乳腺外科術(shù)前評(píng)估工作制度及操作規(guī)范一、總則為規(guī)范乳腺外科術(shù)前評(píng)估工作，提高手術(shù)治療的安全性和有效性，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全，結(jié)合乳腺外科臨床工作實(shí)際，特制定本工作制度及操作規(guī)范。本制度適用于乳腺外科所有擬行手術(shù)治療的患者。二、術(shù)前評(píng)估的組織與人員要求（一）組織架構(gòu)成立由乳腺外科主任擔(dān)任組長，高年資主治醫(yī)師及以上職稱人員為成員的術(shù)前評(píng)估小組。組長負(fù)責(zé)整體評(píng)估工作的指導(dǎo)和決策，成員負(fù)責(zé)具體患者的評(píng)估和資料收集整理。（二）人員資質(zhì)與職責(zé)1.手術(shù)醫(yī)師具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行全面的體格檢查，初步判斷患者的病情和手術(shù)需求。負(fù)責(zé)與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)相關(guān)信息，簽署手術(shù)知情同意書。2.麻醉醫(yī)師具有麻醉專業(yè)資格，能夠熟練評(píng)估患者的麻醉耐受性。對(duì)患者進(jìn)行麻醉前訪視，了解患者的心肺功能、肝腎功能等情況，制定合理的麻醉方案。術(shù)中負(fù)責(zé)患者的麻醉管理，確?；颊叩纳w征平穩(wěn)。3.護(hù)士協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括完善各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者的不適癥狀。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育，指導(dǎo)患者做好心理和生理準(zhǔn)備。4.其他相關(guān)人員如影像科醫(yī)師、病理科醫(yī)師等，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地為術(shù)前評(píng)估提供相關(guān)的檢查報(bào)告和診斷意見。三、術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容（一）一般情況評(píng)估1.基本信息詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚育史等基本信息，了解患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況等。2.生命體征測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，評(píng)估患者的基本健康狀況。對(duì)于生命體征異常的患者，應(yīng)進(jìn)一步查找原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理。3.心理狀態(tài)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和心理承受能力。許多乳腺疾病患者可能會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病的擔(dān)憂和對(duì)手術(shù)的恐懼而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并給予心理支持和疏導(dǎo)。（二）病史評(píng)估1.現(xiàn)病史詳細(xì)詢問患者乳腺疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括乳房腫塊的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、大小變化、疼痛情況、乳頭溢液等癥狀。了解患者是否接受過其他治療，如藥物治療、物理治療等，以及治療的效果。2.既往史了解患者既往的疾病史，特別是與手術(shù)相關(guān)的疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全等。對(duì)于有慢性疾病的患者，應(yīng)評(píng)估疾病的控制情況，是否需要在術(shù)前進(jìn)行進(jìn)一步的治療和調(diào)整。3.家族史詢問患者家族中是否有乳腺疾病、遺傳性腫瘤等相關(guān)疾病的病史。某些乳腺疾病具有遺傳傾向，了解家族史有助于評(píng)估患者的患病風(fēng)險(xiǎn)和制定個(gè)性化的治療方案。4.過敏史詳細(xì)詢問患者是否有藥物過敏史、食物過敏史等，避免在手術(shù)過程中使用可能引起過敏反應(yīng)的藥物。（三）體格檢查評(píng)估1.乳房檢查視診：觀察雙側(cè)乳房的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，有無皮膚紅腫、橘皮樣改變、酒窩征等異常表現(xiàn)。檢查乳頭的位置、大小、有無內(nèi)陷、溢液等情況。觸診：按照外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上象限的順序觸診乳房，檢查乳房腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度等情況。同時(shí)，檢查腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。2.全身檢查對(duì)患者進(jìn)行全面的全身檢查，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、心肺功能、肝脾大小等情況。特別注意檢查有無其他部位的轉(zhuǎn)移灶。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估1.血常規(guī)了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，評(píng)估患者是否存在貧血、感染、凝血功能異常等情況。對(duì)于貧血患者，應(yīng)根據(jù)貧血的程度和原因進(jìn)行相應(yīng)的治療，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。2.凝血功能檢查患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。對(duì)于凝血功能異常的患者，應(yīng)進(jìn)一步查找原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理，如補(bǔ)充凝血因子、調(diào)整抗凝藥物等。3.肝腎功能檢測患者的肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）和腎功能（血肌酐、尿素氮等）指標(biāo)，評(píng)估患者的肝腎功能狀態(tài)。對(duì)于肝腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整手術(shù)方案和圍手術(shù)期的治療措施。4.血糖測量患者的空腹血糖和餐后血糖，了解患者的血糖水平。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)控制血糖在合理范圍內(nèi)，避免手術(shù)過程中出現(xiàn)血糖波動(dòng)過大的情況。5.傳染病篩查檢查患者的乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病指標(biāo)，以便采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止交叉感染。（五）影像學(xué)檢查評(píng)估1.乳腺超聲檢查乳腺超聲是乳腺疾病常用的檢查方法之一，能夠清晰地顯示乳房腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，判斷腫塊的性質(zhì)。對(duì)于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、乳腺囊腫等疾病也有較好的診斷價(jià)值。2.乳腺鉬靶檢查乳腺鉬靶檢查對(duì)于乳腺鈣化灶的顯示具有獨(dú)特的優(yōu)勢，有助于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。對(duì)于年齡大于40歲的女性患者，建議常規(guī)進(jìn)行乳腺鉬靶檢查。3.乳腺磁共振成像（MRI）檢查乳腺M(fèi)RI檢查具有較高的軟組織分辨率，能夠更準(zhǔn)確地顯示乳腺病變的范圍和性質(zhì)。對(duì)于乳腺超聲和鉬靶檢查不能明確診斷的患者，可考慮進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查。4.胸部CT檢查對(duì)于懷疑有肺部轉(zhuǎn)移的患者，胸部CT檢查可以清晰地顯示肺部的情況，發(fā)現(xiàn)肺部的轉(zhuǎn)移灶。5.腹部超聲或CT檢查評(píng)估肝臟、膽囊、胰腺、脾臟等腹部臟器的情況，了解是否有腹部轉(zhuǎn)移灶。（六）病理檢查評(píng)估1.細(xì)針穿刺活檢對(duì)于乳房腫塊較大、懷疑為惡性的患者，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理檢查，明確腫塊的性質(zhì)。細(xì)針穿刺活檢具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的假陰性率。2.空心針穿刺活檢空心針穿刺活檢能夠獲取更多的組織，診斷準(zhǔn)確性較高。對(duì)于細(xì)針穿刺活檢結(jié)果不明確或高度懷疑為惡性的患者，可考慮進(jìn)行空心針穿刺活檢。3.手術(shù)切除活檢對(duì)于一些較小的乳房腫塊，無法進(jìn)行穿刺活檢或穿刺活檢結(jié)果仍不明確的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)切除活檢，將腫塊完整切除后進(jìn)行病理檢查。（七）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等情況，對(duì)患者的麻醉耐受性進(jìn)行評(píng)估，制定合理的麻醉方案。常用的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等。2.手術(shù)難度評(píng)估手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的病情、病變部位、手術(shù)方式等因素，評(píng)估手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。3.術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估預(yù)測患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、切口愈合不良、上肢淋巴水腫等，并制定相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。四、術(shù)前評(píng)估的流程1.患者入院后手術(shù)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成病史詢問和體格檢查，開具相關(guān)的檢查申請(qǐng)單。護(hù)士協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，并做好檢查前的準(zhǔn)備工作和檢查后的護(hù)理工作。2.檢查結(jié)果回報(bào)后手術(shù)醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，初步判斷患者的病情和手術(shù)適應(yīng)證。麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行麻醉前訪視，評(píng)估患者的麻醉耐受性，制定麻醉方案。3.術(shù)前討論對(duì)于病情復(fù)雜、手術(shù)難度較大的患者，應(yīng)組織術(shù)前討論。術(shù)前討論由乳腺外科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括患者的病情、診斷、手術(shù)方案、麻醉方案、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施等。4.與患者及家屬溝通手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹患者的病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，解答患者及家屬的疑問，簽署手術(shù)知情同意書。5.術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)術(shù)前評(píng)估的結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。包括皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、備血、預(yù)防性使用抗生素等。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行積極的治療和調(diào)整，使患者的身體狀況達(dá)到最佳狀態(tài)。五、術(shù)前評(píng)估的質(zhì)量控制1.定期培訓(xùn)定期組織乳腺外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前評(píng)估相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估的流程、評(píng)估方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。2.病例討論定期開展病例討論活動(dòng)，對(duì)疑難病例的術(shù)前評(píng)估和治療方案進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性和手術(shù)治療的效果。3.質(zhì)量檢查乳腺外