作。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)應(yīng)根據(jù)護(hù)理診斷制定，具有明確、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)聯(lián)、有時(shí)限（SMART原則）的特點(diǎn)。目標(biāo)分為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，短期目標(biāo)一般在13天內(nèi)實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)期目標(biāo)則根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況確定，通常為1周以上。例如，短期目標(biāo)可以是“患者在2天內(nèi)疼痛程度減輕，能安靜入睡”；長(zhǎng)期目標(biāo)可以是“患者在1個(gè)月內(nèi)身體機(jī)能恢復(fù)良好，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)”。護(hù)理措施中醫(yī)護(hù)理措施情志護(hù)理：運(yùn)用中醫(yī)的情志理論，根據(jù)患者的證型和心理狀態(tài)進(jìn)行情志調(diào)節(jié)。如對(duì)于肝郁氣滯證的患者，可通過(guò)與患者溝通交流，幫助其排解不良情緒，保持心情舒暢；也可采用音樂(lè)療法、移情易性等方法，調(diào)節(jié)患者的情志。飲食護(hù)理：根據(jù)中醫(yī)的飲食宜忌原則，為患者制定個(gè)性化的飲食方案。如對(duì)于脾胃虛弱證的患者，建議食用健脾益胃的食物，如山藥、薏米、芡實(shí)等，避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。起居護(hù)理：指導(dǎo)患者順應(yīng)四時(shí)氣候變化，合理安排作息時(shí)間。如春季應(yīng)早睡早起，多參加戶外活動(dòng)；冬季要注意保暖，避免受寒。同時(shí)，保持病室的整潔、安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。中醫(yī)技術(shù)護(hù)理：根據(jù)患者的病情和證型，選擇合適的中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行護(hù)理。如針刺、艾灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸等。在實(shí)施中醫(yī)技術(shù)護(hù)理時(shí)，要嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，注意觀察患者的反應(yīng)，確保護(hù)理安全和有效。西醫(yī)護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患者的生命體征、病情變化、治療效果等。按照護(hù)理級(jí)別和病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察患者的癥狀和體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。基礎(chǔ)護(hù)理：做好患者的生活護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。保持患者的個(gè)人衛(wèi)生，定期更換床單、衣物，為患者提供舒適的護(hù)理服務(wù)。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者用藥，注意藥物的劑量、用法、用藥時(shí)間等。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無(wú)不良反應(yīng)、藥物療效等，及時(shí)向醫(yī)生反饋。康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者的病情和康復(fù)需求，制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。如對(duì)于骨折患者，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，促進(jìn)患者的康復(fù)。護(hù)理記錄護(hù)理記錄是對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的詳細(xì)記載，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀地記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施情況、患者的反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)等。護(hù)理記錄可采用PIO格式（問(wèn)題措施結(jié)果）進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，即先記錄患者存在的問(wèn)題，然后記錄針對(duì)該問(wèn)題采取的護(hù)理措施，最后記錄護(hù)理措施實(shí)施后的結(jié)果。記錄要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和護(hù)理術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、歧義的語(yǔ)言。效果評(píng)價(jià)定期對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況判斷護(hù)理措施的有效性。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者的癥狀和體征是否改善、心理狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)、生活質(zhì)量是否提高等。如果護(hù)理目標(biāo)未