診療指南技術(shù)操作規(guī)范單項(xiàng)檢查表(侯)一、基本信息檢查（一）患者信息1.姓名確認(rèn)病歷、檢查申請(qǐng)單及患者本人所提供姓名一致，避免因姓名錯(cuò)誤導(dǎo)致診療信息混淆。仔細(xì)核對(duì)漢字書寫，防止同音不同字的情況。例如，“張莉”和“張麗”若不仔細(xì)核對(duì)，可能會(huì)造成后續(xù)診療資料歸屬錯(cuò)誤。詢問(wèn)患者姓名的同時(shí)，了解是否有曾用名，特別是一些年齡較大的患者，可能存在曾用名用于舊病歷記錄的情況，將曾用名記錄在病歷中，方便后續(xù)查詢和對(duì)比。2.性別通過(guò)詢問(wèn)患者及查看相關(guān)證件資料確認(rèn)性別，確保與病歷記錄相符。在一些涉及性別差異的疾病診斷和治療中，準(zhǔn)確的性別信息至關(guān)重要。例如，某些婦科疾病僅女性會(huì)患病，若性別記錄錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致誤診和不恰當(dāng)?shù)臋z查。對(duì)于一些因特殊情況（如變性手術(shù)等）導(dǎo)致性別與生理特征不完全一致的患者，詳細(xì)記錄其當(dāng)前性別認(rèn)同及相關(guān)病史，以便醫(yī)生綜合判斷。3.年齡詢問(wèn)患者確切年齡，精確到出生日期。年齡對(duì)于疾病的診斷和治療方案的制定有重要影響。例如，兒童和老年人的生理機(jī)能與成年人不同，用藥劑量、治療方法等都需要根據(jù)年齡進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確提供年齡的患者，如患有認(rèn)知障礙的老年人或嬰幼兒，可通過(guò)詢問(wèn)家屬、查看出生證明或其他相關(guān)資料來(lái)確定年齡。4.聯(lián)系方式記錄患者有效的手機(jī)號(hào)碼或其他常用聯(lián)系方式，確保在需要時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系到患者。這對(duì)于檢查結(jié)果反饋、預(yù)約復(fù)診等都非常重要。詢問(wèn)患者緊急聯(lián)系人的信息，包括姓名、聯(lián)系方式及與患者的關(guān)系，以便在患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)能夠及時(shí)通知相關(guān)人員。（二）病歷資料1.門診病歷檢查門診病歷是否完整，包括患者的癥狀描述、既往病史、過(guò)敏史、醫(yī)生的初步診斷和處理意見(jiàn)等。完整的門診病歷可以為后續(xù)的檢查和診斷提供重要線索。查看門診病歷中是否有近期的檢查報(bào)告，如血常規(guī)、生化檢查等，了解患者的基本身體狀況。2.住院病歷若患者為住院患者，檢查住院病歷的完整性，包括入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄等。住院病歷可以反映患者的病情發(fā)展過(guò)程和治療情況。關(guān)注病歷中是否有特殊的醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，如飲食限制、藥物過(guò)敏等，確保在檢查過(guò)程中能夠遵循相關(guān)要求。3.檢查申請(qǐng)單核對(duì)檢查申請(qǐng)單上的信息與患者基本信息是否一致，包括姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目等。確保申請(qǐng)單上的檢查項(xiàng)目與患者的病情和診斷需求相符。查看申請(qǐng)單上醫(yī)生的簽名和日期，確認(rèn)申請(qǐng)的有效性。二、診療指南遵循情況檢查（一）診斷依據(jù)1.癥狀和體征檢查醫(yī)生是否詳細(xì)記錄了患者的癥狀，包括癥狀的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、緩解因素等。例如，對(duì)于腹痛患者，要記錄腹痛的具體部位、性質(zhì)（如絞痛、脹痛、刺痛等）、發(fā)作頻率等。查看醫(yī)生是否進(jìn)行了全面的體格檢查，記錄了相關(guān)的體征。如對(duì)于心臟病患者，要檢查心率、心律、心音等情況，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。2.輔助檢查確認(rèn)醫(yī)生是否根據(jù)患者的癥狀和體征合理選擇了輔助檢查項(xiàng)目。例如，對(duì)于疑似肺炎的患者，應(yīng)進(jìn)行胸部X線或CT檢查、血常規(guī)等檢查，以明確診斷。檢查輔助檢查結(jié)果是否與診斷相符。如果檢查結(jié)果與初步診斷不一致，醫(yī)生是否進(jìn)行了進(jìn)一步的分析和評(píng)估。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)符合情況對(duì)照相應(yīng)的診療指南，檢查醫(yī)生的診斷是否符合該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)于糖尿病的診斷，要根據(jù)血糖值、癥狀等綜合判斷是否符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若診斷存在疑問(wèn)或不明確的情況，醫(yī)生是否進(jìn)行了會(huì)診或進(jìn)一步的檢查以明確診斷。（二）治療方案1.治療原則遵循情況檢查治療方案是否符合該疾病的治療原則。例如，對(duì)于感染性疾病，要遵循抗感染治療的原則，選擇合適的抗生素。查看治療方案是否考慮了患者的個(gè)體差異，如年齡、基礎(chǔ)疾病、過(guò)敏史等。對(duì)于老年患者或有肝腎功能不全的患者，要調(diào)整藥物劑量或選擇更合適的治療方法。2.藥物治療檢查藥物的選擇是否合理，包括藥物的種類、劑量、用法等。根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇最適合的藥物。例如，對(duì)于高血壓患者，要根據(jù)血壓水平和合并癥選擇合適的降壓藥物。查看藥物治療是否存在藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于同時(shí)使用多種藥物的患者，要評(píng)估藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。檢查藥物治療的療程是否合理。不同的疾病有不同的治療療程，要確保患者按照規(guī)定的療程進(jìn)行治療，以達(dá)到最佳的治療效果。3.非藥物治療若治療方案中包括非藥物治療，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，檢查是否有相應(yīng)的醫(yī)囑和計(jì)劃。例如，對(duì)于骨折患者，要制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。查看非藥物治療的實(shí)施情況，是否按照計(jì)劃進(jìn)行，患者的反應(yīng)和效果如何。（三）隨訪計(jì)劃1.隨訪時(shí)間安排檢查醫(yī)生是否為患者制定了合理的隨訪時(shí)間安排。根據(jù)疾病的特點(diǎn)和治療情況，確定隨訪的時(shí)間間隔。例如，對(duì)于慢性病患者，如高血壓、糖尿病等，一般需要定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)。確認(rèn)隨訪時(shí)間是否明確告知患者，患者是否了解隨訪的重要性和具體時(shí)間安排。2.隨訪內(nèi)容查看隨訪內(nèi)容是否包括癥狀評(píng)估、體征檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。例如，對(duì)于腫瘤患者的隨訪，要進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查等，以評(píng)估治療效果和病情復(fù)發(fā)情況。檢查隨訪內(nèi)容是否根據(jù)患者的病情和治療情況進(jìn)行了個(gè)性化調(diào)整。三、技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況檢查（一）操作前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備檢查是否向患者及家屬充分解釋了操作的目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得了患者或家屬的知情同意。例如，在進(jìn)行手術(shù)操作前，要詳細(xì)告知患者手術(shù)的方式、可能的并發(fā)癥等。確認(rèn)患者是否按照要求進(jìn)行了術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、清潔皮膚等。對(duì)于一些特殊檢查，如胃鏡檢查，患者需要在檢查前禁食68小時(shí)。2.物品準(zhǔn)備檢查操作所需的物品是否齊全，包括器械、藥品、敷料等。例如，在進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)，要準(zhǔn)備好合適的注射器、針頭、消毒用品等。查看物品的質(zhì)量和有效期，確保使用的物品符合要求。對(duì)于過(guò)期或損壞的物品，要及時(shí)更換。3.環(huán)境準(zhǔn)備檢查操作環(huán)境是否清潔、安靜、安全。操作室要定期進(jìn)行消毒，保持空氣流通。例如，在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，要確保操作環(huán)境符合無(wú)菌要求。確認(rèn)操作環(huán)境的溫度、濕度等條件是否適宜。一些特殊的操作可能對(duì)環(huán)境溫度和濕度有嚴(yán)格要求。（二）操作過(guò)程1.無(wú)菌操作原則檢查操作人員是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如戴口罩、帽子、手套，消毒皮膚等。在進(jìn)行手術(shù)、穿刺等操作時(shí)，無(wú)菌操作是防止感染的關(guān)鍵。查看無(wú)菌物品的使用是否規(guī)范，是否在有效期內(nèi)打開(kāi)使用，是否避免了污染。2.操作步驟規(guī)范對(duì)照技術(shù)操作規(guī)范，檢查操作人員是否按照正確的步驟進(jìn)行操作。例如，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作時(shí)，要按照胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸的順序進(jìn)行，且按壓頻率、深度等要符合規(guī)范要求。查看操作過(guò)程中是否注意觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)處理異常情況。如在進(jìn)行藥物注射時(shí)，要觀察患者是否有過(guò)敏反應(yīng)等。3.人員配合對(duì)于需要多人配合的操作，檢查人員之間的配合是否默契。例如，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等要密切配合，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。查看是否有明確的分工和職責(zé)，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致操作失誤。（三）操作后處理1.患者處理檢查操作后是否對(duì)患者進(jìn)行了妥善的處理，如觀察生命體征、傷口護(hù)理等。對(duì)于手術(shù)后的患者，要密切觀察傷口有無(wú)出血、滲液等情況。查看是否向患者及家屬交代了操作后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥等。例如，在進(jìn)行拔牙操作后，要告知患者拔牙后24小時(shí)內(nèi)不要刷牙漱口等。2.物品處理檢查操作后使用過(guò)的物品是否按照規(guī)定進(jìn)行了處理。對(duì)于一次性物品，要進(jìn)行毀形和無(wú)害化處理；對(duì)于可重復(fù)使用的物品，要進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。查看物品的處理記錄是否完整，包括處理時(shí)間、處理方式等。3.記錄與報(bào)告檢查操作人員是否及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄了操作過(guò)程和結(jié)果。記錄內(nèi)容要包括操作的時(shí)間、方法、患者的反應(yīng)等。例如，在進(jìn)行心電圖檢查后，要記錄心電圖的特征和診斷意見(jiàn)。查看是否按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)部門報(bào)告操作過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況。四、質(zhì)量控制與安全管理檢查（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.診斷符合率統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)的診斷符合情況，計(jì)算診斷符合率。診斷符合率是衡量診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，反映了醫(yī)生的診斷水平和診療的準(zhǔn)確性。分析診斷不符合的病例，找出原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，提高診斷符合率。2.治療有效率評(píng)估治療方案的有效性，計(jì)算治療有效率。治療有效率可以反映治療方案的合理性和治療效果。對(duì)于治療效果不佳的病例，要進(jìn)行分析和總結(jié)，調(diào)整治療方案，提高治療有效率。3.并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)操作過(guò)程中及治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率是衡量醫(yī)療安全和質(zhì)量的重要指標(biāo)。對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的病例進(jìn)行詳細(xì)分析，找出原因，采取預(yù)防措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。（二）安全管理措施1.醫(yī)療差錯(cuò)防范檢查是否建立了醫(yī)療差錯(cuò)防范制度，如三查七對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度等。確保操作人員嚴(yán)格遵守這些制度，防止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。查看是否對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)進(jìn)行了及時(shí)的報(bào)告和處理，分析差錯(cuò)發(fā)生的原因，采取改進(jìn)措施，防止類似差錯(cuò)再次發(fā)生。2.患者安全保障檢查是否采取了措施保障患者的安全，如病房的防滑設(shè)施、防護(hù)欄等。確?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的活動(dòng)安全。查看是否對(duì)患者進(jìn)行了安全教育，提高患者的安全意識(shí)，避免因患者自身原因?qū)е碌囊馔馐录l(fā)生。3.醫(yī)院感染防控檢查醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，如消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等。定期對(duì)操作環(huán)境、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)院感染防控措施有效執(zhí)行。查看是否對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)采取控制措施，防止醫(yī)院感染的傳播。五、人員資質(zhì)與培訓(xùn)檢查（一）人員資質(zhì)1.醫(yī)生資質(zhì)檢查醫(yī)生是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，查看其執(zhí)業(yè)證書的有效期和注冊(cè)范圍。確保醫(yī)生在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行診療活動(dòng)。對(duì)于一些特殊的診療操作，如手術(shù)、介入治療等，檢查醫(yī)生是否具備相應(yīng)的技術(shù)資質(zhì)和培訓(xùn)經(jīng)歷。2.護(hù)士資質(zhì)檢查護(hù)士是否具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，查看其執(zhí)業(yè)證書的有效期。確保護(hù)士在執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵守護(hù)理操作規(guī)范。對(duì)于一些?？谱o(hù)理操作，如重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理等，檢查護(hù)士是否接受過(guò)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。3.技術(shù)人員資質(zhì)對(duì)于從事檢查檢驗(yàn)等技術(shù)工作的人員，檢查其是否具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和培訓(xùn)證書。例如，影像技術(shù)人員要具備放射工作