心血管急危重癥處理鄭大一附院心內(nèi)科張潔鈺本節(jié)內(nèi)容急性心力衰竭房顫急性冠脈綜合征室性心律失常急性心包填塞高血壓急癥急性心衰心力衰竭定義心力衰竭-因各種心血管疾病導致心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，損害了心室的充盈或射血功能而引發(fā)的復雜臨床綜合征臨床表現(xiàn)-呼吸困難、乏力、液體潴留體征心力衰竭診治識別心力衰竭患者運動耐量減低液體潴留證據(jù)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能心電圖、X線、超聲ECT、MRI、BNP確診心力衰竭確定基礎心臟病NYHA分級、6分鐘步行距離針對性治療

急性心力衰竭病因-擴心病、瓣膜病、心肌梗死判斷容量負荷-中心靜脈壓治療方案強心藥物利尿劑維持電解質(zhì)平衡急性心力衰竭血管活性藥物選擇心律失常房顫房顫定義房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂病理生理改變-心房失去有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規(guī)則的反應臨床表現(xiàn)-心慌、呼吸困難、乏力等并發(fā)癥-血栓栓塞房顫12導聯(lián)心電圖表現(xiàn)ECG中P波消失，代之以顫動波f，R-R間期不規(guī)則房顫分類名稱臨床特點發(fā)病特點治療策略初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復發(fā)，也可不復發(fā)不需要預防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<7d（常<48h），能自行終止反復發(fā)作預防復發(fā)控制心室率和必要時抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間>7d非自限性反復發(fā)作控制心室率和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復和預防性抗心律失常藥物治療永久性房顫不能終止的終止后又復發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療房顫治療方案心律控制（最佳）轉(zhuǎn)為竇性心律心率控制保持房顫心率，給與抗凝藥物控制心室率在理想水平抗凝治療，預防血栓栓塞急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征定義以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛急性冠狀動脈綜合征的分類診斷

雙重抗血小板治療是ACS的基礎治療LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治療抗血小板肝素/LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素抗血小板他汀類控制危險因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級預防ACS急性期處理二級預防室性心律失常心律失常急癥包括快速性心律失常與緩慢型心律失?？焖傩托穆墒Сｊ嚢l(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速快室率房撲、房顫陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等緩慢型心律失常重度竇性心動過緩，房室傳導阻滯，快慢綜合征室性心律失常起源于心室的異位激動陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速室性撲動室性顫動臨床表現(xiàn)-心悸、阿斯綜合癥、猝死室性心動過速心電圖表現(xiàn)寬QRS心動過速（QRS波寬度≥120MS）是否規(guī)則不規(guī)則房顫房速/房撲下傳不規(guī)則合并束支阻滯旁路前傳規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上性伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心?。?:1關系如何是或不明確胸前導聯(lián)QRS波形態(tài)典型右/左束支傳導阻滯提示室上速胸前導聯(lián)QRS方向一致(V1至V6均為正波或負波)無R/S型P波起點到S波最低點時程≥100ms右束支傳導阻滯圖形V1導聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90?至–90?左束支傳導阻滯圖形V1導聯(lián)R波時程>30msV1導聯(lián)R波至S波最低點>60msV6導聯(lián)呈qR或qS形室速無心室率快于心房率室速房速或房撲心室率慢于心房率室性心動過速治療方案無脈搏VT、VF者，立即電擊復律或除顫無嚴重血液動力學障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD)利多卡因1.0-1.5mg/kg負荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關VT普魯卡因胺15mg/kg負荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者胺碘酮150mg/10min負荷，1mg/min6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mgiv急性心包填塞心包炎、心包積液無脈搏VT、VF者，立即電擊復律或除顫無嚴重血液動力學障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD)利多卡因1.0-1.5mg/kg負荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關VT普魯卡因胺15mg/kg負荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者胺碘酮150mg/10min負荷，1mg/min6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mgiv心包炎臨床表現(xiàn)纖維蛋白性主要癥狀：心前區(qū)疼痛主要體征：心包摩擦音滲出性突出癥狀：呼吸困難主要體征：心包積液征(Ewart征)心臟壓塞急性大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征:1.頸靜脈怒張2.動脈血壓下降3.心音低弱心電圖表現(xiàn)心臟超聲28治療及預后治療一般治療：臥床休息、營養(yǎng)、對癥病因治療：結(jié)核性、化膿性、風濕性、非特異性解除心臟壓塞：心包穿刺引流、利尿劑預后病因為AMI、惡性腫瘤、SLE者：預后差感染性心包炎，及時有效治療可痊愈，部分可留心肌損害或發(fā)展至縮窄性心包炎高血壓危象高血壓遺傳因素：顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳環(huán)境因素：飲食-高鹽、低鈣、高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入精神應激：腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥臨床表現(xiàn)（惡性或急進性高血壓）病情急驟進展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎臟損害突出預后差，常死于腎衰、腦卒中或心力衰竭病理以小動脈纖維素樣壞死為特征高血壓急癥概念

指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害治療原則

迅速降低血壓