2025年中職衛(wèi)生信息管理（病歷管理基礎(chǔ)）試題及答案

（考試時間：90分鐘滿分100分）班級______姓名______第I卷（選擇題共40分）答題要求：每題只有一個正確答案，請將正確答案的序號填在括號內(nèi)。(總共20題，每題2分)1.病歷的核心部分是（）A.病歷首頁B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.診療計劃2.以下不屬于病歷書寫基本要求的是（）A.客觀真實B.及時準(zhǔn)確C.字跡工整D.可以涂改3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.124.病程記錄的書寫頻率，一般病情患者（）A.每天記錄1次B.2-3天記錄1次C.每周記錄1次D.無需記錄5.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑有效時間在（）小時以內(nèi)。A.6B.12C.24D.486.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.487.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）個工作日內(nèi)完成。A.1B.2C.3D.58.下列哪項不是病歷的作用（）A.醫(yī)療質(zhì)量評價依據(jù)B.教學(xué)科研資料C.醫(yī)院收費憑證D.醫(yī)療糾紛處理依據(jù)9.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.中文B.英文C.拉丁文D.任意語言10.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記。A.4B.6C.8D.1211.住院病歷的排列順序中，最后一頁是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病歷首頁D.住院病歷質(zhì)量評估表12.以下關(guān)于病程記錄的說法錯誤的是（）A.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時完成B.會診記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成C.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成D.階段小結(jié)每月進行1次13.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.4814.病歷書寫中，計量單位應(yīng)使用（）A.中文符號B.英文符號C.國際標(biāo)準(zhǔn)計量單位D.自定義單位15.以下哪種情況不需要書寫病志（）A.門診患者B.急診患者C.住院患者D.體檢患者16.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)（）A.用涂改液涂改B.刮去錯字重寫C.在錯字上劃雙線，在其上方書寫正確的字D.隨意修改17.手術(shù)同意書屬于（）A.病歷首頁B.病程記錄C.其他醫(yī)療文書D.醫(yī)囑單18.輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前（）簽署。A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時19.以下不屬于病歷書寫規(guī)范范疇的是（）A.格式要求B.內(nèi)容要求C.書寫時間要求D.紙張大小要求20.患者基本信息不包括（）A.姓名B.性別C.過敏史D.職業(yè)第II卷（非選擇題共60分）21.簡答題（每題10分，共20分）-簡述病歷書寫的重要性。-簡述病程記錄包括的主要內(nèi)容。22.病例分析題（每題20分，共20分）患者，男，55歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊哂形鼰熓?0年，每天20支。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸25次/分，血壓130/mmHg。神志清，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，可聞及散在干啰音及濕啰音。血常規(guī)：白細胞11×10?/L，中性粒細胞80%。胸部X線片示雙肺紋理增粗紊亂，透亮度增加。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。請根據(jù)上述病例，完成以下問題：-寫出該患者的病歷首頁主要內(nèi)容（至少列出5項）。-寫出首次病程記錄的內(nèi)容。23.病歷修改題（每題10分，共20分）請指出以下病歷片段中的錯誤，并進行修改?；颊撸?，28歲。因“腹痛、腹瀉2天”入院。入院查體：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。心肺未見異常，腹軟，右下腹壓痛（+），反跳痛（-）。血常規(guī)：白細胞10×10?/L，中性粒細胞70%。初步診斷：急性闌尾炎。病程記錄：今日患者訴腹痛較前減輕，體溫37.8℃，復(fù)查血常規(guī)白細胞9×10?/L，中性粒細胞65%。病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察病情。24.病歷補充題（每題10分，共20分）患者，男，42歲。因“突發(fā)頭痛、嘔吐2小時”入院。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸項強直（+）。頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。請補充完整該患者的入院記錄，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容。答案1.B2.D3.C4.B5.C6.C7.B8.C9.A10.B11.D12.B13.C14.C15.D16.C17.C18.A19.D20.C21.簡答題答案：-病歷書寫的重要性：病歷是醫(yī)療活動的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)；為臨床診斷、治療提供參考；是教學(xué)科研的寶貴資料；在醫(yī)療糾紛處理中起關(guān)鍵作用；是醫(yī)院管理的重要信息源。-病程記錄包括的主要內(nèi)容：患者病情變化情況；重要檢查結(jié)果及分析；診療措施及效果；上級醫(yī)師查房意見；會診意見；轉(zhuǎn)科記錄；階段小結(jié)；搶救記錄；死亡記錄等。22.病例分析題答案：-病歷首頁主要內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。-首次病程記錄內(nèi)容：病例特點：患者為老年男性，有長期吸煙史，以反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3天入院。查體有口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，可聞及干啰音及濕啰音等體征。血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高，胸部X線片有相應(yīng)表現(xiàn)。診斷依據(jù)：根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。鑒別診斷：與其他引起呼吸困難、咳嗽咳痰的疾病相鑒別。診療計劃：完善相關(guān)檢查，給予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，密切觀察病情變化。23.病歷修改題答案：錯誤：病程記錄過于簡略，未詳細記錄病情變化及處理措施。修改：今日患者訴腹痛較前減輕，體溫37.8℃，復(fù)查血常規(guī)白細胞9×10?/L，中性粒細胞65%。查體：腹軟，右下腹壓痛較前減輕，反跳痛（-）。目前病情呈好轉(zhuǎn)趨勢，繼續(xù)給予抗感染、對癥治療，密切觀察患者體溫、腹痛等癥狀變化，如有異常及時處理。24.病歷補充題答案：現(xiàn)病史：患者于2小時前無明顯誘因突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無抽搐、昏迷，遂急診入院。既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：吸煙20年，每天1包，否認飲酒史