乙型肝炎抗病毒治療指南解讀與進(jìn)展慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療的核心目標(biāo)已從早期單純抑制病毒復(fù)制，逐步升級為實(shí)現(xiàn)功能性治愈（即HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換），并最終降低肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）等終末期肝病的發(fā)生風(fēng)險。這一目標(biāo)的轉(zhuǎn)變推動了指南的持續(xù)更新，結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，當(dāng)前治療策略在藥物選擇、適應(yīng)癥拓展及特殊人群管理等方面均呈現(xiàn)顯著進(jìn)展。在一線抗病毒藥物選擇上，核苷（酸）類似物（NA）仍是基礎(chǔ)，主要包括恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）及艾米替諾福韋（TMF）。其中，TAF因具有更高的血漿穩(wěn)定性和肝靶向性，在腎臟和骨骼安全性上顯著優(yōu)于TDF。III期臨床研究顯示，TAF治療48周時，HBVDNA轉(zhuǎn)陰率（<20IU/mL）與TDF相當(dāng)（94%vs92%），但血清肌酐升高幅度降低37%，腰椎骨密度丟失減少53%，更適用于合并腎功能不全或骨代謝異常的患者。ETV雖耐藥屏障較高（5年累積耐藥率<1%），但在高病毒載量（HBVDNA>107IU/mL）患者中，其病毒學(xué)應(yīng)答率略低于替諾福韋類藥物。近年指南一致推薦，初治患者應(yīng)優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的TAF或TDF，ETV作為替代方案；對于已使用拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）等低耐藥屏障藥物的患者，需及時換用高耐藥屏障藥物以避免耐藥突變。治療適應(yīng)癥的擴(kuò)展是近年指南更新的重要方向。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“HBVDNA陽性+ALT升高（>2×ULN）”啟動治療，但隨著長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，即使ALT正常，持續(xù)病毒復(fù)制仍會導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)展，最新指南已逐步放寬適應(yīng)癥。世界衛(wèi)生組織（WHO）2022年更新建議，所有HBVDNA陽性的CHB患者（無論ALT水平）均應(yīng)啟動抗病毒治療，尤其是肝硬化、HCC家族史、年齡>30歲等高風(fēng)險人群。歐洲肝病研究協(xié)會（EASL）2023指南進(jìn)一步細(xì)化，對于非肝硬化患者，若HBVDNA>2000IU/mL且肝臟彈性成像（LSM）≥8kPa（或肝活檢≥F2），無論ALT是否正常，均需治療；對于代償期肝硬化患者，無論HBVDNA和ALT水平，均應(yīng)立即開始治療。我國2023年《慢性乙型肝炎防治指南》同樣強(qiáng)調(diào)“早治早獲益”，將ALT正?；颊叩闹委熼撝嫡{(diào)整為：年齡>30歲且有肝癌家族史，或肝纖維化程度≥F2（通過FibroScan或血清學(xué)標(biāo)志物評估），即啟動治療。特殊人群管理需個體化策略。妊娠女性方面，基于大量臨床數(shù)據(jù)，替諾福韋酯（TDF）被美國FDA列為B類藥物（妊娠安全），推薦用于妊娠中晚期（2428周）HBVDNA>2×105IU/mL的孕婦以阻斷母嬰傳播；分娩后可繼續(xù)使用TDF或換用TAF，不影響哺乳。兒童患者中，TAF已被批準(zhǔn)用于12歲及以上（體重≥35kg）CHB患兒，ETV可用于2歲及以上兒童，劑量需根據(jù)體重調(diào)整；干擾素（IFN）因副作用較多，僅推薦用于年齡較大、有明確停藥意愿且無禁忌癥的患兒。合并慢性腎病（CKD）的患者，優(yōu)先選擇TAF（每日25mg），避免使用TDF（需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）；若eGFR<30mL/min，需監(jiān)測血磷和腎功能。肝移植受者需長期抗病毒治療，術(shù)前HBVDNA應(yīng)控制在檢測下限，術(shù)后聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和NA（優(yōu)選TAF/TDF）以預(yù)防病毒復(fù)發(fā)。監(jiān)測與療效評估是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療期間需每36個月檢測HBVDNA（高敏檢測）、肝功能（ALT、AST）及HBsAg定量（化學(xué)發(fā)光法），每612個月評估肝臟影像學(xué)（超聲+AFP）以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于接受IFN治療的患者，還需監(jiān)測血常規(guī)、甲狀腺功能等。停藥標(biāo)準(zhǔn)方面，HBeAg陽性患者需達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰+抗HBe陽性）且HBVDNA持續(xù)陰性至少12個月（總療程≥4年），可考慮停藥；HBeAg陰性患者因復(fù)發(fā)風(fēng)險高（5年復(fù)發(fā)率>70%），指南推薦長期甚至終身治療，僅在HBsAg消失（功能性治愈）后可謹(jǐn)慎停藥。近年治療進(jìn)展還體現(xiàn)在新藥研發(fā)與聯(lián)合治療策略探索。新型藥物靶點(diǎn)涵蓋HBV生命周期多個環(huán)節(jié)：如siRNA（如GSTHG141）通過降解HBVmRNA降低病毒抗原表達(dá)，II期試驗(yàn)顯示治療24周可使HBsAg下降>1logIU/mL；核心蛋白抑制劑（如GLS4）通過干擾核衣殼組裝抑制病毒復(fù)制，與NA聯(lián)用可增強(qiáng)HBVDNA抑制效果；進(jìn)入抑制劑（如MyrcludexB）阻斷HBV與NTCP受體結(jié)合，對HDV/HBV共感染患者顯示出潛力。免疫調(diào)節(jié)藥物如治療性疫苗（GS4774）、PD1抑制劑（如卡瑞利珠單抗）聯(lián)合NA治療，可激活宿主特異性免疫應(yīng)答，部分患者實(shí)現(xiàn)HBsAg清除。盡管這些藥物多處于II/III期臨床試驗(yàn)階段，但其為功能性治愈提供了新希望。綜上，當(dāng)前CHB抗病毒治療已進(jìn)入“精準(zhǔn)化”時代，指南更新聚焦于擴(kuò)大治療覆蓋、優(yōu)化藥物選擇及探