臨床微生物質(zhì)量控制1.內(nèi)容二、臨床微生物的質(zhì)量控制三、實(shí)驗前質(zhì)量控制四、實(shí)驗中質(zhì)量控制五、實(shí)驗后質(zhì)量控制六、工作中常見的問題和解決方法七、目標(biāo)一、臨床微生物實(shí)驗室的重要性2.一、臨床微生物實(shí)驗室的重要性人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這場戰(zhàn)爭不僅需要有經(jīng)驗的醫(yī)生，還需要一支優(yōu)秀的臨床微生物檢驗隊伍。與過去的10年或20年相比，臨床微生物實(shí)驗室的規(guī)模和發(fā)展速度已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。目前，我們離CLSI(臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會)標(biāo)準(zhǔn)化文件要求還相差很遠(yuǎn)，我們應(yīng)進(jìn)行規(guī)范操作，才可能應(yīng)對微生物向人類的挑戰(zhàn)，才能適應(yīng)臨床的需要。臨床微生物檢驗，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。3.臨床微生物檢驗的目的和意義提供感染性疾病診斷的病原學(xué)依據(jù)為醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查提供依據(jù)為感染性疾病治療提供用藥依據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測需要為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)為生物安全、醫(yī)院感染管理和監(jiān)控預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)4.為了保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確無誤，應(yīng)對室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控實(shí)行全面質(zhì)量管理。臨床微生物檢驗是對人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗，整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。其質(zhì)量控制環(huán)節(jié)多、涉及的知識面廣、復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心。二、臨床微生物的質(zhì)量控制5.臨床微生物檢驗質(zhì)量控制的有關(guān)概念為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解以下有關(guān)概念：細(xì)菌檢驗的質(zhì)量：結(jié)果真實(shí)顯示標(biāo)本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性細(xì)菌檢驗的質(zhì)量控制：制定細(xì)菌檢驗的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測手段，這一過程稱為細(xì)菌檢驗的質(zhì)量控制。質(zhì)量保證：為達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施。質(zhì)量評價：用一個客觀的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來評定一個實(shí)驗室或?qū)嶒炇抑心稠椩囼炇欠襁_(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過程。6.室間質(zhì)量控制：是各地實(shí)驗室之間進(jìn)行質(zhì)量控制的一種方式，也是上一級實(shí)驗室對各實(shí)驗室進(jìn)行質(zhì)量管理的手段。參加由省臨床檢驗中心或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)控，會遇見一些平時罕見或未見過的菌株，通過質(zhì)控檢驗對它們的生長條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了較深的感性認(rèn)識。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會漏檢。7.室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗工作的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個方面：實(shí)驗室前的質(zhì)量控制、標(biāo)本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì)量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實(shí)驗的質(zhì)量控制、及發(fā)報告前的質(zhì)量控制。8.分析后質(zhì)量控制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持續(xù)改進(jìn)9.

臨床微生物質(zhì)量控制的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，美國臨床實(shí)驗標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）定期頒布的最新的質(zhì)量控制和評議方案。檢驗方法學(xué)、操作手冊應(yīng)不斷更新，開展循診醫(yī)學(xué)，不斷淘汰無價值的試驗，增加新的有臨床價值的試驗。10.微生物實(shí)驗室程序臨床微生物制度生物安全防護(hù)制度三級報告制度：①涂片；②初步藥敏和確切涂片；③正式鑒定和藥敏傳染病原報告制度菌毒株保存制度廢棄物處理制度質(zhì)量控制制度制定程序性文件（可參考ISO15189認(rèn)可準(zhǔn)則中應(yīng)用說明要求）SOP操作手冊儀器的性能驗證等11.為了保證質(zhì)量控制，我們需注意：標(biāo)本的質(zhì)量（數(shù)量、體積、可接受的合格標(biāo)本、運(yùn)送方式等）試驗方法的有效性（根據(jù)臨床癥狀、診斷和其他臨床資料，采用適當(dāng)檢測方法）試驗的操作方法和步驟、試劑、培養(yǎng)基、儀器、環(huán)境、人員等。有臨床意義的結(jié)果報告（報告的及時、準(zhǔn)確、完整）12.臨床微生物實(shí)驗室的基本裝備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅菌器生物安全柜試劑、染液、質(zhì)控菌株、培養(yǎng)基冰箱、酒精燈、接種環(huán)、游標(biāo)卡尺、溫度計等光學(xué)顯微鏡13.室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控內(nèi)容包括對各種實(shí)驗條件及實(shí)驗過程進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)督的對象有儀器設(shè)備、培養(yǎng)基、鑒定系統(tǒng)等操作全過程室間質(zhì)評14.臨床微生物室需建立室內(nèi)質(zhì)控

11234常規(guī)試驗室內(nèi)質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)控藥敏試驗的質(zhì)控自動化設(shè)備質(zhì)控：鑒定和藥敏、血培養(yǎng)系統(tǒng)15.ATCC：美國典型菌株保存中心-主要來源NCTC：英國國家典型菌株保存中實(shí)驗中用標(biāo)準(zhǔn)方法鑒定，鑒定值>95％典型菌株，并經(jīng)多次傳代，特征衡定的菌株質(zhì)控菌株

參考菌株臨床分離菌16.17.低溫速凍苛養(yǎng)細(xì)菌冷凍干燥長期保留菌株參考菌株保存方法高層瓊脂非苛養(yǎng)菌瓊脂斜面現(xiàn)用菌株參考菌株保存方法18.室間質(zhì)評—樣本的檢測操作程序1.測試環(huán)境、儀器、試劑的要求室溫：20～25℃濕度：<80%試劑：所用試劑或試條均為儀器配套產(chǎn)品質(zhì)控品：為儀器配套產(chǎn)品，并在使用效期內(nèi)，同時無變質(zhì)或污染。儀器：儀器必須有質(zhì)量控制保證。2.質(zhì)評樣品的準(zhǔn)備按測定日期從冰箱中取出參評物，放置至室溫(約30min)。根據(jù)標(biāo)本種類，質(zhì)控菌株進(jìn)行培養(yǎng)分離鑒定。3.質(zhì)評樣品的測定質(zhì)控菌株用小牛血清或肉湯溶解，按標(biāo)本種類接種各種選擇培養(yǎng)基，放適當(dāng)環(huán)境培養(yǎng)。培養(yǎng)分離病原菌，根據(jù)病原菌種類進(jìn)行鑒定和耐藥表型檢測，并根據(jù)質(zhì)控要求，病原菌進(jìn)行藥敏試驗(重復(fù)2次)。4.填寫報表或網(wǎng)上回報填寫報表時應(yīng)按要求逐項填寫，字跡清晰整潔。填寫完后再次核對，以防筆誤、樣本號順序錯誤等。然后則測定者、室負(fù)責(zé)人簽字。5.結(jié)果存檔填寫完后復(fù)印或?qū)⒕W(wǎng)頁另存，一份寄出，一份存檔，以備核查。19.室間質(zhì)評的評價方法1.單項PT值評分標(biāo)準(zhǔn)每一批號每一項目結(jié)果在允許范圍內(nèi)時，測定結(jié)果合格，得分為100%，若在允許范圍外時，測定結(jié)果不合格，得分為0%。單個項目的得分計算公式為：(該項目的合格結(jié)果數(shù)÷該項目的總的測定樣本數(shù))×100%。合格：該項目的測定成績≥80%

不合格：該項目的測定成績≤80%2.總項目的PT值評分標(biāo)準(zhǔn)總項目的計算公式為：

(總項目的合格結(jié)果數(shù)÷總項目的總的測定樣本數(shù))×100%

合格：總項目的測定總分≥80%

不合格：總項目的測定總分≤80%3.部臨檢中心給參加實(shí)驗室發(fā)證書的規(guī)定合格證書：每年每個專業(yè)參加2次或3次以上，不得缺席，每次有五個調(diào)查樣本。每次總項目的測定總分≥80%；頒發(fā)合格證書。參加證書：不符合合格證書的要求和標(biāo)準(zhǔn)的均頒發(fā)參加證書。注意：若失控，應(yīng)將調(diào)查所有失控原因及相關(guān)糾正措施，并做好記錄，上報科質(zhì)量控制小組和科主任，由科主任簽字后，質(zhì)控結(jié)果歸檔保存。20.1.患者的準(zhǔn)備2.標(biāo)本采集3.標(biāo)本保存與送檢4.驗收和登記5.標(biāo)本的正確評估

三、實(shí)驗室前的質(zhì)量控制21.1.患者的準(zhǔn)備①精神因素：緊張、情緒激動可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，致使白細(xì)胞、血糖、乳酸、非酯化脂肪酸升高，在采集血液標(biāo)本前醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)向患者解釋采集標(biāo)本的目的、方法及注意事項，讓患者克服緊張情緒。②飲食：某些血液成分受飲食影響較大，護(hù)士在標(biāo)本采集前要告訴患者明確的禁食時間及禁食內(nèi)容，以避免飲食因素影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。如血脂檢測至少兩周內(nèi)保持一般飲食，患者應(yīng)在采血前24h禁食高脂肪飲食，12h禁食空腹采血，且前1d晚禁止大量飲酒。③運(yùn)動：強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動明顯影響體內(nèi)代謝，丙酮酸、乳酸可升高，對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白的測定明顯影響，可造成假性升高。住院患者可在起床前抽血，匆忙起床到門診的患者應(yīng)至少休息15min后采血。④藥物：藥物對血液成分的影響是一個十分復(fù)雜的問題。采集標(biāo)本應(yīng)盡量選擇在未使用各種藥物前。如患者長期服用藥物，在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。

22.2.標(biāo)本采集----標(biāo)本的質(zhì)量控制采集原則：捕捉病原菌并保存其活性，以提高檢出率，盡可能避免非病原菌的污染和干擾。標(biāo)本采前集的準(zhǔn)備：向臨床提供標(biāo)本采集手冊，對收集和運(yùn)送標(biāo)本的容器控制，無菌、不易碎、足夠大，避免用木質(zhì)的棉拭子（由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛對細(xì)菌有抑制作用）對細(xì)菌有毒害。23.3.正確的運(yùn)送和保存方式需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測的所有標(biāo)本，最好在收集后2h內(nèi)送到實(shí)驗室。量少標(biāo)本在采集后15-30分鐘內(nèi)送檢。對環(huán)境敏感的細(xì)菌包括志賀氏菌、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等均應(yīng)立即處理。通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)本在4°C存放不超過24h，而病毒檢測標(biāo)本可于4°C存放2-3天。24.4.標(biāo)本驗收仔細(xì)核對，標(biāo)本標(biāo)識是否與申請單一致和唯一，對不合格標(biāo)本要拒收。25.標(biāo)本拒收的原則錯誤標(biāo)簽標(biāo)本泄露，標(biāo)本明顯被污染拭子上的標(biāo)簽干掉或者標(biāo)本量不夠標(biāo)本不適合所要求的試驗運(yùn)送標(biāo)本的時間過長或所用運(yùn)送培養(yǎng)基不合適26.5.標(biāo)本評估—有可靠的標(biāo)本質(zhì)量評價方法痰標(biāo)本中>10個上皮細(xì)胞/LP、<25個WBC/LP為不合格標(biāo)本有培養(yǎng)價值的糞便標(biāo)本：涂片鏡檢WBC>5個/HP，未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者糞便傷口標(biāo)本：如出現(xiàn)上皮細(xì)胞，提示標(biāo)本已受皮膚菌群的污染，高倍視野中超過5個鱗狀上皮細(xì)胞的傷口標(biāo)本不適合做厭氧培養(yǎng)27.血液細(xì)菌培養(yǎng)臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。及時、準(zhǔn)確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實(shí)施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費(fèi)用。

1.采血時機(jī)應(yīng)在用抗菌素治療前,最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時采血為宜。2.采血次數(shù)與間隔急性感染患者：從兩臂分別采2份血樣（兩套）。感染性心內(nèi)膜炎患者：24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。發(fā)熱原因不明患者：24～48h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。28.血液細(xì)菌培養(yǎng)3.血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢采血方法：不要與血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。采血量-最重要血液和瓶中液體的比例應(yīng)為1:10，成人8～10ml、小兒2～5ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶。為防止污染正確的皮膚消毒特別重要！按照規(guī)范執(zhí)行。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮膚正常菌群，應(yīng)自靜脈，而不是留置導(dǎo)管內(nèi)采血。標(biāo)本立即送檢，否則室溫放置。29.呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)----痰采集方法自然咳痰：必須用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中；支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基處理痰首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。合格標(biāo)本

外觀為膿痰、粘液、血，涂片鏡檢<10個上皮細(xì)胞/LP、>25個WBC/LP為合格標(biāo)本。30.呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對呼吸道病原學(xué)的診斷標(biāo)本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。31.泌尿道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。清潔中段尿、導(dǎo)尿?qū)Ч苣?、?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液，送檢標(biāo)本以晨起第一次尿液為佳尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過三天應(yīng)避免采用。標(biāo)本采集后立即送檢，不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h32.糞便標(biāo)本的培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。注意事項：⑴雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無菌容器。⑵厭氧細(xì)菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。⑶注意挑取膿血便或粘液便做培養(yǎng)⑷要進(jìn)行分區(qū)劃線。如圖所示。33.分泌物的培養(yǎng)1.對開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2.閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。34.膿液標(biāo)本要盡量避免病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴(yán)格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時用無菌拭子采集深部膿液。35.厭氧菌和傷口標(biāo)本厭氧菌標(biāo)本隔絕空氣-氧對厭氧菌有毒性作用液狀標(biāo)本應(yīng)用注射器抽取密封送檢分泌物標(biāo)本最好床邊采集床邊接種；另置厭氧環(huán)境送檢（輸送培養(yǎng)基）傷口標(biāo)本在傷口切開排膿時留取標(biāo)本不能在傷口消毒清洗后留取標(biāo)本盡量采集傷口深部的膿汁送檢36.腦脊液標(biāo)本直接涂片：革蘭染色、抗酸染色、印度墨汁染色無菌采集技術(shù)：避免標(biāo)本污染及患者被感染病毒培養(yǎng)標(biāo)本：置4℃保存分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本：2mL以上，置4℃保存細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本置35℃保存37.種類和環(huán)節(jié)多（細(xì)菌鑒定、藥敏、培養(yǎng)基、生化管、儀器、稀釋液）涉及知識面廣復(fù)雜性高需要強(qiáng)烈的責(zé)任感四、微生物試驗分析中質(zhì)量控制38.常規(guī)試驗的質(zhì)量控制-天天做（質(zhì)控菌株）觸酶試驗：3％H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗：人血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗：1％鹽酸四甲基對苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器－20℃保存，或買商品制劑β－內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌革蘭染色：革蘭陽性菌染成紫色；革蘭陰性菌染成紅色；另涂片厚度、染色和脫色時間、染料沉渣等也影響染色質(zhì)量39.培養(yǎng)基的質(zhì)量控制一般性狀：①外觀：透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。②厚度：一般厚度在3mm，但MH平板厚度≥4mm。斜面的長度≤試管長度的2/3。③pH是細(xì)菌生長的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。無菌試驗：新制備或新買的培養(yǎng)基在使用前要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。購買的培養(yǎng)基要有質(zhì)量保證如合格證明等文件；若無質(zhì)量保證需檢測相應(yīng)的性能。40.培養(yǎng)基的質(zhì)量控制細(xì)菌生長試驗：所有的培養(yǎng)基在使用前還必須做細(xì)菌生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。如血瓊脂平板：乙型溶血性鏈球菌生長，β溶血；甲型鏈球菌，a溶血；巧克力瓊脂平板：流感嗜血桿菌生長良好；中國藍(lán)瓊脂平板和SS瓊脂平板：革蘭陰性菌生長，革蘭陽性菌不生長。41.試劑質(zhì)控臨床微生物實(shí)驗室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。染色液及染色方法質(zhì)量控制：購買的或配置的染色液，每次需做好相關(guān)的記錄，如操作者和開瓶日期等；還要進(jìn)行染色步驟質(zhì)控，如革蘭染色在一張玻片上同時涂有金葡菌和大腸桿菌，以保證染色性判斷準(zhǔn)確無誤。常用生化試劑的質(zhì)控：隨著細(xì)菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過期的試劑。診斷血清的質(zhì)控：診斷血清是一種重要的細(xì)菌鑒定試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買。驗收時必須看清生產(chǎn)批號、血清效價、透明度與色澤。試驗中應(yīng)注意無菌操作，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準(zhǔn)確，應(yīng)每3個月對血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不要使用過期的血清。42.紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否者繼續(xù)4℃冰箱保存一周的用量藥物敏感試驗是臨床微生物檢驗的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞。43.儀器的質(zhì)量控制按儀器說明規(guī)定用標(biāo)準(zhǔn)菌株定期對不同批號的試劑進(jìn)行質(zhì)控對冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細(xì)菌鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實(shí)驗室各種設(shè)備、儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對儀器進(jìn)行性能驗證，若有兩臺以上的儀器則要進(jìn)行儀器比對44.細(xì)菌鑒定的基本步驟標(biāo)本的分離培養(yǎng)（這關(guān)系到整個結(jié)果的可靠性）培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）細(xì)菌的分純、鑒定（天地人鑒定系統(tǒng)、ATB半自動微生物鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動微生物分析系統(tǒng)、Sensititre全自動微生物鑒定系統(tǒng)）45.常用的培養(yǎng)基種類和用途血平板—普通細(xì)菌用巧克力平板—含V、X因子，主要培養(yǎng)嗜血桿菌、腦膜炎球菌和淋球菌用中國藍(lán)/麥康凱平板—G-桿菌用SS平板—沙門氏菌和志賀氏菌用M-H平板—細(xì)菌藥敏用TCBS平板—弧菌科細(xì)菌用真菌顯色平板—真菌培養(yǎng)用羅氏培養(yǎng)基—分枝桿菌用46.47.培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）觀察培養(yǎng)基上是否有細(xì)菌生長觀察生長情況（是單一種細(xì)菌還是多種細(xì)菌）觀察生長的細(xì)菌是否具有某些典型特征排除污染細(xì)菌對于無菌部位所采集的標(biāo)本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培養(yǎng)出細(xì)菌（排除污染）一律都視為致病菌。對于有菌部位或易被正常菌群污染的標(biāo)本，培養(yǎng)出細(xì)菌后，要根據(jù)標(biāo)本的不同，排除正常菌群后，再挑選致病菌（請看下圖）。48.無菌部位標(biāo)本49.涂片染色

涂片染色：應(yīng)具備最基本的兩種染色技術(shù)，即革蘭氏染色和抗酸染色。1革蘭染色：革蘭染色報告必須包括染色反應(yīng)或微生物種類和類別，描述物種的形態(tài)或結(jié)構(gòu)。如革蘭染色見到革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列；又如革蘭染色見到真菌小分生孢子及菌絲。2.抗酸染色：抗酸染色報告應(yīng)顯示找到或未找到或可疑抗酸桿菌三種結(jié)果，報告中應(yīng)以加號體現(xiàn)標(biāo)本中抗酸桿菌的存在量。如找到抗酸桿菌++；見到染色不典型抗酸桿菌+，建議再送標(biāo)本；不能報告找到結(jié)核桿菌但可報告未找到結(jié)核桿菌。50.51.細(xì)菌鑒定52.血清學(xué)試驗?zāi)c道致病菌生化特征符合的前提下必須有血清學(xué)的試驗作最后確認(rèn)，基層細(xì)菌室應(yīng)具備1-3項血清試劑。1.志賀氏菌多價和單價凝集血清：2.沙門氏菌多價和單價凝集血清3.致病性大腸桿菌多價和單價凝結(jié)血清4.耶爾森氏菌凝集血清53.真菌鑒定1．每一基層實(shí)驗室必須開展真菌涂片，報告臨床是否找到真菌；是否見到真菌菌絲；從形態(tài)辨別常見絲狀真菌;區(qū)別曲菌或毛霉菌。2．開展酵母樣真菌分離培養(yǎng)，應(yīng)具備最基本的沙氏培養(yǎng)基或用顯色培養(yǎng)基，鑒別白念和非白念，隱球菌等。3.有條件的實(shí)驗室應(yīng)開展非培養(yǎng)的鑒定方法，如

-D葡聚糖的檢測。54.55.56.57.58.59.60.61.

紙片擴(kuò)散法操作步驟制備接種物（0.5麥?zhǔn)蠁挝唬㎝-H瓊脂平板上（15分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻）在接種好的瓊脂平板上貼加紙片

孵育（15分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，35°C空氣孵育）

苛養(yǎng)菌5％CO2孵育判度結(jié)果和解釋結(jié)果62.63.ESBL確認(rèn)試驗64.ESBL的質(zhì)控頻率篩選試驗和表型確證試驗均可每日進(jìn)行或每周進(jìn)行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60℃或以下。奇異變形桿菌ESBL監(jiān)測試驗不適用不適用Ceftriaxone>1

27Cefotaxime

NANAAztreonam>1

22Ceftazidime>1*

22*Cefpodoxime稀釋法

(μg/ml)紙片擴(kuò)散法(mm)Drug65.可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))常規(guī)D－試驗:陽性

15

g紅霉素紙片及2

g克林霉素之間距離為15-26.66.紙片擴(kuò)散法判讀結(jié)果將游標(biāo)卡尺置于反轉(zhuǎn)的平板的背面，測量到最接近的整數(shù)毫米數(shù)。平板應(yīng)距離一個黑色不反光的背景數(shù)英寸，并用反射光照明。如果是加血的瓊脂培養(yǎng)基，則應(yīng)在透射光照射下，打開培養(yǎng)皿蓋，從上表面測量抑菌圈。如果被測菌是葡萄球菌或腸球菌，則應(yīng)孵育24小時，再在透射光下分別觀察苯唑西林或萬古霉素的透明抑菌圈內(nèi)有無耐甲氧西林或耐萬古霉素菌落的微弱生長，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC法確變形桿菌(遷移生長)以及磺胺類藥物的紙片法藥敏忽略薄紗樣蔓延生長，微弱生長（20%或更少），克林霉素對葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄霧狀菌苔應(yīng)報告細(xì)菌對克林霉素耐藥,不管其是否顯示“D”抑菌圈五、實(shí)驗后質(zhì)量控制67.藥敏結(jié)果結(jié)果的審核S-敏感（Susceptible）：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC5倍以上。R-耐藥（Resistance）：用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長，MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度。I-中介(Intermediate)：MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株，藥物生理濃集部位有效(泌尿道)，加大用藥劑量可能有效。68.常見細(xì)菌的耐藥問題肺炎鏈球菌—PRSP腸球菌—VRE葡萄球菌—MRSA、VRSA腸桿菌屬—AmpC超級細(xì)菌—NDM-1（Ⅰ型新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶）以上的耐藥問題都為目前全球最關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題，也是我們在工作中要特別注意的問題69.

臨床微生物實(shí)驗室報告制度的規(guī)范臨床微生物實(shí)驗室應(yīng)對不同的細(xì)菌檢驗報告時間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報告延遲。應(yīng)分兩種報告形式：危重感染報告:常規(guī)報告:70.報告的規(guī)范化1.涂片報告革蘭染色：危重報告30－60分鐘報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括染色反應(yīng)、是細(xì)菌或真菌、細(xì)菌形態(tài)。有無細(xì)胞內(nèi)吞嗜現(xiàn)象，有無菌絲?？顾崛旧簣蟾婵顾崛旧栃曰蜿幮裕痪恳约犹柋硎尽３Ｒ?guī)報告24h,危重報告1h－2ｈ。2.血液和無菌體液培養(yǎng)的報告制度實(shí)行三級報告制度：第一級：培養(yǎng)液直接涂片結(jié)果；第二級：初步藥敏結(jié)果和平皿菌落涂片結(jié)果；第三級：正式細(xì)菌鑒定和藥敏報告。71.報告的規(guī)范化3.便培養(yǎng)24小時可發(fā)出初始報告;72小時應(yīng)報告藥敏試驗結(jié)果；根據(jù)檢測范圍報告檢測結(jié)果，如未檢測出沙門菌、志賀菌。錯誤報告:未見到致病菌4.尿培養(yǎng)：可在24小時報告初始結(jié)果，包括菌落計數(shù)和可能細(xì)菌種類，如氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌；金黃色葡萄球菌等。5.痰培養(yǎng)：24小時初始報告，報告內(nèi)容包括痰標(biāo)本是否合格，優(yōu)勢細(xì)菌，金葡菌、銅綠假單孢菌等特征明顯細(xì)菌的鑒定結(jié)果。6.分泌物報告：24h初始報告，有無細(xì)菌生長；革蘭陽性或陰性細(xì)菌或特征明顯的細(xì)菌名稱；根據(jù)涂片結(jié)果推測致病菌。72.臨床微生物檢驗常見問題及解決方法標(biāo)本合格率低—制定標(biāo)本采集、運(yùn)送、評估及處理手冊，并進(jìn)行宣傳培訓(xùn)等苛養(yǎng)菌分離率低—培養(yǎng)基質(zhì)量、培養(yǎng)環(huán)境及人員水平結(jié)果準(zhǔn)確性不高—操作規(guī)范化及檢驗前、中、后質(zhì)量保證