病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.30分鐘B.1小時C.6小時D.12小時2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時3.主訴的書寫要求不包括（）。A.簡明扼要，一般不超過20字B.用患者自身感受的癥狀或體征描述C.可直接使用“發(fā)熱待查”等診斷性術(shù)語D.結(jié)合持續(xù)時間（如“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”）4.首次病程記錄中“病例特點(diǎn)”的書寫重點(diǎn)是（）。A.患者的社會背景與家庭情況B.與診斷、鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性資料C.實(shí)驗(yàn)室檢查的全部結(jié)果羅列D.既往治療的詳細(xì)用藥過程5.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后（）內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)手術(shù)者審簽。A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時6.病案首頁中“出生日期”應(yīng)填寫（）。A.患者自述的出生年份B.身份證或戶口簿上的具體年月日C.僅填寫年齡（如“65歲”）D.入院時家屬提供的大致日期7.關(guān)于病案首頁“主要診斷”的選擇原則，正確的是（）。A.選擇本次住院時間最長的疾病B.選擇花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病C.選擇對健康危害最大、影響最主要的疾病D.選擇患者最關(guān)心的癥狀（如“頭痛”）8.手術(shù)及操作編碼應(yīng)按照（）進(jìn)行分類。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-O-3D.ICD-119.病案首頁“出院情況”中“治愈”的定義是（）。A.癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，無需繼續(xù)治療B.癥狀減輕，需繼續(xù)院外治療C.未進(jìn)行治療自動出院D.經(jīng)治療后病情穩(wěn)定10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1周B.3天C.24小時D.48小時二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院（）小時內(nèi)完成首次查房記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于入院（）小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)于入院（）小時內(nèi)完成。3.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時間（具體到（））、參與人員、搶救措施及患者反應(yīng)，搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時間。4.病案首頁中“婚姻狀況”需填寫（）、（）、（）、（）等具體狀態(tài)，不得填寫“未婚”以外的模糊表述。5.主要診斷選擇時，當(dāng)患者因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，最終未明確診斷時，應(yīng)選擇（）作為主要診斷；當(dāng)患者因手術(shù)并發(fā)癥入院時，應(yīng)選擇（）作為主要診斷（除非并發(fā)癥屬于手術(shù)預(yù)期結(jié)果）。6.手術(shù)切口類別“Ⅰ類（清潔）切口”指（），“Ⅱ類（清潔-污染）切口”指（）。7.病案首頁“新生兒出生體重”以（）為單位填寫，精確到（）；“新生兒入院體重”填寫（）的體重。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，修改時可用刮擦方式覆蓋原內(nèi)容。（）2.急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化、診療措施及轉(zhuǎn)歸，記錄間隔根據(jù)病情決定，搶救患者時應(yīng)隨時記錄。（）3.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（）4.病案首頁中“身份證號”可填寫軍官證、護(hù)照等其他有效證件號碼替代。（）5.患者因“急性闌尾炎”入院，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)切口感染，主要診斷應(yīng)選擇“急性闌尾炎”。（）6.手術(shù)名稱應(yīng)完整描述手術(shù)方式、部位及范圍，如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”不得簡化為“膽囊切除”。（）7.病案首頁“離院方式”中“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”指患者經(jīng)醫(yī)師建議轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，需填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。（）8.死亡患者病案首頁“死亡日期”應(yīng)填寫到分鐘，與死亡記錄中的時間一致。（）9.既往史應(yīng)記錄患者過去的健康狀況，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史及藥物過敏史，無需記錄長期用藥情況。（）10.病案首頁“血型”需填寫具體血型（如“A型”“B型”），Rh血型無需標(biāo)注。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述病案首頁“主要診斷”的選擇原則（至少列出5項(xiàng)）。3.簡述手術(shù)記錄的核心內(nèi)容（至少列出6項(xiàng)）。4.簡述病歷中“簽名”的規(guī)范要求（包括實(shí)習(xí)/規(guī)培醫(yī)師、上級醫(yī)師、手術(shù)者等）。5.簡述病案首頁“診斷編碼”的填寫要求（涉及ICD-10編碼的準(zhǔn)確性與完整性）。五、案例分析題（共10分）案例資料：患者張某，男，68歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促2天”入院。既往有“高血壓病3級（極高危）”病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平”控制血壓；2型糖尿病病史5年，使用“胰島素”治療。入院查體：BP165/100mmHg，心率92次/分，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖提示“ST段壓低0.1-0.2mV”，心肌酶譜：肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院后診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死（I21.4）、高血壓病3級（極高危）（I10）、2型糖尿?。‥11.9）”。經(jīng)抗凝、抗血小板、調(diào)脂及控制血壓、血糖等治療，患者癥狀緩解，于入院第7天好轉(zhuǎn)出院。要求：根據(jù)以上資料，指出病案首頁填寫中需注意的關(guān)鍵點(diǎn)（至少5項(xiàng)），并說明理由。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.B5.D6.B7.C8.B9.A10.A二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.48；72；723.分鐘；64.未婚、已婚、離異、喪偶5.癥狀/體征/異常檢查結(jié)果；手術(shù)并發(fā)癥6.未進(jìn)入感染炎癥區(qū)、未進(jìn)入呼吸道/消化道/泌尿生殖道等；進(jìn)入呼吸道/消化道/泌尿生殖道但無明顯污染7.克（g）；10g；入院時測量三、判斷題1.×（修改需用紅筆，不得刮擦）2.√3.√4.×（需填寫身份證號，無身份證者填寫其他有效證件號并注明類型）5.×（主要診斷應(yīng)為“術(shù)后切口感染”）6.√7.√8.√9.×（需記錄長期用藥情況）10.×（Rh血型需標(biāo)注，如“A型Rh陽性”）四、簡答題1.現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；③病因與誘因；④病情發(fā)展與演變（演變過程、癥狀變化、并發(fā)癥）；⑤伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽性/陰性癥狀）；⑥診療經(jīng)過（院外檢查、治療、用藥及效果）；⑦一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）。2.主要診斷選擇原則：①本次住院的主要治療目的對應(yīng)的疾??；②對健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多的疾病；③住院時間最長的疾??；④手術(shù)治療對應(yīng)的疾病（如“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”行膽囊切除術(shù)，選擇“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”）；⑤癥狀/體征未明確診斷時，選擇該癥狀/體征；⑥并發(fā)癥優(yōu)先于原發(fā)?。ǔ窃l(fā)病是主要治療目的）；⑦產(chǎn)科主要診斷選擇妊娠并發(fā)癥或分娩情況（如“妊娠期高血壓”優(yōu)先于“孕39周”）。3.手術(shù)記錄核心內(nèi)容：①一般信息（手術(shù)日期、時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手）；②麻醉方式；③手術(shù)步驟（切口位置、顯露過程、病變探查結(jié)果、切除/修復(fù)范圍、吻合方式、止血方法）；④術(shù)中特殊情況（出血、意外損傷、輸血、植入物信息）；⑤標(biāo)本處理（送檢情況）；⑥術(shù)后注意事項(xiàng)（引流管位置、數(shù)量）；⑦手術(shù)者簽名及完成時間。4.簽名規(guī)范：①實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱并雙簽名；②上級醫(yī)師修改病歷時需用紅筆，注明修改時間并簽名；③手術(shù)記錄由手術(shù)者簽名，特殊情況由第一助手書寫時需手術(shù)者審簽；④搶救記錄由參與搶救的醫(yī)師簽名；⑤電子病歷需使用本人數(shù)字簽名，不得他人代簽。5.診斷編碼要求：①使用最新版ICD-10編碼，確保編碼準(zhǔn)確性（如“急性非ST段抬高型心肌梗死”對應(yīng)I21.4，而非I21.0）；②主要診斷編碼需與臨床診斷完全匹配，不得籠統(tǒng)編碼（如“肺炎”需區(qū)分“細(xì)菌性”“病毒性”）；③并發(fā)癥編碼需明確（如“糖尿病腎病”編碼為E11.22）；④未明確診斷的癥狀編碼至R類（如“胸痛”編碼R07.9）；⑤編碼需完整，不得遺漏亞目（如“高血壓3級”編碼I10，需注明“極高?！痹谄渌\斷中）。五、案例分析題關(guān)鍵點(diǎn)及理由：①主要診斷選擇：應(yīng)選擇“急性非ST段抬高型心肌梗死（I21.4）”，因其是本次住院的主要治療目的（抗凝、抗血小板等治療針對心肌梗死）。②其他診斷順序：高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病應(yīng)作為其他診斷，按對健康影響程度排序（高血壓可能加重心肌缺血，優(yōu)先于糖尿?。?。③入院病情填寫：急性心肌梗死的“入院病情”應(yīng)為“1（有）”（入院時已存在）；高血壓