病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定，搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的留觀患者，至少每幾小時(shí)記錄1次？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：B2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后幾小時(shí)內(nèi)？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：A6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C7.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷并直接簽名C.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨D.電子病歷中采用電子簽名的，應(yīng)當(dāng)符合《電子簽名法》的要求答案：B（進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)認(rèn)定后，書(shū)寫(xiě)的病歷需由帶教老師審閱簽名）8.體溫單中“手術(shù)后天數(shù)”欄的填寫(xiě)要求是？A.自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14天B.自手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天C.自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天D.自手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14天答案：A9.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過(guò)”的記錄重點(diǎn)不包括？A.外院診療的具體時(shí)間、科室B.曾接受的檢查項(xiàng)目及結(jié)果C.既往所患疾病的診斷名稱(chēng)D.使用的藥物名稱(chēng)、劑量、療程及療效答案：C（既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容）10.關(guān)于電子病歷的保存，以下說(shuō)法正確的是？A.電子病歷歸檔后可以修改B.電子病歷的保存時(shí)間應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于病歷管理的規(guī)定，門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷不少于30年C.電子病歷必須打印成紙質(zhì)版存檔D.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，嚴(yán)禁冒用他人身份登錄答案：D11.新生兒病歷中“出生史”不包括？A.胎次、產(chǎn)次B.出生時(shí)體重、身長(zhǎng)C.母親妊娠期健康狀況D.預(yù)防接種史答案：D（預(yù)防接種史屬于個(gè)人史）12.輸血記錄單中不需要記錄的內(nèi)容是？A.輸血時(shí)間、血型、血量B.輸血前患者生命體征C.輸血過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)D.獻(xiàn)血者個(gè)人信息答案：D13.關(guān)于死亡病例討論記錄，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成B.記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)C.討論記錄需經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審閱簽名D.死亡原因不明確時(shí)，可不記錄討論結(jié)論答案：D（必須記錄明確的討論結(jié)論）14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核查并簽名，核查內(nèi)容不包括？A.患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）B.手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)C.麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果D.手術(shù)室溫度、濕度答案：D15.門(mén)（急）診病歷中“初步診斷”的書(shū)寫(xiě)要求是？A.只寫(xiě)病名，不寫(xiě)代號(hào)B.可以寫(xiě)“待查”，但需在待查范圍內(nèi)寫(xiě)明可能性較大的疾病C.必須明確診斷，不得使用“待查”D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：B16.病程記錄中“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是？A.住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審核B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄每周至少1次D.記錄內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)答案：D17.關(guān)于會(huì)診記錄，以下說(shuō)法正確的是？A.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名，無(wú)需申請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)D.多學(xué)科會(huì)診記錄可以合并書(shū)寫(xiě)，無(wú)需分別記錄答案：A18.產(chǎn)科病歷中“分娩記錄”不包括？A.分娩方式（順產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）B.胎兒娩出時(shí)間、性別、體重C.胎盤(pán)娩出時(shí)間、完整性D.產(chǎn)婦妊娠前體重答案：D19.關(guān)于病歷復(fù)制，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.患者本人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)制病歷B.復(fù)制病歷應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明C.復(fù)制的病歷可以包括病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等主觀內(nèi)容D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)后7個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)答案：C（主觀病歷如病程記錄、上級(jí)查房記錄等需患者死亡或存在醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)法定程序方可復(fù)制）20.體溫單中“大便次數(shù)”欄，3天未解大便應(yīng)填寫(xiě)？A.“3/0”B.“0/3”C.“3”D.“×3”答案：A（分子為次數(shù)，分母為天數(shù)，未解大便用“0”表示）21.手術(shù)同意書(shū)中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”的記錄不包括？A.麻醉風(fēng)險(xiǎn)B.術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況C.術(shù)后并發(fā)癥D.主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)答案：D22.新生兒Apgar評(píng)分記錄的時(shí)間點(diǎn)是？A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后2分鐘、6分鐘、10分鐘C.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘D.出生后5分鐘、10分鐘、15分鐘答案：A23.關(guān)于急診留觀病歷，以下說(shuō)法正確的是？A.留觀時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的，需重新書(shū)寫(xiě)留觀記錄B.留觀期間的病情變化、檢查結(jié)果、治療措施需隨時(shí)記錄C.留觀病歷無(wú)需記錄患者聯(lián)系方式D.留觀結(jié)束后，病歷無(wú)需歸檔答案：B24.病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是？A.用患者的原話(huà)，不少于20字B.簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字，能反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間C.可以使用診斷術(shù)語(yǔ)，如“冠心病3年”D.主訴與現(xiàn)病史內(nèi)容可以不一致答案：B25.關(guān)于電子病歷的修改，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員修改權(quán)限，實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)修改權(quán)限B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保留原記錄內(nèi)容，注明修改時(shí)間、修改人，并保證原記錄可追溯C.已歸檔的電子病歷不得修改D.上級(jí)醫(yī)師可以直接修改下級(jí)醫(yī)師的電子病歷，無(wú)需保留痕跡答案：D26.輸血治療知情同意書(shū)中不需要患者簽署的內(nèi)容是？A.輸血的必要性B.輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)C.輸血費(fèi)用承擔(dān)方式D.患者對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的理解答案：C27.兒科病歷中“喂養(yǎng)史”的記錄重點(diǎn)是？A.母親妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況B.出生后喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合）、輔食添加時(shí)間及種類(lèi)C.患兒每日飲水量D.家族飲食習(xí)慣答案：B28.關(guān)于死亡記錄的內(nèi)容，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.記錄患者入院日期、死亡日期和時(shí)間B.記錄入院時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）C.記錄死亡原因和死亡診斷D.可以?xún)H記錄主治醫(yī)師的意見(jiàn)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：D29.手術(shù)記錄中“手術(shù)步驟”的書(shū)寫(xiě)要求是？A.簡(jiǎn)明概括，無(wú)需詳細(xì)描述關(guān)鍵操作B.記錄術(shù)中特殊情況（如大出血、意外損傷）及處理措施C.可以遺漏重要解剖結(jié)構(gòu)的顯露過(guò)程D.由巡回護(hù)士代為書(shū)寫(xiě)答案：B30.病歷中“輔助檢查結(jié)果”的記錄要求是？A.僅記錄陽(yáng)性結(jié)果，陰性結(jié)果無(wú)需記錄B.記錄檢查的名稱(chēng)、結(jié)果、檢查時(shí)間及檢查機(jī)構(gòu)C.外院檢查結(jié)果無(wú)需核實(shí)，直接記錄D.電子報(bào)告可以不打印，僅在系統(tǒng)中備注答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.住院病歷的組成部分包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書(shū)D.死亡病例討論記錄答案：ABCD2.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC3.需要由患者或其近親屬簽署知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)包括（）A.手術(shù)B.特殊檢查（如胃鏡、CT增強(qiáng)）C.輸血治療D.普通感冒的藥物治療答案：ABC4.電子病歷的基本要求包括（）A.內(nèi)容完整、準(zhǔn)確B.格式規(guī)范、統(tǒng)一C.具備防篡改功能D.操作人員身份明確可追溯答案：ABCD5.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況（時(shí)間、地點(diǎn)、誘因）B.主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素）C.伴隨癥狀D.發(fā)病以來(lái)的一般情況（飲食、睡眠、體重變化等）答案：ABCD6.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化及處理措施B.輔助檢查結(jié)果及分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況答案：ABCD7.病歷中需要上級(jí)醫(yī)師審簽的內(nèi)容包括（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄B.死亡記錄C.首次病程記錄D.手術(shù)記錄答案：ABCD8.體溫單中需要填寫(xiě)的內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.大便次數(shù)、出入量D.手術(shù)后天數(shù)答案：ABCD9.關(guān)于病歷歸檔，以下說(shuō)法正確的是（）A.住院病歷應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔B.死亡病歷應(yīng)當(dāng)于患者死亡后1周內(nèi)歸檔C.歸檔后的病歷不得隨意借閱，特殊情況需登記備案D.電子病歷歸檔后應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失答案：ACD（死亡病歷歸檔時(shí)間同普通住院病歷，均為出院后24小時(shí)內(nèi)）10.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.患者家屬答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10題）1.門(mén)（急）診病歷可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，也可以使用純藍(lán)墨水或圓珠筆。（）答案：×（門(mén)急診病歷需使用藍(lán)黑或碳素墨水，禁用純藍(lán)或圓珠筆）2.搶救記錄中可以補(bǔ)記患者家屬簽署的知情同意書(shū)內(nèi)容，但需注明補(bǔ)記時(shí)間。（）答案：√3.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可以使用帶教老師的賬號(hào)登錄并書(shū)寫(xiě)病歷。（）答案：×（需使用本人專(zhuān)有賬號(hào)，禁止冒用他人身份）4.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師可以將“初步診斷”直接作為“入院診斷”，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)。（）答案：×（入院診斷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)）5.手術(shù)記錄中可以省略術(shù)中使用的特殊器械型號(hào)，只需記錄名稱(chēng)。（）答案：×（需記錄器械名稱(chēng)及型號(hào)）6.新生兒病歷中，“出生史”應(yīng)包括胎齡、分娩方式、Apgar評(píng)分等。（）答案：√7.輸血記錄單中，只需記錄輸血后的不良反應(yīng)，輸血前的檢查結(jié)果無(wú)需記錄。（）答案：×（需記錄輸血前的血型、交叉配血結(jié)果等）8.死亡病例討論記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師整理，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審閱。（）答案：×（需經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審閱簽名）9.體溫單中，患者因外出未測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”，不得空白。（）答案：√10.電子病歷的保存時(shí)間與紙質(zhì)病歷相同，門(mén)（急）診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共6題）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；②主要癥狀特點(diǎn)：記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素，以及演變發(fā)展情況；③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系；④診療經(jīng)過(guò)：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果；⑤一般情況：記錄發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求。答案：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：歸納提煉患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明確的寫(xiě)出鑒別診斷并分析；③診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的觀察要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的必備內(nèi)容。答案：手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)；②手術(shù)名稱(chēng)；③手術(shù)指征；④擬施手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；⑤患者簽署意見(jiàn)并簽名；⑥經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。4.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及管理要求。答案：區(qū)別：電子病歷是以數(shù)字化形式存儲(chǔ)、管理的病歷，具有可復(fù)制、可檢索、易保存等特點(diǎn)；紙質(zhì)病歷為手寫(xiě)或打印的紙質(zhì)載體。管理要求：①電子病歷需符合《電子簽名法》，使用可靠的電子簽名；②需具備防篡改功能，修改時(shí)保留原記錄痕跡；③存儲(chǔ)環(huán)境需安全，定期備份；④歸檔后不得修改，保存時(shí)間同紙質(zhì)病歷（門(mén)急診≥15年，住院≥30年）。5.簡(jiǎn)述死亡記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及完成時(shí)限。答案：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：①入院日期、死亡日期和時(shí)間；②入院時(shí)情況（主訴、入院查體、輔助檢查結(jié)果）；③診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救措施及效果）；④死亡原因（直接死因、根本死因）；⑤死亡診斷（包括主要疾病、并發(fā)癥）；⑥記錄醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審核簽名。6.簡(jiǎn)述病程記錄的書(shū)寫(xiě)頻率要求。答案：①對(duì)病?；颊?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；②對(duì)病重患者，至少每2天記錄1次病程記錄；③對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每3天記錄1次病程記錄；④手術(shù)患者：術(shù)前1天需書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；術(shù)后連續(xù)3天每天記錄術(shù)后病程；⑤出院前1天或當(dāng)天需書(shū)寫(xiě)出院記錄。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史（患者有“高血壓病史10年”），僅記錄“胸痛2小時(shí)”，未測(cè)量血壓即開(kāi)具心電圖檢查。心電圖提示“急性廣泛前壁心肌梗死”，醫(yī)師未立即簽署“病危通知書(shū)”，直接將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。心內(nèi)科醫(yī)師接收患者后，發(fā)現(xiàn)急診病歷中無(wú)血壓、心率記錄，且未記錄患者是否簽署心肌梗死相關(guān)知情同意書(shū)。問(wèn)題：指出該急診病歷書(shū)寫(xiě)中的不規(guī)范之處，并提出改進(jìn)措施。答案：不規(guī)范之處：①現(xiàn)病史不完整：未記錄胸痛的性質(zhì)（壓榨性、刀割樣等）、程度、放射部位及伴隨癥狀（如