醫(yī)院專項(xiàng)整治自查報(bào)告本次專項(xiàng)整治自查工作自2023年6月15日啟動(dòng)，至8月31日結(jié)束，覆蓋全院臨床、醫(yī)技、行政、后勤等42個(gè)科室，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全、藥械管理、收費(fèi)與醫(yī)保、行風(fēng)建設(shè)、后勤保障五大領(lǐng)域開(kāi)展全面排查，通過(guò)病歷抽查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)走訪、患者訪談等方式，累計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題23項(xiàng)，已完成整改21項(xiàng)，2項(xiàng)長(zhǎng)期整改任務(wù)正按計(jì)劃推進(jìn)。具體情況如下：一、醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題1.病歷書寫規(guī)范性不足：抽查2023年67月歸檔病歷300份，發(fā)現(xiàn)32份存在缺陷，其中15份首次病程記錄鑒別診斷內(nèi)容簡(jiǎn)略（如7月3日呼吸內(nèi)科1例肺炎患者病歷，僅列出“肺結(jié)核、肺癌”未展開(kāi)分析）；8份手術(shù)記錄未完整記錄術(shù)中關(guān)鍵步驟（如7月10日骨科1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，未描述假體型號(hào)及固定方式）；5份出院記錄中醫(yī)囑與實(shí)際用藥存在偏差（如6月25日心內(nèi)科1例高血壓患者，出院帶藥“氨氯地平片”劑量記錄為5mg/日，但實(shí)際發(fā)放10mg/日）。2.三級(jí)查房制度落實(shí)不到位：6月隨機(jī)抽取50份運(yùn)行病歷，其中12份主任醫(yī)師查房間隔超過(guò)72小時(shí)（最長(zhǎng)達(dá)96小時(shí)），7份上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)手寫簽字（均為電子簽名替代）。3.危急值處置流程存在漏洞：6月1日至7月31日，檢驗(yàn)科共發(fā)出危急值報(bào)告187份，其中3份未在30分鐘內(nèi)反饋臨床（7月15日1例血鉀6.8mmol/L患者，檢驗(yàn)系統(tǒng)推送后因值班護(hù)士漏看消息，延遲50分鐘處理）；2份危急值登記本記錄不完整（缺少接收人簽字及處理結(jié)果）。二、藥械管理問(wèn)題1.藥品效期管理疏漏：6月28日突擊檢查門診藥房、急診藥房及住院部藥房，發(fā)現(xiàn)急診藥房3盒注射用頭孢曲松鈉（規(guī)格1g）距失效期僅25天，未按規(guī)定提前60天預(yù)警；住院部藥房2瓶胰島素（規(guī)格300IU）因儲(chǔ)存溫度不穩(wěn)定（冰箱測(cè)溫記錄顯示28℃區(qū)間內(nèi)曾達(dá)10℃），存在效價(jià)降低風(fēng)險(xiǎn)。2.高值耗材追溯不閉環(huán)：7月抽查骨科、心內(nèi)科高值耗材使用記錄，發(fā)現(xiàn)骨科4例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心內(nèi)科3例心臟支架植入術(shù)中，2例髖關(guān)節(jié)假體、1例心臟支架的追溯信息僅記錄到科室領(lǐng)用環(huán)節(jié)，未關(guān)聯(lián)至患者手術(shù)記錄及術(shù)后隨訪檔案。3.醫(yī)療器械維護(hù)滯后：設(shè)備科臺(tái)賬顯示，全院28臺(tái)大型設(shè)備（如CT、MRI）中，4臺(tái)未按季度進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)（其中1臺(tái)CT機(jī)因未及時(shí)校準(zhǔn)，6月出現(xiàn)2例影像偽影導(dǎo)致診斷偏差）。三、收費(fèi)與醫(yī)保問(wèn)題1.重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象：7月1日至15日，隨機(jī)抽取100份住院費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)5例重復(fù)收取“靜脈輸液”和“靜脈注射”費(fèi)用（如7月12日呼吸內(nèi)科1例患者，當(dāng)日僅行1次靜脈輸液，但清單中同時(shí)出現(xiàn)“靜脈輸液（含輸液器）”45元和“靜脈注射”20元）；3例重復(fù)收取“床位費(fèi)”和“陪床費(fèi)”（如7月8日產(chǎn)科1例患者，因家屬陪床，額外收取陪床費(fèi)30元/日，但床位費(fèi)已包含基礎(chǔ)護(hù)理空間費(fèi)用）。2.分解收費(fèi)問(wèn)題：8月1日至10日，抽查50份門診費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)2例將“全腹超聲檢查”（物價(jià)編碼210902001，收費(fèi)120元）拆分為“肝、膽、胰、脾超聲”（80元）和“腎、輸尿管、膀胱超聲”（60元）兩項(xiàng)收費(fèi)，多收20元；1例將“心電圖常規(guī)檢查”（25元）拆分為“心電圖描記”（15元）和“心電圖分析”（10元），雖總費(fèi)用未變但違反物價(jià)分項(xiàng)規(guī)則。3.醫(yī)保編碼匹配錯(cuò)誤：6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對(duì)顯示，12份結(jié)算單存在編碼錯(cuò)誤，其中7份將“普通門診診查費(fèi)”（編碼110200001，4元）錯(cuò)誤編碼為“副主任醫(yī)師診查費(fèi)”（編碼110200003，15元），涉及多收費(fèi)用77元；3份將“Ⅱ級(jí)護(hù)理”（編碼120100002，25元/日）錯(cuò)誤編碼為“Ⅰ級(jí)護(hù)理”（編碼120100001，35元/日），多收費(fèi)用80元。四、行風(fēng)建設(shè)問(wèn)題1.醫(yī)藥代表管理不嚴(yán)格：7月至8月，登記醫(yī)藥代表院內(nèi)活動(dòng)23次，其中5次未按規(guī)定提前48小時(shí)提交申請(qǐng)（3次為臨時(shí)送貨，2次為產(chǎn)品培訓(xùn)）；3次活動(dòng)記錄不完整（缺少具體溝通內(nèi)容及參與人員簽名）。2.患者投訴處理時(shí)效性不足：6月至7月，院長(zhǎng)信箱共接收投訴18件，其中5件超過(guò)3個(gè)工作日未予回復(fù)（最長(zhǎng)延遲7天）；3件投訴內(nèi)容涉及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度（如7月5日患者反映急診科護(hù)士“操作時(shí)未解釋流程，語(yǔ)氣生硬”），雖已整改但未對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行全院通報(bào)。3.廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控存在盲區(qū)：抽查2023年16月設(shè)備采購(gòu)、藥品招標(biāo)相關(guān)檔案，發(fā)現(xiàn)1份小型設(shè)備采購(gòu)合同（金額12萬(wàn)元）未按規(guī)定進(jìn)行市場(chǎng)價(jià)格調(diào)研，直接與長(zhǎng)期合作供應(yīng)商簽訂；2份藥品配送協(xié)議未明確“兩票制”執(zhí)行細(xì)節(jié)，存在票據(jù)追溯隱患。五、整改措施及階段性成效針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《整改任務(wù)清單》，明確責(zé)任科室、整改時(shí)限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，具體措施如下：1.醫(yī)療質(zhì)量安全整改：修訂《病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，新增“鑒別診斷模板庫(kù)”“手術(shù)記錄關(guān)鍵要素清單”，7月20日起執(zhí)行；建立三級(jí)查房“紅黃綠”預(yù)警系統(tǒng)（主任醫(yī)師查房間隔＞48小時(shí)黃色預(yù)警，＞72小時(shí)紅色預(yù)警，系統(tǒng)自動(dòng)推送至醫(yī)務(wù)科），6月以來(lái)查房及時(shí)率從82%提升至98%；優(yōu)化危急值處置流程，檢驗(yàn)系統(tǒng)與臨床科室護(hù)士站電腦、手機(jī)端同步推送，設(shè)置“未處理提醒”彈窗，7月下旬至今未發(fā)生延遲反饋事件。2.藥械管理整改：升級(jí)藥品管理系統(tǒng)，設(shè)置“效期預(yù)警”（60天黃色、30天紅色）及“溫濕度異常報(bào)警”功能，6月30日完成調(diào)試，7月未再發(fā)現(xiàn)近效期藥品遺漏；推行高值耗材“一物一碼”追溯，要求供應(yīng)商提供帶唯一標(biāo)識(shí)的二維碼，入庫(kù)時(shí)掃碼綁定患者信息，7月25日起骨科、心內(nèi)科已實(shí)現(xiàn)全流程追溯；與第三方設(shè)備維護(hù)公司簽訂年度協(xié)議，7月15日前完成28臺(tái)大型設(shè)備預(yù)防性維護(hù)，8月CT影像偽影問(wèn)題未再出現(xiàn)。3.收費(fèi)與醫(yī)保整改：開(kāi)展全院收費(fèi)員專項(xiàng)培訓(xùn)（7月1520日，共3場(chǎng)），重點(diǎn)講解《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及醫(yī)保編碼規(guī)則，考核通過(guò)率100%；建立“收費(fèi)清單雙人復(fù)核”制度（收費(fèi)員自核+班組長(zhǎng)抽查），7月下旬至今重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)問(wèn)題“零發(fā)生”；醫(yī)?？泼咳粘椴?0份結(jié)算單，8月編碼準(zhǔn)確率達(dá)100%，已追回多收費(fèi)用327元并退還患者。4.行風(fēng)建設(shè)整改：修訂《醫(yī)藥代表院內(nèi)活動(dòng)管理辦法》，明確“未提前申請(qǐng)不得進(jìn)入診療區(qū)域”“活動(dòng)記錄需包含溝通內(nèi)容摘要及雙方簽名”，7月25日起執(zhí)行，8月活動(dòng)登記完整率100%；設(shè)立“投訴處理專崗”，實(shí)行“當(dāng)日接收、24小時(shí)初核、3個(gè)工作日反饋”機(jī)制，7月下旬至今12件投訴均在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)；完善采購(gòu)內(nèi)控流程，新增“市場(chǎng)價(jià)格調(diào)研表”（需3家以上供應(yīng)商比價(jià)）及“兩票制”審核清單，8月簽訂的5份采購(gòu)合同均完成合規(guī)性審查。