疑難危重護理病例討論患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時”急診入院?；颊?小時前無明顯誘因下出現(xiàn)劇烈胸痛，呈壓榨樣，放射至左肩背部，伴大汗淋漓、呼吸困難，有瀕死感。家屬呼叫120送至我院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130140/8090mmHg；有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍、格列齊特，血糖控制尚可。吸煙40年，20支/日，已戒煙5年。入院查體：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。神志清楚，面色蒼白，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。雙肺滿布濕啰音。心界向左下擴大，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC12.0×10?/L，N0.85。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）5.6ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）120U/L（正常參考值025U/L）。BNP3500pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。凝血功能正常。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?30mmHg，BE5mmol/L。心電圖：V?V?導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.5mV，T波倒置。初步診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗死；2.心源性休克；3.急性左心衰竭；4.高血壓病3級（極高危）；5.2型糖尿病。護理評估：1.生命體征不穩(wěn)定，存在休克及呼吸衰竭表現(xiàn)，需密切監(jiān)測。2.胸痛劇烈，影響患者情緒及舒適度，增加心肌耗氧量。3.患者有瀕死感，存在明顯的恐懼、焦慮心理。4.心功能差，活動耐力嚴重下降，生活自理能力受限。5.有高血壓、糖尿病病史，增加了治療及護理的復雜性。護理問題：1.心輸出量減少：與心肌梗死導致心肌收縮力下降、心源性休克有關。2.氣體交換受損：與急性左心衰竭導致肺淤血、肺水腫有關。3.疼痛：與心肌缺血缺氧有關。4.恐懼：與劇烈胸痛、瀕死感及病情危重有關。5.活動無耐力：與心功能不全、氧供失調(diào)有關。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心臟破裂、血栓形成等。護理措施：1.心輸出量減少的護理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于血管活性藥物的泵入。遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持收縮壓在90100mmHg。密切監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓（CVP）、尿量等，準確記錄出入量。若CVP低于5cmH?O，可適當加快補液速度；若CVP高于15cmH?O，應減慢補液速度并通知醫(yī)生。安置患者于休克臥位，頭和軀干抬高20°30°，下肢抬高15°20°，以增加回心血量。2.氣體交換受損的護理：給予高流量吸氧（68L/min），并通過20%30%乙醇濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，改善通氣。協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕肺淤血。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、強心劑（如西地蘭）等藥物，觀察藥物療效及不良反應。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，必要時準備氣管插管及機械通氣。3.疼痛的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡35mg靜脈注射，以減輕疼痛及焦慮情緒，同時擴張血管，減輕心臟負荷。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心電圖變化，了解疼痛緩解情況及有無心律失常發(fā)生。安慰患者，解釋疼痛的原因及治療措施，以增強患者的信心。4.恐懼的護理：醫(yī)護人員保持冷靜、沉著，操作熟練、準確，以增加患者的信任感。陪伴在患者身邊，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者及家屬解釋病情及治療方案，減輕其恐懼心理。5.活動無耐力的護理：絕對臥床休息，限制探視，減少不必要的活動，以降低心肌耗氧量。協(xié)助患者做好生活護理，如洗漱、進食、排便等。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、四肢活動等，然后過渡到坐起、床邊站立、行走等?；顒舆^程中密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等變化，如有不適，立即停止活動。6.潛在并發(fā)癥的護理：持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心律失常的發(fā)生，如室性早搏、室速、室顫等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合搶救。觀察患者有無胸痛加劇、呼吸困難加重等心臟破裂的先兆表現(xiàn)，如有異常，及時處理。遵醫(yī)囑給予抗凝、抗血小板藥物，觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。鼓勵患者在床上進行下肢被動活動，以預防下肢深靜脈血栓形成。病情觀察：1.持續(xù)監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等，每1530分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。2.觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解情況，如有變化及時報告醫(yī)生。3.觀察患者的意識狀態(tài)、尿量、皮膚色澤及溫度等，以判斷休克的糾正情況。4.密切觀察心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心肌梗死的演變過程。5.觀察藥物的療效及不良反應，如使用利尿劑時觀察尿量及電解質(zhì)變化，使用血管活性藥物時觀察血壓波動情況等。治療進展：入院后立即給予急診PCI治療，術中見左前降支近段完全閉塞，植入支架一枚。術后患者胸痛癥狀明顯緩解，血壓逐漸回升至100/60mmHg，心率90次/分。繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌代謝等藥物治療。目前患者病情較前穩(wěn)定，但仍需密切觀察。討論總結：該患者為急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克、急性左心衰竭，病情危重。在護理過程中，應密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)