APASL臨床實踐指南代謝相關(guān)脂肪性肝病的診斷和治療(2025年版)更新要點解讀2025年版《亞太肝臟研究學會（APASL）代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）診斷和治療臨床實踐指南》（以下簡稱“新指南”）在2023年首次定義MAFLD的基礎上，結(jié)合近三年全球流行病學、基礎研究及臨床證據(jù)的進展，對診斷標準、評估流程、治療策略及特殊人群管理進行了系統(tǒng)性更新。此次更新的核心在于強化“代謝驅(qū)動”的疾病本質(zhì)，優(yōu)化多維度風險分層，推動從“經(jīng)驗性管理”向“精準干預”的轉(zhuǎn)變，以下從六大方向詳細解讀關(guān)鍵更新要點。一、診斷標準的精細化：從“排除性”到“代謝核心”的深化新指南延續(xù)MAFLD“代謝相關(guān)”的核心定義，即“肝臟脂肪變性（影像學或組織學證實）+至少一項代謝異常相關(guān)條件”，但對代謝異常的具體指標進行了三方面調(diào)整：1.代謝異常的量化閾值更新：針對亞洲人群代謝特征，將內(nèi)臟脂肪堆積的評估從單純腰圍（男性≥90cm/女性≥80cm）擴展為“內(nèi)臟脂肪面積（VFA）≥100cm2（CT或MRI測量）”或“生物電阻抗法（BIA）內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）≥8（男性）/≥6（女性）”，更精準反映內(nèi)臟脂肪對肝臟的直接影響。2.新增代謝功能標志物：將“空腹血糖≥5.6mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥5.7%”納入糖代謝異常標準，同時強調(diào)“空腹胰島素≥8mU/L且HOMA-IR≥2.5”作為胰島素抵抗（IR）的核心指標，彌補了僅用血糖診斷的滯后性。3.擴展代謝相關(guān)疾病范疇：明確“動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史”或“慢性腎?。–KD，eGFR＜60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g）”作為代謝異常的間接證據(jù)，體現(xiàn)MAFLD與心腎代謝疾病的共病特征。值得注意的是，新指南徹底摒棄了“排除其他肝病”的傳統(tǒng)診斷邏輯，強調(diào)MAFLD可與病毒性肝炎、酒精性肝病等共存，只需滿足“肝臟脂肪變性+代謝異常”即可診斷，避免因過度排除延誤治療。二、肝纖維化評估的非侵入性工具升級：多模態(tài)聯(lián)合提高準確性MAFLD的疾病進展核心是肝纖維化，新指南對非侵入性評估（NITs）的推薦進行了三層次優(yōu)化：1.一線篩查工具：推薦FibroScan（振動控制瞬時彈性成像，VCTE）作為首選，檢測肝硬度值（LSM）和受控衰減參數(shù)（CAP），明確“CAP≥248dB/m（亞洲人群）”為肝臟脂肪變性的界值，較2023版的238dB/m更符合亞洲人種脂肪沉積特點；LSM的纖維化分期界值調(diào)整為：F0-1（＜7.3kPa）、F2（7.3-9.5kPa）、F3（9.5-12.5kPa）、F4（≥12.5kPa），基于亞洲多中心隊列驗證，該界值對F≥2的診斷敏感性提升至82%（原為75%）。2.血清學組合優(yōu)化：推薦ELF（彈性蛋白-層粘連蛋白-透明質(zhì)酸）評分聯(lián)合NFS（NAFLD纖維化評分）作為補充，ELF≥9.8提示顯著纖維化（F≥2），NFS≥-1.455提示進展期纖維化（F≥3），兩者聯(lián)合可使無肝活檢診斷F≥2的準確率達89%（單用時分別為78%和81%）。3.新興技術(shù)引入：首次推薦基于超聲剪切波彈性成像（SWE）的二維/三維定量評估，其LSM重復性優(yōu)于VCTE（變異系數(shù)＜5%vs8%），適用于肥胖或肋間隙狹窄患者；同時，循環(huán)microRNA（如miR-21、miR-122）聯(lián)合脂聯(lián)素（≤4.5μg/mL）的組合檢測對F≥3的預測AUC達0.87，可作為高風險人群的動態(tài)監(jiān)測指標。新指南強調(diào)，僅當NITs結(jié)果矛盾（如LSM提示F≥2但血清學評分陰性）或臨床高度懷疑肝硬化時，才需肝活檢，將肝活檢率從2023版的15%降至8%以下。三、治療策略的核心轉(zhuǎn)變：從“保肝”到“代謝綜合管理”新指南明確MAFLD的治療目標為“改善肝臟脂肪變性（CAP下降≥30%或肝脂肪含量＜5%）、延緩肝纖維化進展（LSM下降≥20%或分期逆轉(zhuǎn)）、降低心腎代謝事件風險”，治療重心從單一肝臟靶向轉(zhuǎn)向全身代謝調(diào)控，具體策略包括：（一）生活方式干預：結(jié)構(gòu)化、個體化的“3+2”模式新指南提出“3個月強化期+2年維持期”的全程管理方案，強調(diào)行為認知療法（CBT）的核心作用：-飲食干預：推薦“地中海-亞洲融合飲食”，即每日飽和脂肪＜7%總熱量、膳食纖維≥25g、ω-3脂肪酸（EPA+DHA）≥1g，同時限制添加糖（＜50g/d）和精制碳水（占比＜40%）；針對亞洲人群主食依賴特點，建議用全谷物（如糙米、燕麥）替代精制米/面，每餐主食中全谷物占比≥50%。-運動處方：采用“150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳）+75分鐘抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶）”的每周組合，運動強度以“談話試驗”（運動中可正常說話但無法唱歌）為標準；新增“餐后30分鐘低強度活動（如散步10分鐘）”的建議，可降低餐后甘油三酯峰值20%-30%，改善肝臟脂肪清除。-體重管理：明確“6個月內(nèi)體重下降5%-7%”為短期目標（可改善肝脂肪變性），“1年內(nèi)下降≥10%”為長期目標（可逆轉(zhuǎn)肝纖維化）；對基線BMI≥28kg/m2或合并糖尿病的患者，推薦在生活方式干預基礎上聯(lián)合藥物或代謝手術(shù)。（二）藥物治療：靶點細化與證據(jù)升級新指南基于近三年Ⅲ期臨床試驗（如STELLAR-4、MAESTRO-NASH、METEORIC-1）結(jié)果，更新了藥物推薦等級（證據(jù)等級A/B/C）：1.GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）：推薦等級從2B提升至1A（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)），明確司美格魯肽（2.4mg/周）和替爾泊肽（15mg/周）為一線選擇。STELLAR-4研究顯示，司美格魯肽治療72周可使59%患者肝纖維化改善≥1期且無疾病進展，體重下降17.7%，HbA1c降低1.8%；替爾泊肽（GIP/GLP-1雙受體激動劑）的MAESTRO-NASH研究中，45%患者NASH消退且纖維化無進展，體重下降21.1%。需注意，eGFR＜30ml/min或有胰腺炎病史者慎用，治療前需評估甲狀腺C細胞風險（降鈣素水平）。2.FXR激動劑（奧貝膽酸）：推薦等級為2A（中等推薦，中高質(zhì)量證據(jù)），適用于NASH伴肝纖維化（F≥2）患者，劑量調(diào)整為10mg/d（原為5-10mg）。METEORIC-1研究顯示，10mg奧貝膽酸治療18個月可使35%患者纖維化改善≥1期，但32%患者出現(xiàn)瘙癢（需聯(lián)用抗組胺藥），且LDL-C升高者需加用他汀類藥物（非諾貝特慎用，可能加重肝脂肪變性）。3.THR-β激動劑（Resmetirom）：新增為2B類推薦（弱推薦，中等證據(jù)），適用于NASH無肝硬化患者，劑量80mg/d。MAESTRO-NASH研究亞組分析顯示，治療52周可使37%患者NASH消退（脂肪變性、氣球樣變、炎癥均改善≥1級），肝脂肪含量下降34%，但需監(jiān)測TSH（目標范圍1-2.5mIU/L），避免甲狀腺功能亢進。4.傳統(tǒng)保肝藥物：僅推薦用于合并ALT持續(xù)升高（＞2×ULN）或肝活檢提示活動性炎癥（NAS≥4）的患者，其中維生素E（800IU/d）仍為非糖尿病患者的2C類推薦（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)），而多烯磷脂酰膽堿（1.8g/d）因缺乏改善纖維化的證據(jù)，推薦等級從2B降至3C（不推薦常規(guī)使用）。（三）代謝手術(shù)：明確適用人群與術(shù)后管理新指南首次將代謝手術(shù)（如胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)）列為BMI≥32.5kg/m2（亞洲人群≥27.5kg/m2且合并糖尿病/重度肝纖維化）患者的1B類推薦（強推薦，中高質(zhì)量證據(jù)）。關(guān)鍵更新包括：-優(yōu)先選擇胃旁路術(shù)（RYGB）而非袖狀胃切除術(shù)（SG），因其除減重外可直接改善腸-肝軸代謝（GLP-1、FGF-19分泌增加），術(shù)后2年肝纖維化逆轉(zhuǎn)率達65%（SG為42%）；-術(shù)后需終身監(jiān)測維生素D（目標＞30ng/mL）、維生素B12（＞300pg/mL）及鐵代謝（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%），預防營養(yǎng)不良相關(guān)肝損傷；-術(shù)后1年內(nèi)每3個月評估肝纖維化（LSM+CAP），若LSM持續(xù)升高（≥12.5kPa）需警惕術(shù)后膽汁性肝損傷（發(fā)生率約3%），及時調(diào)整飲食（中鏈甘油三酯占比≥30%）。四、特殊人群管理：分層干預與風險規(guī)避新指南針對MAFLD合并其他疾病或特殊生理狀態(tài)的人群，提出差異化管理策略：1.合并2型糖尿病（T2DM）：強調(diào)“雙目標控制”，即HbA1c＜7.0%且HOMA-IR＜2.5。優(yōu)先選擇GLP-1RA（如司美格魯肽）或SGLT-2i（如恩格列凈），后者可降低CKD進展風險（UACR下降30%），但需監(jiān)測血容量（eGFR＜45ml/min時慎用）。避免單用胰島素（可能加重肝脂肪變性），需聯(lián)用二甲雙胍（1500mg/d），其通過抑制線粒體甘油三酯合成改善肝脂代謝。2.合并慢性腎?。–KD）：MAFLD是CKD進展的獨立危險因素（HR=1.8），需限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白占比≥50%）；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），F(xiàn)XR激動劑（奧貝膽酸）在eGFR＜60ml/min時需減量（5mg/d），并監(jiān)測血肌酐（每3個月1次）。3.兒童及青少年MAFLD：診斷需結(jié)合“肝臟脂肪變性（MRI-PDFF≥5%）+代謝異常（BMI≥P85或腰圍≥P90）”，治療以生活方式干預為主（家長參與的CBT），運動時間延長至每日1小時（其中30分鐘抗阻訓練）；藥物僅推薦維生素E（400IU/d）用于重度脂肪性肝炎（肝功能異常+肝活檢NAS≥5），GLP-1RA因缺乏長期安全性數(shù)據(jù)（骨代謝影響）暫不推薦。4.妊娠期MAFLD：妊娠中晚期約15%孕婦可出現(xiàn)肝脂肪變性（MRI-PDFF≥5%），需監(jiān)測FPG（＜5.1mmol/L）和HbA1c（＜5.7%），避免過度增重（單胎孕婦總增重≤12kg）；禁用所有保肝藥物及代謝調(diào)節(jié)藥物，產(chǎn)后6周復查肝臟超聲+CAP，若PDFF仍≥10%需啟動生活方式干預。五、長期隨訪與預后監(jiān)測：從“事件驅(qū)動”到“動態(tài)預測”新指南構(gòu)建了“3-6-12”隨訪框架（3個月評估代謝指標，6個月評估肝臟影像學，12個月評估纖維化進展），并引入“多組學風險預測模型”：-短期（1-3年）：重點監(jiān)測體重（每3個月）、LSM（每6個月）及ASCVD風險（SCORE評分）；-中期（3-5年）：加入循環(huán)生物標志物（如脂聯(lián)素、瘦素、M30/M65），預測NASH進展（脂聯(lián)素＜4.5μg/mL+M30＞200U/L提示炎癥活動）；-長期（≥5年）：每2年進行肝臟超聲+AFP（≥40歲患者），聯(lián)合FibroScan（LSM≥12.5kPa+AFP≥10ng/mL）預測肝癌風險（5年累積風險11.2%）。