銀屑病診療指南(2025)銀屑病是一種由遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約為2%3%，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率約為0.47%，可發(fā)生于各年齡段，以1535歲為高發(fā)期。疾病不僅累及皮膚，約30%患者可伴發(fā)關(guān)節(jié)損害（銀屑病關(guān)節(jié)炎），部分類型（如膿皰型、紅皮病型）可出現(xiàn)全身癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能。分型與臨床表現(xiàn)銀屑病主要分為四型：1.尋常型銀屑?。ㄕ?0%以上）：典型皮損為境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見(jiàn)淡紅色發(fā)光薄膜（薄膜現(xiàn)象），繼續(xù)刮擦出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)（尤其肘膝），可累及甲（頂針樣凹陷、甲剝離、甲下角化過(guò)度）。2.關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，可伴晨僵。部分患者出現(xiàn)“臘腸指（趾）”或脊柱炎（下腰背疼痛、活動(dòng)受限）。3.膿皰型銀屑病：分為泛發(fā)性（GPP）和局限性（掌跖膿皰?。PP急性發(fā)作時(shí)全身出現(xiàn)密集無(wú)菌性小膿皰，伴高熱、寒戰(zhàn)；掌跖膿皰病僅累及手掌、足跖，反復(fù)出現(xiàn)膿皰、脫屑。4.紅皮病型銀屑?。喝砥つw彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、脫屑，可伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，多由尋常型銀屑病不規(guī)范使用激素或突然停藥誘發(fā)。診斷與評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)：尋常型依據(jù)典型皮損及病史即可診斷，不典型病例需結(jié)合組織病理（角化不全、Munro微膿腫、表皮突延長(zhǎng)、真皮乳頭血管擴(kuò)張）；PsA需符合CASPAR標(biāo)準(zhǔn)（銀屑病家族史/皮損/甲損害+關(guān)節(jié)炎+放射學(xué)骨侵蝕+類風(fēng)濕因子陰性+指（趾）炎/臘腸指）；膿皰型需排除膿皰型藥疹（有明確用藥史）、角層下膿皰病（膿皰位置表淺）；紅皮病型需與Sézary綜合征（外周血異型T細(xì)胞）、藥疹（用藥史+嗜酸性粒細(xì)胞升高）鑒別。病情評(píng)估：皮膚受累程度：采用銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分（072分，≤10為輕度，>10為中重度）或體表面積（BSA）評(píng)分（≤10%為輕度，>10%為中重度）。生活質(zhì)量：使用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）（030分，>10提示中重度影響）。PsA評(píng)估：采用銀屑病關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAPSA）（070分，>14為活動(dòng)期）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）及影像學(xué)（X線顯示骨侵蝕、MRI顯示骨髓水腫）。治療原則遵循“個(gè)體化、分層治療”，目標(biāo)為清除或顯著改善皮損（PASI90）、控制關(guān)節(jié)炎癥、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。輕度患者（PASI≤10或BSA≤10%）以局部治療為主；中重度（PASI>10或BSA>10%或DLQI>10或PsA活動(dòng)期）需系統(tǒng)治療或生物制劑；膿皰型、紅皮病型需優(yōu)先控制急性炎癥，避免誘發(fā)因素（如感染、外傷、藥物）。具體治療方案局部治療1.維生素D3衍生物（一線）：卡泊三醇（50μg/g軟膏）或他卡西醇（2μg/g軟膏），每日12次，適用于軀干、四肢，避免用于面部（刺激性）。與強(qiáng)效激素（如鹵米松）交替使用（如早激素、晚卡泊三醇）可提高療效并減少激素用量。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)部位選擇強(qiáng)度，軀干四肢用強(qiáng)效（鹵米松、糠酸莫米松），面部、皺褶部位用弱效（氫化可的松），連續(xù)使用不超過(guò)2周（避免皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張）。3.維A酸類：他扎羅汀（0.05%0.1%凝膠），夜間使用，需從低濃度起始（0.05%），減少紅斑、脫屑等刺激反應(yīng)，適用于肥厚斑塊。4.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：他克莫司（0.1%軟膏）或吡美莫司（1%乳膏），用于面部、外陰等薄嫩部位，避免長(zhǎng)期連續(xù)使用（>3個(gè)月）。5.角質(zhì)促成劑：5%10%水楊酸軟膏（軟化鱗屑）、1%5%煤焦油制劑（抗增殖），適用于慢性肥厚性皮損。系統(tǒng)治療1.傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物：甲氨蝶呤（MTX）：起始510mg/周（口服或皮下注射），每24周遞增2.55mg，最大劑量≤25mg/周。需監(jiān)測(cè)肝功能（每48周查ALT）、血常規(guī)（每24周），同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5mg/周，MTX使用24小時(shí)后服用）。環(huán)孢素（CsA）：35mg/kg/d（分2次口服），起效快（24周），但長(zhǎng)期使用（>12周）需監(jiān)測(cè)血肌酐（若升高>30%需減量或停藥）及血壓（避免高血壓加重）。阿維A：0.51mg/kg/d（最大≤50mg/d），適用于膿皰型、紅皮病型及重度尋常型，需注意致畸性（女性患者治療期間及停藥后23年內(nèi)嚴(yán)格避孕）、血脂升高（定期監(jiān)測(cè)）。雷公藤多苷：20mgtid，適用于輕中度患者或聯(lián)合治療，需監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)（尤其白細(xì)胞減少）。2.靶向小分子藥物：阿普米司特（PDE4抑制劑）：30mgbid，用于中重度尋常型或PsA，常見(jiàn)副作用為腹瀉（初始2周逐漸加量可緩解）。托法替布（JAK抑制劑）：5mgbid（PsA患者），需注意感染風(fēng)險(xiǎn)（結(jié)核、帶狀皰疹），治療前需篩查乙肝、結(jié)核。生物制劑治療根據(jù)靶向炎癥因子選擇：1.TNFα抑制劑（阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、依奇珠單抗）：適用于中重度銀屑病及PsA。阿達(dá)木單抗起始80mg（第0周），40mg每2周（第2周起）；英夫利昔單抗5mg/kg（第0、2、6周，之后每8周）。需注意結(jié)核篩查（治療前查T(mén)SPOT.TB），避免用于重度心衰（NYHAⅢⅣ級(jí)）。2.IL17抑制劑（司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗、布羅利尤單抗）：起效快（48周PASI90），司庫(kù)奇尤單抗300mg（第0、1、2、3、4周，之后每4周），適用于斑塊型及PsA，需警惕念珠菌感染（如口腔、皮膚）。3.IL23抑制劑（古塞奇尤單抗、替瑞奇尤單抗、瑞莎珠單抗）：長(zhǎng)期維持效果優(yōu)，古塞奇尤單抗100mg（第0、4周，之后每8周），對(duì)頭皮、掌跖銀屑病效果顯著，代謝影響?。ㄟm合合并糖尿病患者）。4.IL12/23抑制劑（烏司奴單抗）：45mg（體重<100kg）或90mg（體重≥100kg），第0、4周，之后每12周，適用于成人中重度患者，安全性良好。物理治療窄譜中波紫外線（NBUVB）：初始劑量0.30.5J/cm2（根據(jù)最小紅斑量調(diào)整），每周23次，累計(jì)劑量≤300J/cm2（減少光老化風(fēng)險(xiǎn)），適用于中重度尋常型及局限性膿皰型。308nm準(zhǔn)分子激光：能量密度0.10.3J/cm2，每周23次，用于頭皮、掌跖等難治部位，療程812周。光化學(xué)療法（PUVA）：口服8MOP（0.6mg/kg）后12小時(shí)行UVA照射，初始劑量12J/cm2，每周23次，累計(jì)次數(shù)≤200次（降低皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)），適用于頑固斑塊型。特殊人群管理兒童銀屑病：優(yōu)先局部治療（弱效激素、維生素D3衍生物），中重度可考慮NBUVB；系統(tǒng)治療僅用于嚴(yán)重類型（如泛發(fā)性膿皰型），阿維A劑量≤0.5mg/kg/d，生物制劑需嚴(yán)格評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)（司庫(kù)奇尤單抗12歲以上可用）。妊娠及哺乳期：避免MTX、阿維A、環(huán)孢素；局部可短期使用弱效激素（如氫化可的松），維生素D3衍生物需謹(jǐn)慎（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)致畸，人類數(shù)據(jù)有限）；哺乳期生物制劑（如阿達(dá)木單抗）需暫停哺乳（藥物可經(jīng)乳汁分泌）。老年患者：合并高血壓、糖尿病者優(yōu)先選擇IL23抑制劑（代謝影響小）；避免多藥聯(lián)用（如MTX+阿維A增加肝毒性）；關(guān)注腎功能（環(huán)孢素需調(diào)整劑量）。隨訪與監(jiān)測(cè)治療初期（前3個(gè)月）每24周復(fù)診，評(píng)估PASI/DLQI/DAPSA變化及副作用（如MTX的ALT升高、生物制劑的感染癥狀）；穩(wěn)定后每36個(gè)月隨