多囊卵巢綜合癥診療指南一、臨床表現(xiàn)與特征識別多囊卵巢綜合癥（PCOS）是一種以生殖內(nèi)分泌異常、代謝紊亂為核心的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性，需結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。（一）生殖內(nèi)分泌相關(guān)表現(xiàn)1.月經(jīng)異常：為最常見主訴，發(fā)生率約80%-90%。典型表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或無排卵，具體形式包括月經(jīng)稀發(fā)（周期≥35天或每年≤8次月經(jīng)）、閉經(jīng)（原發(fā)性閉經(jīng)罕見，繼發(fā)性閉經(jīng)指停經(jīng)≥3個月或超過3個自身原月經(jīng)周期）、不規(guī)則子宮出血（經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或淋漓不盡）。青春期患者初潮后2-3年仍未建立規(guī)律月經(jīng)周期（周期＞45天）需警惕。2.高雄激素相關(guān)癥狀：-多毛：以性毛分布區(qū)終毛過度生長為特征，評估采用改良Ferriman-Gallwey（mFG）評分（共9個區(qū)域，每個區(qū)域0-4分，總分＞6分提示高雄激素性多毛），常見于上唇、下頜、胸背部（尤其是中線區(qū)）、下腹部及大腿內(nèi)側(cè)，需與種族性多毛（如地中海人群）鑒別。-痤瘡：以持續(xù)性、復發(fā)性的顏面部（額部、下頜）及胸背部炎性丘疹、膿皰為主，常規(guī)抗痤瘡治療效果不佳，需與尋常痤瘡鑒別（后者多與皮脂分泌相關(guān)，無高雄激素其他表現(xiàn)）。-脫發(fā)：呈男性型禿發(fā)模式，表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)稀疏、發(fā)縫增寬，前額發(fā)際線多保留，與二氫睪酮（DHT）對毛囊的抑制作用相關(guān)。3.卵巢多囊樣改變（PCO）：超聲下表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm的竇卵泡數(shù)≥12個（經(jīng)陰道超聲）或≥25個（經(jīng)腹部超聲），或卵巢體積＞10ml（體積=0.5×長×寬×厚）。需注意青春期女性（＜20歲）卵巢竇卵泡數(shù)可能生理性增多（≤25個），需結(jié)合其他指標綜合判斷。（二）代謝相關(guān)表現(xiàn)1.肥胖與體脂分布異常：約50%-70%患者存在超重或肥胖（BMI≥23kg/m2），其中中心性肥胖（腰圍≥80cm，腰臀比＞0.85）更常見，與胰島素抵抗（IR）密切相關(guān)。非肥胖型PCOS（BMI＜23kg/m2）約占30%，多表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪堆積，代謝風險同樣不可忽視。2.胰島素抵抗與糖代謝異常：約75%患者存在IR，表現(xiàn)為高胰島素血癥（空腹胰島素＞15mIU/L或HOMA-IR＞2.5）。糖代謝異常包括空腹血糖受損（IFG，5.6-6.9mmol/L）、糖耐量減低（IGT）及2型糖尿?。═2DM），發(fā)生率隨年齡增長顯著升高（30歲以上患者T2DM風險是普通人群的5-10倍）。3.脂代謝紊亂：以高甘油三酯（TG）血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥為特征，部分患者合并低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險增加相關(guān)。（三）生育與遠期健康風險1.生育障礙：因排卵障礙導致不孕（發(fā)生率約75%），妊娠后流產(chǎn)風險（早期流產(chǎn)率30%-50%）及妊娠期并發(fā)癥（妊娠糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)）風險顯著升高。2.子宮內(nèi)膜病變：長期無排卵導致單一雌激素刺激，子宮內(nèi)膜增生（發(fā)生率約10%-20%）及子宮內(nèi)膜癌風險增加（相對風險2-4倍），尤其合并肥胖或糖尿病時更需警惕。3.心血管疾病風險：遠期（40歲后）ASCVD風險較普通人群升高2-3倍，表現(xiàn)為高血壓、冠心病、腦卒中發(fā)病率增加，與IR、脂代謝紊亂、慢性炎癥狀態(tài)相關(guān)。二、診斷標準與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)（采用2003年鹿特丹標準，需排除其他疾病）符合以下3項中≥2項，即可診斷：1.稀發(fā)排卵或無排卵；2.臨床或生化高雄激素表現(xiàn)；3.超聲下卵巢多囊樣改變（PCO）。注：青春期患者需滿足初潮后≥2年仍存在月經(jīng)稀發(fā)，且合并高雄激素表現(xiàn)（臨床或生化）；僅超聲PCO而無其他表現(xiàn)者不單獨診斷。（二）鑒別診斷要點需排除以下疾病，避免誤診：1.甲狀腺功能異常：甲亢或甲減均可引起月經(jīng)紊亂，通過甲狀腺功能檢測（TSH、FT3、FT4）鑒別。2.高泌乳素血癥：表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳，血泌乳素（PRL）＞25ng/ml（需排除應(yīng)激、藥物因素），垂體MRI可發(fā)現(xiàn)泌乳素瘤。3.庫欣綜合征：特征性向心性肥胖、紫紋、高血壓，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失（8AM＞138nmol/L，0AM＞55nmol/L），小劑量地塞米松抑制試驗不被抑制。4.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）：以21-羥化酶缺陷最常見，表現(xiàn)為高雄激素（DHEA-S顯著升高）、月經(jīng)稀發(fā)，血17-羥孕酮（17-OHP）基礎(chǔ)值＞30nmol/L（或ACTH刺激后＞100nmol/L）可確診。5.分泌雄激素腫瘤：卵巢或腎上腺來源的腫瘤（如卵泡膜細胞瘤、腎上腺腺瘤），表現(xiàn)為血睪酮（T）＞5.2nmol/L（＞150ng/dl），超聲或CT/MRI可發(fā)現(xiàn)占位性病變。三、評估與檢查流程（一）基礎(chǔ)評估1.病史采集：重點記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期頻率、經(jīng)期長度、經(jīng)量）、生育史（妊娠次數(shù)、分娩方式、流產(chǎn)史）、家族史（母親或姐妹PCOS、糖尿病、高血壓病史）、癥狀出現(xiàn)時間（多毛/痤瘡起始年齡）及治療史（避孕藥、胰島素增敏劑使用情況）。2.體格檢查：-測量身高、體重（計算BMI）、腰圍（臍水平）、血壓（靜息狀態(tài)下測量2次取平均）；-多毛評分（mFG評分）；-皮膚檢查：黑棘皮癥（頸部、腋下、腹股溝色素沉著及天鵝絨樣改變，提示IR）、痤瘡分級（輕度：粉刺；中度：丘疹、膿皰；重度：結(jié)節(jié)、囊腫）；-乳腺檢查：排除溢乳（高泌乳素血癥）。（二）輔助檢查1.激素檢測：-檢測時間：月經(jīng)周期第2-4天（卵泡早期）或閉經(jīng)時（需確認無妊娠）；-必查項目：血促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）、泌乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）；-可選項目：硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）（懷疑腎上腺來源高雄激素時）、17-羥孕酮（17-OHP）（懷疑CAH時）；-意義解讀：LH/FSH比值＞2-3（需結(jié)合周期階段）提示下丘腦-垂體軸功能失調(diào)；T＞2.2nmol/L（63ng/dl）或游離睪酮（FT）＞0.6pg/ml提示生化高雄激素；SHBG降低（＜40nmol/L）反映IR程度。2.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲（無性生活者經(jīng)直腸超聲），觀察卵巢體積、竇卵泡數(shù)（AFC）及間質(zhì)回聲（間質(zhì)增生時回聲增強）。需注意月經(jīng)周期第5-7天檢查（避免優(yōu)勢卵泡干擾），早卵泡期AFC≥12個或卵巢體積＞10ml支持PCO診斷。3.代謝評估：-糖代謝：空腹血糖（FBG）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT，75g葡萄糖負荷后2小時血糖）、胰島素釋放試驗（IRT，檢測0、30、60、120、180分鐘胰島素水平）；-脂代謝：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C、LDL-C；-其他：肝功能（ALT、AST，長期使用避孕藥需監(jiān)測）、血尿酸（高尿酸與IR相關(guān)）。四、規(guī)范化治療策略治療需遵循“個體化、分階段”原則，目標涵蓋近期癥狀控制（月經(jīng)調(diào)節(jié)、高雄激素改善）、遠期健康管理（代謝異常干預、生育支持）及并發(fā)癥預防（子宮內(nèi)膜病變、心血管疾病）。（一）生活方式干預（基礎(chǔ)治療）1.飲食調(diào)整：推薦低升糖指數(shù)（低GI）飲食（GI值＜55），碳水化合物占比45%-60%（選擇全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)占比20%-30%（優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、禽、蛋、豆類），脂肪占比20%-30%（以單不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、堅果）。限制添加糖（＜25g/d）、反式脂肪（＜1%總熱量）及加工食品攝入。肥胖患者建議3-6個月內(nèi)減重5%-10%（每周0.5-1kg），可顯著改善排卵功能及代謝指標。2.運動干預：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在（220-年齡）×60%-70%），聯(lián)合每周2-3次抗阻訓練（如深蹲、平板支撐），可增加肌肉量、提高胰島素敏感性。運動需長期堅持（至少3個月），避免久坐（每小時起身活動5分鐘）。3.行為管理：保證7-8小時優(yōu)質(zhì)睡眠（23點前入睡），通過正念冥想、瑜伽等方式緩解壓力（皮質(zhì)醇水平升高可加重IR）。戒煙限酒（酒精可干擾糖代謝）。（二）藥物治療1.月經(jīng)周期調(diào)控：-短效復方口服避孕藥（COC）：為無生育需求患者的首選，通過抑制LH分泌降低雄激素，調(diào)整周期并減少子宮內(nèi)膜增生風險。推薦使用含第三、四代孕激素（如屈螺酮、去氧孕烯）的COC（如炔雌醇環(huán)丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片），療程3-6個月，需監(jiān)測血壓及凝血功能（長期使用＞1年者每年評估血栓風險）。-孕激素：適用于無嚴重高雄激素表現(xiàn)、不愿或不能使用COC者。月經(jīng)周期第15-25天口服地屈孕酮（10-20mg/d）或微?；S體酮（200-300mg/d），或肌注黃體酮（20mg/d×5天），每周期至少撤退出血1次（避免子宮內(nèi)膜過度增生）。-雌孕激素序貫治療：適用于雌激素水平低下（E2＜73.2pmol/L）的患者（如低促性腺激素性PCOS），周期第1-21天口服戊酸雌二醇（1-2mg/d），第11-21天加用孕激素，停藥后撤退出血。2.高雄激素癥狀控制：-COC：為多毛、痤瘡的一線治療，通常3個月起效，6個月效果顯著，需持續(xù)使用至癥狀緩解（多毛改善需6-12個月）。-抗雄激素藥物：-螺內(nèi)酯（200mg/d，分2-3次口服）：通過競爭雄激素受體及抑制17α-羥化酶減少雄激素合成，需聯(lián)合COC或孕激素（避免單獨使用導致不規(guī)則出血），注意監(jiān)測血鉀（腎功能不全者慎用）；-非那雄胺（5mg/d）：抑制5α-還原酶減少DHT生成，對脫發(fā)改善更顯著，禁用于妊娠期（有致男性胎兒外生殖器畸形風險）；-氟他胺（250mg/d）：強效抗雄激素，因肝毒性風險僅用于其他藥物無效者。3.代謝異常干預：-胰島素增敏劑：-二甲雙胍（1500-2000mg/d，分2-3次口服）：為IR一線用藥，通過抑制肝糖輸出、增加外周組織對葡萄糖的攝取改善IR，適用于BMI≥23kg/m2、HOMA-IR＞2.5或糖代謝異常者。常見胃腸道反應(yīng)（腹瀉、腹脹），建議隨餐服用，腎功能不全（eGFR＜60ml/min）者禁用；-噻唑烷二酮類（如吡格列酮15-30mg/d）：通過激活PPAR-γ受體改善脂肪代謝及IR，適用于合并T2DM或嚴重IR患者，需監(jiān)測肝功能（ALT＞2.5倍正常上限禁用）及心功能（心衰患者慎用）；-GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.25-1mg/周）：可降低體重（減重效果優(yōu)于二甲雙胍）、改善血糖及血脂，適用于BMI≥27kg/m2合并代謝異常者，禁用于甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者。-脂代謝調(diào)節(jié)：TG＞5.6mmol/L時需優(yōu)先使用貝特類（如非諾貝特200mg/d）預防胰腺炎；LDL-C升高（＞3.4mmol/L）或ASCVD高風險者使用他汀類（如阿托伐他汀10-20mg/d），目標LDL-C＜2.6mmol/L（極高危者＜1.8mmol/L）。（三）生育支持1.誘導排卵：適用于有生育需求且生活方式干預后仍未排卵者。-一線藥物：來曲唑（2.5-5mg/d，周期第3-7天口服），通過抑制芳香化酶增加內(nèi)源性FSH分泌，排卵率（75%-80%）及妊娠率（25%-30%/周期）優(yōu)于克羅米芬，且減少卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風險；-二線藥物：克羅米芬（50-150mg/d，周期第3-7天口服），適用于來曲唑無效者，需監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度（＜7mm時加用戊酸雌二醇）；-三線治療：促性腺激素（尿源性或重組FSH），需在超聲監(jiān)測下使用（避免多胎妊娠及OHSS），適用于上述藥物無效或合并輸卵管因素者。2.輔助生殖技術(shù)（ART）：經(jīng)3-6個周期促排卵治療未妊娠、或合并輸卵管阻塞、男方嚴重少弱精癥時，建議行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。PCOS患者IVF周期需注意控制促性腺激素劑量（避免OHSS），可采用溫和刺激方案（如拮抗劑方案）或自然周期取卵。（四）特殊人群管理1.青春期PCOS：-診斷需謹慎（初潮后2-3年月經(jīng)不規(guī)律多為生理性），重點關(guān)注月經(jīng)周期（周期＞45天或每年＜8次需干預）、多毛/痤瘡（mFG＞6分或中重度痤瘡）及代謝指標（BMI、OGTT）；-治療以生活方式干預為主，藥物首選COC（調(diào)整周期、改善痤瘡）或孕激素（單純月經(jīng)稀發(fā)者），避免過度使用抗雄激素藥物（影響生長發(fā)育）；-心理支持：關(guān)注體象困擾（如多毛導致的自卑），必要時聯(lián)合心理科干預。2.圍絕經(jīng)期PCOS：-監(jiān)測重點：子宮內(nèi)膜厚度（經(jīng)陰道超聲＞5mm需診刮排除增生）、糖脂代謝（每1-2年復查OGTT、血脂）、骨密度（雌激素缺乏增加骨質(zhì)疏松風險）；-激素替代治療（HRT）：無禁忌證者可使用低劑量雌孕激素（如戊酸雌二醇1mg+地屈孕酮10mg/d），改善圍絕經(jīng)期癥狀并保護子宮內(nèi)膜；-代謝管理：繼續(xù)生活方式干預，調(diào)整降糖、調(diào)脂