心臟瓣膜病診療指南（2025）一、引言心臟瓣膜病是一類常見的心血管疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，心臟瓣膜病的診斷和治療方法也在不斷更新?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的診療指導(dǎo)，以提高心臟瓣膜病的診治水平，改善患者的預(yù)后。二、術(shù)語和定義1.心臟瓣膜?。菏侵感呐K瓣膜由于先天性發(fā)育異常、炎癥、退行性改變、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。2.瓣膜狹窄：指瓣膜開放受限，導(dǎo)致血流通過瓣膜時受阻，引起跨瓣壓差增加。3.瓣膜關(guān)閉不全：指瓣膜在關(guān)閉時不能完全閉合，導(dǎo)致血液反流。4.人工心臟瓣膜：包括機械瓣膜和生物瓣膜，用于替換病變的心臟瓣膜。三、流行病學(xué)心臟瓣膜病的發(fā)病率隨年齡增長而增加。在全球范圍內(nèi)，風(fēng)濕性心臟病仍然是心臟瓣膜病的重要原因之一，尤其是在發(fā)展中國家。隨著人口老齡化的加劇，退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率逐漸上升。此外，感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等也可導(dǎo)致心臟瓣膜病。四、病因和發(fā)病機制1.風(fēng)濕性心臟病：是由A組乙型溶血性鏈球菌感染后，機體產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟瓣膜發(fā)生炎癥、纖維化、鈣化等病變，主要累及二尖瓣和主動脈瓣。2.退行性心臟瓣膜?。号c年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為瓣膜的鈣化和纖維化，常見于主動脈瓣和二尖瓣。3.感染性心內(nèi)膜炎：是由細菌、真菌等病原體感染心臟內(nèi)膜面，導(dǎo)致瓣膜受損，引起瓣膜關(guān)閉不全或狹窄。4.先天性心臟?。喝缦忍煨远獍戟M窄、先天性主動脈瓣狹窄等，是由于心臟在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常所致。5.其他原因：如創(chuàng)傷、藥物、結(jié)締組織病等也可導(dǎo)致心臟瓣膜病。五、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難：是最常見的癥狀，早期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨著病情進展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。乏力：由于心輸出量減少，導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，引起乏力。心悸：可由心律失常或心臟搏動增強引起。咳嗽：多為干咳，可能與肺淤血有關(guān)?？┭嚎杀憩F(xiàn)為痰中帶血、咯血或大量咯血，常見于二尖瓣狹窄患者。胸痛：可由心肌缺血、瓣膜反流等原因引起，疼痛性質(zhì)和程度不一。暈厥：常見于主動脈瓣狹窄患者，多在運動或用力時發(fā)作，與心輸出量突然減少有關(guān)。2.體征心臟雜音：是心臟瓣膜病的重要體征，不同類型的瓣膜病可產(chǎn)生不同性質(zhì)的雜音。如二尖瓣狹窄可在心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音；二尖瓣關(guān)閉不全可在心尖區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；主動脈瓣狹窄可在主動脈瓣區(qū)聞及收縮期噴射樣雜音；主動脈瓣關(guān)閉不全可在主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音。心音改變：如二尖瓣狹窄時，第一心音亢進；主動脈瓣關(guān)閉不全時，第二心音減弱。其他體征：如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等右心衰竭的體征，以及發(fā)紺、杵狀指等。六、輔助檢查1.超聲心動圖經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：是診斷心臟瓣膜病的首選方法，可清晰顯示心臟瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，測量瓣膜的開口面積、瓣口流速、跨瓣壓差等參數(shù)，評估心臟的大小、室壁厚度和運動情況，以及有無心包積液等。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：對于TTE檢查圖像不清晰或需要更詳細評估瓣膜病變的患者，可采用TEE檢查。TEE能夠更清晰地顯示心臟后部結(jié)構(gòu)，如二尖瓣、左心房、左心耳等，對于診斷感染性心內(nèi)膜炎的贅生物、心房血栓等具有重要價值。2.心電圖（ECG）：可發(fā)現(xiàn)心律失常，如心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等，以及心肌肥厚、心肌缺血等表現(xiàn)。3.胸部X線檢查：可顯示心臟的大小和形態(tài)，以及肺部淤血的情況。如二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)左心房增大，肺動脈段突出，肺淤血等表現(xiàn)。4.心臟磁共振成像（CMR）：對于評估心臟瓣膜病的心肌病變、瓣膜反流的程度和范圍等具有重要價值，尤其適用于超聲心動圖檢查結(jié)果不明確或需要進一步評估心肌情況的患者。5.心臟CT檢查：主要用于評估心臟瓣膜的鈣化情況，對于判斷瓣膜置換的時機和方式有一定的參考價值。6.心導(dǎo)管檢查：對于診斷不明確或需要準(zhǔn)確測量血流動力學(xué)參數(shù)的患者，可進行心導(dǎo)管檢查。通過心導(dǎo)管測量各心腔和大血管的壓力、血氧飽和度等，計算心輸出量、肺血管阻力等，評估心臟的功能和瓣膜病變的嚴重程度。七、診斷和鑒別診斷1.診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查結(jié)果，一般可以明確心臟瓣膜病的診斷。對于疑似病例，應(yīng)進一步進行詳細的檢查，以明確瓣膜病變的類型、程度和病因。對于無癥狀的心臟瓣膜病患者，可通過定期體檢和超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)。2.鑒別診斷先天性心臟?。耗承┫忍煨孕呐K病的臨床表現(xiàn)和心臟雜音與心臟瓣膜病相似，如房間隔缺損、室間隔缺損等，需要通過超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查等進行鑒別。心肌病：心肌病也可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等癥狀，需要與心臟瓣膜病相鑒別。心肌病患者的心臟瓣膜一般無明顯病變，而以心肌病變?yōu)橹鳎赏ㄟ^超聲心動圖、CMR等檢查進行鑒別。冠心?。汗谛牟』颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、心悸等癥狀，需要與心臟瓣膜病引起的胸痛相鑒別。冠心病患者的胸痛多與心肌缺血有關(guān)，可通過心電圖、冠狀動脈造影等檢查進行鑒別。八、治療1.藥物治療利尿劑：用于減輕心臟前負荷，緩解肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀，如呋塞米、氫氯噻嗪等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可降低血壓，減輕心臟后負荷，抑制心肌重構(gòu)，適用于合并高血壓、心力衰竭的患者。β受體阻滯劑：可減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，適用于合并心律失常、心力衰竭的患者。洋地黃類藥物：可增強心肌收縮力，減慢心率，適用于心力衰竭合并快速心房顫動的患者?？鼓幬铮簩τ诤喜⑿姆款潉?、人工心臟瓣膜置換術(shù)后、有血栓形成高危因素的患者，需要使用抗凝藥物，如華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）等，以預(yù)防血栓形成和栓塞事件的發(fā)生?？剐穆墒СＫ幬铮河糜谥委熜呐K瓣膜病合并的心律失常，如胺碘酮、普羅帕酮等。2.介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)：適用于單純二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等患者。通過將球囊導(dǎo)管經(jīng)血管插入到狹窄的瓣膜處，擴張球囊，使瓣膜開口面積增大，減輕瓣膜狹窄的程度。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）：對于高齡、手術(shù)風(fēng)險高的主動脈瓣狹窄患者，TAVR是一種有效的治療方法。通過導(dǎo)管將人工主動脈瓣膜輸送至主動脈瓣位置，替換病變的主動脈瓣膜。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)：如MitraClip技術(shù)，適用于二尖瓣反流患者。通過導(dǎo)管將夾子送至二尖瓣瓣葉處，夾合二尖瓣前后葉，減少二尖瓣反流。3.外科手術(shù)治療瓣膜修復(fù)術(shù)：適用于瓣膜病變較輕、瓣葉結(jié)構(gòu)和功能尚可的患者。通過修復(fù)瓣膜的結(jié)構(gòu)，如瓣葉成形、瓣環(huán)縮小等，恢復(fù)瓣膜的正常功能。瓣膜修復(fù)術(shù)具有保留自體瓣膜、無需長期抗凝等優(yōu)點。瓣膜置換術(shù)：適用于瓣膜病變嚴重、無法進行瓣膜修復(fù)的患者。將病變的瓣膜切除，替換為人工心臟瓣膜。人工心臟瓣膜包括機械瓣膜和生物瓣膜。機械瓣膜耐久性好，但需要終身抗凝；生物瓣膜不需要長期抗凝，但使用壽命相對較短。九、治療決策1.根據(jù)瓣膜病變的類型和嚴重程度對于輕度瓣膜病變且無癥狀患者，一般采取定期隨訪觀察，給予生活方式指導(dǎo)和必要的藥物治療。對于中度瓣膜病變患者，根據(jù)患者的癥狀、心臟功能和合并癥等情況，綜合考慮是否進行介入治療或外科手術(shù)治療。對于重度瓣膜病變患者，如出現(xiàn)心力衰竭、暈厥等癥狀，或心臟功能進行性惡化，應(yīng)及時進行介入治療或外科手術(shù)治療。2.考慮患者的年齡和身體狀況對于年輕、身體狀況較好的患者，手術(shù)耐受性相對較好，可優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療，尤其是瓣膜修復(fù)術(shù)，以獲得更好的長期效果。對于高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險高的患者，可選擇介入治療，如TAVR等，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險。3.結(jié)合患者的意愿在制定治療方案時，應(yīng)充分與患者及家屬溝通，告知各種治療方法的優(yōu)缺點、風(fēng)險和預(yù)后，尊重患者的意愿，共同做出合理的治療決策。十、并發(fā)癥的處理1.心力衰竭按照心力衰竭的治療原則進行處理，包括休息、限鹽、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等治療。對于嚴重心力衰竭患者，可考慮心臟再同步化治療（CRT）、左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植等治療。2.心律失常對于心房顫動患者，應(yīng)控制心室率，可使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等；對于有轉(zhuǎn)復(fù)指征的患者，可采用藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)，并給予抗凝治療，預(yù)防血栓形成。對于其他心律失常，如室性心律失常，可根據(jù)具體情況使用抗心律失常藥物或進行導(dǎo)管消融治療。3.感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷為感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)盡早使用足量、有效的抗生素治療，療程一般為46周。對于藥物治療效果不佳、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如瓣膜穿孔、贅生物脫落導(dǎo)致栓塞等）的患者，應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療，切除感染的瓣膜，置換人工瓣膜。4.血栓栓塞對于合并心房顫動、人工心臟瓣膜置換術(shù)后等有血栓形成高危因素的患者，應(yīng)給予抗凝治療。如發(fā)生血栓栓塞事件，應(yīng)根據(jù)具體情況進行溶栓、抗凝或取栓等治療。十一、隨訪和管理1.定期隨訪心臟瓣膜病患者應(yīng)定期進行隨訪，一般每36個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查等，以評估瓣膜病變的進展情況、心臟功能的變化以及治療效果，及時調(diào)整治療方案。2.生活方式指導(dǎo)建議患者保持健康的生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適量運動、控制體重等。避免過度勞累和情緒激動，預(yù)防感染，尤其是呼吸道感染和口腔感染等。3.用藥指導(dǎo)告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等，強調(diào)按時服藥的重要性。定期監(jiān)測藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用華法林治療的患者，應(yīng)定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整藥物劑量，確?？鼓委煹陌踩院陀行?。十二、特殊人群的處理1.孕婦對于患有心臟瓣膜病的孕婦，應(yīng)在孕前進行全面評估，了解瓣膜病變的嚴重程度和心臟功能情況，制定個體化的治療方案。在孕期，應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的癥狀、體征、心臟功能和胎兒的發(fā)育情況。對于癥狀較輕、心臟功能較好的孕婦，可繼續(xù)妊娠，并給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?；對于癥狀嚴重、心臟功能差的孕婦，應(yīng)根據(jù)具體情況，考慮終止妊娠或在合適的時機進行手術(shù)治療。分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的心臟功能和產(chǎn)科情況綜合決定，對于心臟功能較好的孕婦，可考慮陰道分娩；對于心臟功能較差的孕婦，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。2.兒童兒童心臟瓣膜病的治療應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型、嚴重程度和患兒的年齡、身體狀況等因素綜合考慮。對于先天性心臟瓣膜病患兒，應(yīng)盡早診斷，根據(jù)病情選擇合適的治療時機和方法。