一、概述（一）、病歷意義1.病歷是主要臨床診治資料。病歷是確保病人得到正確診療和治療先決條件之一，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會診等主要資料。病歷書寫不準(zhǔn)確、不及時(shí)，往往是造成誤診、誤治主要原因。第1頁一、概述（一）、病歷意義

2.病歷是處理醫(yī)療事故和糾紛、判定法律責(zé)任等事項(xiàng)一個(gè)事實(shí)依據(jù)。我國相關(guān)處理醫(yī)療事故方法要求，患者可復(fù)制相關(guān)病歷作為證據(jù)使用。第2頁一、概述（一）、病歷意義3.病歷是考查醫(yī)院管理水平、考查醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度主要指標(biāo)之一。病歷書寫質(zhì)量，直接反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，它既是考查醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、態(tài)度和業(yè)務(wù)水平主要依據(jù)，也反應(yīng)了醫(yī)院管理水平。病歷建設(shè)是醫(yī)院科學(xué)管理一項(xiàng)主要內(nèi)容。第3頁一、概述醫(yī)院全部臨床工作人員以及病人，均須對病歷資料十分珍視，慎重保管，不可丟失。病歷書寫訓(xùn)練有利于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，也是培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和科學(xué)態(tài)度主要路徑之一，是臨床工作者必須訓(xùn)練基本功。第4頁一、概述（一）、病歷意義4.病歷是中醫(yī)臨床科研所不可欠缺基礎(chǔ)材料。病歷是臨床科研寶貴資料，經(jīng)過對大量病歷內(nèi)容統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)極有學(xué)術(shù)價(jià)值科學(xué)資料。醫(yī)案可提供診療治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)史等多方面資料，對研究各種方劑、藥品作用、主治、配伍、劑型等都有主要價(jià)值。第5頁一、概述（一）、病歷意義5.病歷是臨床醫(yī)生主要參考讀物。古代病歷蘊(yùn)涵著名醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)，給我們以啟迪，其秀美文筆可豐富中醫(yī)詞匯，可供借鑒，病歷可訓(xùn)練辨證論治技能，培養(yǎng)知常達(dá)變本事。第6頁一、概述（一）、病歷意義6.病歷是中醫(yī)教學(xué)中理論聯(lián)絡(luò)臨床最有價(jià)值資料，對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和處理實(shí)際問題能力起著主要作用。所以，指導(dǎo)學(xué)生書寫病歷是教學(xué)中不可缺乏步驟，也是學(xué)生臨床實(shí)踐主要步驟之一。第7頁張孝騫：“通常在書寫大病歷這個(gè)階段是至為主要，要經(jīng)過它形成一個(gè)終生不改習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般利用，在診治過程中不遺漏任何關(guān)鍵點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫，稍縱即逝，一旦喪失良機(jī)，就無法再補(bǔ)，切不可等閑視之。”第8頁一、概述（二）、沿革病歷又稱醫(yī)案、方案、脈案、診籍、病案，是中醫(yī)臨床實(shí)踐統(tǒng)計(jì)，其中包含病人普通資料、病情（癥狀、病因、脈象、舌象、其它體征等）、診療（含病機(jī)分析、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等）、治療（含治法、方藥、服使用方法、其它治療、醫(yī)囑、注意事項(xiàng)等)，是病人診療檔案。。第9頁一、概述（二）、沿革在醫(yī)療工作中，及時(shí)、正確地書寫病歷有著非常主要意義。在歷代留存大量病歷中，保留、記載了中醫(yī)名家豐富防病治病經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特學(xué)術(shù)思想第10頁一、概述（二）、沿革早在殷商時(shí)代甲骨文中，關(guān)于一些疾病記述，已具備了病歷雛形，周代宮廷醫(yī)生每年即以醫(yī)案考評醫(yī)生醫(yī)療水平。第11頁一、概述（二）、沿革公元前167年漢代名醫(yī)淳于意，使用病歷回答漢文帝所問詢診療情況?！妒酚洝け怡o倉公列傳》記載了淳于意所治療25個(gè)病歷，其病歷格式包含姓名、身份、病史、癥狀、診療、治療和療效等內(nèi)容?，F(xiàn)有成功之例，也不諱失治之情。

第12頁一、概述（二）、沿革自漢以后，晉·葛洪《肘后備急方》隋·巢元方《諸病源候論》，唐·孫思邈《千金要方》、《千金翼方》等醫(yī)著中，都能見到一些散在病歷統(tǒng)計(jì)。第13頁一、概述（二）、沿革宋·許叔微《傷寒九十論》記載了90例病歷作為論說佐證，可謂是我國第一部醫(yī)案專書。

第14頁一、概述（二）、沿革明清時(shí)期，搜集和研究病歷工作受到了重視。《名醫(yī)類案》問世，該書共12卷205門，收錄了明以前歷代名醫(yī)驗(yàn)案，內(nèi)容豐富，包括內(nèi)、外、兒、婦等臨床各科，病歷格式包含了姓名、性別、年紀(jì)、病史、癥狀、診療、治療和療效等內(nèi)容，并附編者按語。第15頁一、概述（二）、沿革1779年清·魏之琇作《續(xù)名醫(yī)類案》，收錄了明代及清初名醫(yī)驗(yàn)案，分345門，選案豐富。第16頁一、概述（二）、沿革之后出現(xiàn)了大量個(gè)人醫(yī)案專著，如明·汪機(jī)《石山醫(yī)案》、明·薛己《薛氏醫(yī)案》、清·喻嘉言《寓意草》、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》等。其中喻嘉言《寓意草》載有“議病式”，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病歷書寫雛形。第17頁一、概述（二）、沿革何廉臣《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》、秦伯未《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》，以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名醫(yī)類案》等。第18頁一、概述（二）、沿革1953年衛(wèi)生部將中醫(yī)診籍、醫(yī)案、病歷等，正式定名為“病案”。1982年確定了《中醫(yī)病歷書寫格式和要求》。第19頁一、概述（二）、沿革1991年國家中醫(yī)藥管理局制訂了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，此規(guī)范分中醫(yī)病歷書寫通則、中醫(yī)病歷統(tǒng)一名稱、中醫(yī)病歷排列次序及項(xiàng)目注釋、中醫(yī)病歷書寫格式、中醫(yī)各科情況書寫關(guān)鍵點(diǎn)及病歷舉例等五大部分，詳細(xì)規(guī)范了中醫(yī)病歷書寫要求。第20頁一、概述（二）、沿革年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托相關(guān)教授對《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》進(jìn)行修定、完善，形成了新《中醫(yī)病案規(guī)范》，作為全國各級各類中醫(yī)醫(yī)院及臨床醫(yī)師中醫(yī)病歷書寫和管理標(biāo)準(zhǔn)。第21頁一、概述（二）、沿革年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局公布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。包含門（急）診、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，將“病案”定名為“病歷”。第22頁一、概述（二）、沿革年6月21日國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔〕29號下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》”，成為至今最新標(biāo)準(zhǔn)。第一章基本要求第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其它第23頁二、基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。第二條

中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計(jì)行為。第24頁二、基本要求第三條

病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。第25頁二、基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語使用依攝影關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第26頁二、基本要求第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。第27頁二、基本要求第八條

病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第28頁二、基本要求第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。第十條

病歷書寫中包括診療，包含中醫(yī)診療和西醫(yī)診療,其中中醫(yī)診療包含疾病診療與證候診療。中醫(yī)治療應(yīng)該遵照辨證論治標(biāo)準(zhǔn)。第29頁二、基本要求第十一條

對需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動,應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。第30頁二、基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第31頁三、

門（急）診病歷書寫

內(nèi)容及要求第十二條

門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過敏史等項(xiàng)目。第32頁三、

門（急）診病歷書寫

內(nèi)容及要求第十四條門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷統(tǒng)計(jì)和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)。初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第33頁三、

門（急）診病歷書寫

內(nèi)容及要求第十五條

門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條

急診留觀統(tǒng)計(jì)是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療，應(yīng)統(tǒng)計(jì)中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。門（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第34頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十七條

住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理資料等。第35頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條

入院統(tǒng)計(jì)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗(yàn)取得相關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)?？煞譃槿朐航y(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第36頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時(shí)間次序書寫。并結(jié)合中醫(yī)問診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)前情況。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。第37頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1．發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。

3．伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。第38頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。

5．發(fā)病以來普通情況：結(jié)合十問簡明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。第39頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。第40頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1．個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。

2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3．家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。第41頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)該統(tǒng)計(jì)神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢驗(yàn)應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第42頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（八）?？魄闆r應(yīng)該依據(jù)專科需要統(tǒng)計(jì)?？铺厥馇闆r。（九）輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗(yàn)時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號。（十）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。（十一）書寫入院統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。第43頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十條再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)，是指患者因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫統(tǒng)計(jì)。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計(jì)。主訴是統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。第44頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十二條

患者入院不足24小時(shí)死亡，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。第二十三條病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情況及證候演變情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥統(tǒng)計(jì)格式參考中藥飲片處方相關(guān)要求執(zhí)行。第45頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容：

（一）首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃等。

1．病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對病史、四診情況、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。第46頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求2．?dāng)M診討論(診療依據(jù)及判別診療):

依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。診療依據(jù)包含中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診療依據(jù)，判別診療包含中醫(yī)判別診療與西醫(yī)判別診療。

3．診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)、中西醫(yī)治療辦法及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。第47頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二）日常病程統(tǒng)計(jì)是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。對病危患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。日常病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)反應(yīng)四診情況及治法、方藥改變及其改變依據(jù)等。第48頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、理法方藥分析、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等。

第49頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等?？浦魅位蚝懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥分析及診療意見等。第50頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。

第51頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）交（接）班統(tǒng)計(jì)是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡明總結(jié)統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。第52頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。第53頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。第54頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（八）搶救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作統(tǒng)計(jì)。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第55頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。第56頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十）會診統(tǒng)計(jì)（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。會診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計(jì)和會診意見統(tǒng)計(jì)。申請會診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標(biāo)，申請會診醫(yī)師署名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計(jì)。會診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會診意見執(zhí)行情況。第57頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對辦法所作討論。討論內(nèi)容包含術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。第58頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第59頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十四）麻醉統(tǒng)計(jì)是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師署名等。第60頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十五）手術(shù)統(tǒng)計(jì)是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含普通項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。

第61頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。

第62頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十七）手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。第63頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十八）術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等。第64頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第65頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十）出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師署名等。

第66頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十一）死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第67頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十二）死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計(jì)者署名等。第68頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（二十三）病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。采取中醫(yī)護(hù)理辦法應(yīng)該表達(dá)辨證施護(hù)。第69頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十四條

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。第70頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十五條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。第71頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。第72頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十七條特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。

第73頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。第74頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士署名等。第75頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)該使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第76頁四、

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第三十條

輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號（或病案號）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員署名或者印章等。第三十一條

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第77頁

五、打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。第三十三條