超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢中國專家共識(shí)及操作指南(2025版)一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（FNAB）適應(yīng)癥1.直徑≥1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)：無論超聲特征如何，均推薦評(píng)估；對于超聲提示惡性特征（如低回聲/極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比＞1、血流豐富）的結(jié)節(jié)，直徑≥0.5cm即推薦穿刺。2.直徑＜1cm但存在高危因素：包括童年期頭頸部放射暴露史、甲狀腺癌家族史、PET-CT提示高代謝、頸部淋巴結(jié)超聲異常（如微鈣化、囊性變、門結(jié)構(gòu)消失）或與甲狀腺結(jié)節(jié)直接相鄰的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。3.既往細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確（BethesdaIII類）或惡性（BethesdaVI類）的結(jié)節(jié)：需重復(fù)穿刺或明確病理類型。4.甲狀腺結(jié)節(jié)伴血清降鈣素升高：高度懷疑髓樣癌時(shí)，需結(jié)合穿刺及降鈣素檢測。（二）頸部淋巴結(jié)FNAB適應(yīng)癥1.超聲懷疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：表現(xiàn)為邊界不清、內(nèi)部回聲不均、微鈣化、囊性變、血流異常（周邊或混合血流）或門結(jié)構(gòu)消失。2.甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)評(píng)估：無論大小，超聲異常淋巴結(jié)均需穿刺以明確轉(zhuǎn)移狀態(tài)，指導(dǎo)手術(shù)范圍。3.不明原因的頸部淋巴結(jié)腫大：經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查（如EB病毒、結(jié)核菌素試驗(yàn)）未明確病因者。（三）禁忌癥1.絕對禁忌癥：嚴(yán)重出血傾向（血小板＜50×10?/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5且未糾正）、患者無法配合（如精神異常、嚴(yán)重呼吸困難）、穿刺路徑存在無法避開的大血管或神經(jīng)（如頸總動(dòng)脈、喉返神經(jīng)走行區(qū)）。2.相對禁忌癥：服用抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥）未停藥或橋接治療者（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與穿刺必要性）、甲狀腺位于胸骨后（需結(jié)合CT評(píng)估穿刺路徑）、孕婦（妊娠早期或晚期，需權(quán)衡胎兒安全與疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估與知情同意1.病史采集：重點(diǎn)詢問出血史（如牙齦出血、皮下瘀斑）、抗凝/抗血小板藥物使用史（需記錄藥物名稱、劑量、末次用藥時(shí)間）、甲狀腺疾病史（如橋本甲狀腺炎、既往手術(shù)/放療史）及過敏史（尤其是麻醉藥物）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者需術(shù)前檢測血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT/APTT/INR）；長期服用抗凝藥者需檢測藥物相關(guān)指標(biāo)（如達(dá)比加群檢測凝血酶時(shí)間）。3.知情同意：需向患者及家屬詳細(xì)說明穿刺目的、操作過程、潛在風(fēng)險(xiǎn)（出血、感染、喉返神經(jīng)損傷）、可能的假陰性結(jié)果及后續(xù)處理方案，簽署書面同意書。（二）設(shè)備與材料準(zhǔn)備1.超聲設(shè)備：推薦使用高頻線陣探頭（7-15MHz），具備彩色多普勒及彈性成像功能；復(fù)雜病例（如位置深在、緊鄰血管的結(jié)節(jié)）可聯(lián)合超聲造影（CEUS）或三維超聲定位。2.穿刺針：首選22-25G細(xì)針（長度1.5-2.5英寸），22G針適用于質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)（如鈣化灶），25G針減少出血風(fēng)險(xiǎn)；需備10ml注射器及穿刺針持針器（非負(fù)壓穿刺可省略注射器）。3.樣本處理材料：載玻片（預(yù)冷或干燥）、95%乙醇固定液（用于涂片固定）、液基細(xì)胞學(xué)保存液（如ThinPrep）、分子檢測專用保存管（如RNA/DNA穩(wěn)定劑）。三、操作流程（一）體位與定位患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸，充分暴露甲狀腺及頸部淋巴結(jié)區(qū)域；操作者位于患者右側(cè)，超聲探頭涂耦合劑后輕壓皮膚，多切面掃查（橫切、縱切、斜切）明確結(jié)節(jié)/淋巴結(jié)的位置、大小、邊界及與周圍組織的關(guān)系，標(biāo)記最佳進(jìn)針點(diǎn)（避開血管、神經(jīng)，選擇結(jié)節(jié)血供最少區(qū)域）。（二）消毒與麻醉1.消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏環(huán)形消毒3遍（范圍直徑≥15cm），鋪無菌洞巾。2.局部麻醉：對疼痛敏感者，使用1%利多卡因（需皮試）在穿刺路徑皮下至結(jié)節(jié)被膜層行局部浸潤麻醉；兒童或無法配合者可在麻醉科協(xié)助下使用靜脈鎮(zhèn)靜。（三）穿刺操作1.超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控：穿刺全程保持超聲探頭固定，確保針尖在視野內(nèi)（推薦采用“平面內(nèi)”進(jìn)針法，即針體與超聲聲束平行，實(shí)時(shí)顯示針尖位置）。2.穿刺技巧：-負(fù)壓技術(shù)：將22G針連接10ml注射器，進(jìn)針至結(jié)節(jié)/淋巴結(jié)中心后，回抽注射器形成負(fù)壓（約5-7ml），在病灶內(nèi)小范圍（2-3mm）快速提插3-5次，釋放負(fù)壓后拔針；-非負(fù)壓技術(shù)：25G針直接進(jìn)針至病灶內(nèi)提插，利用針管切割獲取樣本（適用于血供豐富的結(jié)節(jié)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.取材次數(shù)：甲狀腺結(jié)節(jié)推薦3-4針（不同方向），淋巴結(jié)推薦2-3針（避開壞死區(qū)）；囊性結(jié)節(jié)需先抽盡囊液，再對實(shí)性成分穿刺。（四）樣本處理與送檢1.涂片制作：將針內(nèi)樣本推至載玻片上，均勻涂抹（避免過度用力破壞細(xì)胞），立即用95%乙醇固定（濕固定），或自然干燥后行瑞氏-吉姆薩染色（干固定）。2.液基細(xì)胞學(xué)：部分樣本直接注入液基保存液，離心后制備薄層涂片（提高細(xì)胞診斷率）。3.分子檢測：對BethesdaIII/IV類（意義不明確的非典型細(xì)胞或?yàn)V泡性腫瘤）或超聲高度可疑惡性的結(jié)節(jié)，需留取樣本至分子保存管（如檢測BRAFV600E、TERT啟動(dòng)子突變、RAS突變、PAX8-PPARγ融合基因等）。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）出血1.預(yù)防：避開血供豐富區(qū)域（如甲狀腺上/下動(dòng)脈分支），穿刺后局部壓迫5-10分鐘（淋巴結(jié)穿刺壓迫3-5分鐘）；服用抗凝藥者術(shù)前3-5天停藥（華法林需調(diào)整至INR≤1.5，新型口服抗凝藥根據(jù)半衰期調(diào)整），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈頸部活動(dòng)。2.處理：輕度皮下瘀斑無需特殊處理；明顯血腫（壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難）需立即超聲定位，持續(xù)壓迫或手術(shù)止血。（二）喉返神經(jīng)損傷1.預(yù)防：穿刺甲狀腺中/下極結(jié)節(jié)時(shí)，避免向內(nèi)側(cè)過深進(jìn)針（喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝）；穿刺前通過超聲觀察結(jié)節(jié)與氣管的關(guān)系，必要時(shí)囑患者發(fā)聲（觀察聲帶運(yùn)動(dòng)）評(píng)估神經(jīng)功能。2.處理：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳時(shí)，立即行喉鏡檢查，確認(rèn)聲帶麻痹者予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），多數(shù)3-6個(gè)月恢復(fù)，持續(xù)不緩解需耳鼻喉科會(huì)診。（三）感染1.預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，穿刺針一次性使用；糖尿病患者控制血糖（空腹≤7.0mmol/L），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)口服抗生素（如頭孢類）預(yù)防。2.處理：局部紅腫熱痛者予熱敷+抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀），形成膿腫需超聲引導(dǎo)下抽膿或切開引流。五、術(shù)后管理與隨訪（一）術(shù)后觀察患者留觀30分鐘，監(jiān)測生命體征（血壓、心率）、頸部腫脹及聲音變化；無異常方可離院，告知24小時(shí)內(nèi)避免頸部沾水、劇烈運(yùn)動(dòng)及用力咳嗽。（二）結(jié)果判讀與臨床決策1.細(xì)胞學(xué)結(jié)果分類：采用Bethesda系統(tǒng)（I類：無法診斷；II類：良性；III類：意義不明確的非典型細(xì)胞；IV類：濾泡性腫瘤；V類：可疑惡性；VI類：惡性）。-BethesdaII類：6-12個(gè)月超聲隨訪；-BethesdaIII/IV類：結(jié)合分子檢測（如BRAF陰性可隨訪，陽性需重復(fù)穿刺或手術(shù)）；-BethesdaV/VI類：直接手術(shù)治療。2.分子檢測結(jié)果：BRAFV600E突變陽性強(qiáng)烈提示乳頭狀癌；TERT突變提示侵襲性；RAS突變多見于濾泡性腫瘤（需結(jié)合組織學(xué)）。（三）隨訪方案1.良性結(jié)節(jié)：超聲隨訪每6-12個(gè)月1次，若結(jié)節(jié)增大＞50%（體積或最大徑增加20%且≥2mm）需重復(fù)穿刺。2.手術(shù)患者：術(shù)后3個(gè)月評(píng)估甲狀腺功能及頸部超聲（重點(diǎn)觀察殘留腺體、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）。六、質(zhì)量控制（一）操作者資質(zhì)穿刺醫(yī)師需完成至少50例超聲引導(dǎo)下甲狀腺/淋巴結(jié)穿刺培訓(xùn)（在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下），年穿刺量≥30例以維持操作技能；病理醫(yī)師需具備甲狀腺細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)（年診斷量≥100例）。（二）設(shè)備與技術(shù)要求超聲儀需定期校準(zhǔn)（每6個(gè)月1次），探頭頻率≥7MHz；推廣超聲彈性成像（SWE）輔助判斷結(jié)節(jié)硬度（彈性值＞30kPa提示惡性可能），超聲造影鑒別富血供結(jié)節(jié)（惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為快進(jìn)快出）。（三）樣本合格率穿刺標(biāo)本需滿足：涂片≥2張，每張含≥6組（每組≥10個(gè)）甲狀腺濾泡細(xì)胞（或淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞）；液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本細(xì)胞數(shù)≥5000個(gè)；分子檢測標(biāo)本D