一、前言演講人2025-12-18目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)生理學(xué)核心概念：視覺(jué)感受器功能課件01前言O(shè)NE前言站在護(hù)理站的窗前，我望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)里打著旋兒飄落，忽然想起上周查房時(shí)張阿姨的話：“小劉護(hù)士，我這眼前總像蒙著層毛玻璃，連您白大褂上的胸牌都看不清?！彼欀济髦ノ沂滞蟮膭?dòng)作，讓我又一次深刻意識(shí)到——視覺(jué)，這個(gè)我們習(xí)以為常的感官功能，一旦受損，會(huì)如何徹底改變一個(gè)人的生活軌跡。作為臨床護(hù)理工作者，我們每天都在與“視覺(jué)健康”打交道：從術(shù)后患者眼罩的固定，到糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼底篩查；從指導(dǎo)低視力老人使用助視器，到安撫因突發(fā)視野缺損而恐慌的年輕患者。但要做好這些，僅僅掌握操作流程是不夠的。我常想起護(hù)理學(xué)院王教授的話：“護(hù)理的本質(zhì)是理解人體，而理解視覺(jué)問(wèn)題，必須從最基礎(chǔ)的生理機(jī)制入手——視覺(jué)感受器，是這臺(tái)‘人體照相機(jī)’最核心的‘感光元件’。”前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家一起從臨床視角重新認(rèn)識(shí)視覺(jué)感受器的功能，探討如何將生理學(xué)知識(shí)融入護(hù)理實(shí)踐。畢竟，當(dāng)我們真正理解了視桿細(xì)胞如何在暗環(huán)境中合成視紫紅質(zhì)，視錐細(xì)胞如何通過(guò)三種感光色素實(shí)現(xiàn)色覺(jué)分辨，才能更精準(zhǔn)地評(píng)估患者的“看不見(jiàn)”，更有溫度地回應(yīng)他們的“看不清”。02病例介紹ONE病例介紹記得那是個(gè)陰雨天，急診推來(lái)一位58歲的李叔叔。他捂著右眼呻吟：“大夫，我右眼看東西突然變形了，直線都變彎，中心還黑了一塊！”陪同的李阿姨抹著淚補(bǔ)充：“他有糖尿病十年了，最近半年總說(shuō)看手機(jī)屏幕發(fā)暗，我們沒(méi)當(dāng)回事……”01急診初步檢查：右眼矯正視力0.3（左眼1.0），眼底彩照顯示黃斑區(qū)水腫，OCT（光學(xué)相干斷層掃描）可見(jiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，F(xiàn)FA（熒光素眼底血管造影）提示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏——這是典型的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖前期表現(xiàn)，病變已累及黃斑區(qū)的視錐細(xì)胞密集區(qū)。02李叔叔的主訴像一把鑰匙，打開(kāi)了我們對(duì)視覺(jué)感受器功能的臨床思考：他所說(shuō)的“視物變形”，正是黃斑區(qū)視錐細(xì)胞排列紊亂導(dǎo)致的空間分辨障礙；“中心黑影”對(duì)應(yīng)黃斑中心凹感光細(xì)胞的功能喪失；而“看屏幕發(fā)暗”，可能與視桿細(xì)胞的暗適應(yīng)能力下降有關(guān)——這些癥狀，都是視覺(jué)感受器受損的直接信號(hào)。0303護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能停留在“視力多少”的表面，必須結(jié)合生理學(xué)知識(shí)，從“視覺(jué)信息獲取-傳遞-處理”的全鏈條展開(kāi)。主觀資料收集我蹲在李叔叔床頭，握著他有些發(fā)抖的手：“您說(shuō)‘看東西變形’，是看窗戶框這樣的直線變彎嗎？晚上起夜時(shí)，是不是比以前更難看清拖鞋位置？”他點(diǎn)頭：“對(duì)！上周起夜還撞了衣柜角?！边@些細(xì)節(jié)提示：除了視錐細(xì)胞主導(dǎo)的明視覺(jué)和色覺(jué)受損，視桿細(xì)胞主導(dǎo)的暗視覺(jué)功能也在下降。進(jìn)一步追問(wèn)：“您覺(jué)得顏色有變化嗎？比如看紅綠燈是不是沒(méi)以前鮮艷？”他回憶：“前幾天老伴穿紅毛衣，我愣是看成了棕紅色。”這符合視錐細(xì)胞中紅敏、綠敏色素異常的表現(xiàn)——視錐細(xì)胞有三種亞型，分別對(duì)紅、綠、藍(lán)敏感，任何一種功能異常都會(huì)導(dǎo)致色覺(jué)偏差?？陀^資料評(píng)估視力與視野檢查：使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，李叔叔右眼矯正視力0.3（左眼1.0）；Amsler方格表檢查顯示右眼中心視野有暗點(diǎn)和線條扭曲，提示黃斑區(qū)感光細(xì)胞損傷。暗適應(yīng)能力測(cè)試：讓李叔叔在暗室靜坐5分鐘后，用弱光測(cè)試其辨物時(shí)間（正常約5-10分鐘完成暗適應(yīng)），他用了15分鐘才識(shí)別出測(cè)試卡片上的符號(hào)，說(shuō)明視桿細(xì)胞內(nèi)視紫紅質(zhì)的合成速度減慢（視紫紅質(zhì)由視黃醛和視蛋白結(jié)合而成，糖尿病代謝紊亂會(huì)影響其合成）。眼底及功能檢查：結(jié)合醫(yī)生的OCT、FFA結(jié)果，我們關(guān)注到視網(wǎng)膜外層（感光細(xì)胞層）的結(jié)構(gòu)破壞——視桿、視錐細(xì)胞的外節(jié)是光信號(hào)轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵部位，外節(jié)膜盤的完整性直接影響光量子捕獲效率。心理社會(huì)評(píng)估李叔叔是家里的頂梁柱，平時(shí)負(fù)責(zé)接送孫子、買菜做飯。視力下降后，他總說(shuō)“成了累贅”，夜里偷偷抹眼淚。李阿姨也焦慮：“萬(wàn)一他瞎了，我可怎么辦？”這種“視覺(jué)喪失恐懼”在視覺(jué)感受器病變患者中很常見(jiàn)——當(dāng)“看”不再理所當(dāng)然，患者的自我認(rèn)同、家庭角色都會(huì)受到?jīng)_擊。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：感知覺(jué)紊亂：視覺(jué)與視網(wǎng)膜感光細(xì)胞（視桿/視錐細(xì)胞）功能受損有關(guān)（核心診斷，直接關(guān)聯(lián)生理機(jī)制）；有受傷的危險(xiǎn)與暗適應(yīng)能力下降、中心視野缺損導(dǎo)致的空間定位障礙有關(guān)；焦慮與視力下降影響生活自理能力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變與視覺(jué)感受器保護(hù)的相關(guān)知識(shí)。這里需要特別說(shuō)明：第一個(gè)診斷的表述，我們刻意強(qiáng)調(diào)了“視網(wǎng)膜感光細(xì)胞”，就是要將護(hù)理問(wèn)題與生理學(xué)核心概念直接關(guān)聯(lián)——只有明確“問(wèn)題出在視桿/視錐細(xì)胞”，后續(xù)護(hù)理措施才能有的放矢。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者能說(shuō)出視覺(jué)異常的具體表現(xiàn)（如“中心發(fā)暗”“線條變彎”），掌握暗環(huán)境下的安全移動(dòng)方法；焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者能正確執(zhí)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的自我監(jiān)測(cè)（如每日血糖監(jiān)測(cè)、每月眼底自查），視桿細(xì)胞暗適應(yīng)時(shí)間縮短至10分鐘內(nèi)，未發(fā)生跌倒等意外。具體措施針對(duì)“感知覺(jué)紊亂：視覺(jué)”的干預(yù)——基于生理學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理解釋視覺(jué)感受器的工作原理：我用手機(jī)打開(kāi)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)示意圖，指著視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞的圖示對(duì)李叔叔說(shuō)：“您的眼睛里有兩種‘感光小兵’：視桿細(xì)胞負(fù)責(zé)晚上看東西，需要維生素A幫忙合成‘感光燃料’（視紫紅質(zhì)）；視錐細(xì)胞在白天工作，能分辨顏色和細(xì)節(jié)，集中在黃斑區(qū)（您中心視野的位置）?，F(xiàn)在您的‘黃斑區(qū)小兵’被糖尿病的‘壞糖’損傷了，所以看東西變形、發(fā)暗?！边@種“翻譯”讓李叔叔第一次理解了自己的病情。促進(jìn)視桿細(xì)胞功能恢復(fù)：指導(dǎo)他補(bǔ)充富含維生素A的食物（如胡蘿卜、動(dòng)物肝臟），解釋“視黃醛是視紫紅質(zhì)的原料，缺了它，‘夜視力小兵’就沒(méi)法工作”；同時(shí)提醒避免突然從亮處到暗處（如夜間突然關(guān)燈），因?yàn)橐晽U細(xì)胞需要時(shí)間合成視紫紅質(zhì)（暗適應(yīng)），可提前開(kāi)小夜燈過(guò)渡。保護(hù)視錐細(xì)胞功能：告知他控制血糖的重要性：“高血糖會(huì)讓‘黃斑區(qū)小兵’的‘營(yíng)養(yǎng)血管’（視網(wǎng)膜毛細(xì)血管）漏出液體，泡壞它們。就像泡在水里的手機(jī)，時(shí)間久了就壞了?！本唧w措施針對(duì)“有受傷的危險(xiǎn)”的防護(hù)——環(huán)境與行為的雙調(diào)整環(huán)境改造：協(xié)助李阿姨將家里的家具固定（避免移動(dòng)導(dǎo)致碰撞），在走廊、衛(wèi)生間安裝感應(yīng)夜燈（波長(zhǎng)500nm左右的藍(lán)光更易被視桿細(xì)胞感知，提高暗環(huán)境識(shí)別度）；將常用物品（水杯、遙控器）放在視線水平的固定位置（避免低頭尋找加重中心視野缺損的影響）。移動(dòng)訓(xùn)練：教李叔叔“摸索式行走法”：用健眼（左眼）主導(dǎo)，右手輕觸墻面或扶手，步幅縮小至平時(shí)的2/3；演示“中心視野缺損代償法”：看東西時(shí)左右小幅度轉(zhuǎn)頭（利用周邊視野補(bǔ)充中心暗點(diǎn)的信息）。具體措施針對(duì)“焦慮”的心理支持——共情與希望的傳遞我常坐在李叔叔床邊，聽(tīng)他嘮叨“以前能看清孫子的雙眼皮，現(xiàn)在只能摸到他的小臉蛋”。有次他抹著眼淚說(shuō)：“護(hù)士，我是不是要瞎了？”我握住他的手：“您現(xiàn)在的情況就像手機(jī)攝像頭進(jìn)了點(diǎn)水，及時(shí)擦干凈（控制血糖、治療黃斑水腫），還能恢復(fù)不少功能。我們科有位患者和您情況類似，現(xiàn)在規(guī)律打胰島素、定期打抗VEGF針，視力從0.2漲到了0.6呢！”這種具體的“成功案例”比空洞的“別擔(dān)心”更有力量。具體措施針對(duì)“知識(shí)缺乏”的教育——從“知道”到“做到”制作“視覺(jué)感受器保護(hù)手冊(cè)”，用漫畫形式畫出示桿細(xì)胞（戴夜視鏡的小兵）、視錐細(xì)胞（拿彩色筆的小兵），標(biāo)注它們需要的“營(yíng)養(yǎng)”（維生素A、控制血糖）和“禁忌”（突然明暗變化、長(zhǎng)時(shí)間高糖飲食）。李叔叔學(xué)得認(rèn)真，有天他舉著手冊(cè)問(wèn)：“護(hù)士，這個(gè)‘視紫紅質(zhì)怕光’是真的？那我白天出門是不是要戴墨鏡？”我笑著點(diǎn)頭：“對(duì)！強(qiáng)光會(huì)加速視紫紅質(zhì)分解，戴防藍(lán)光墨鏡能保護(hù)‘夜視小兵’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病視網(wǎng)膜病變累及視覺(jué)感受器時(shí)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼。我們的觀察重點(diǎn)始終圍繞“感光細(xì)胞-視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)-眼壓”這條主線。視網(wǎng)膜脫離的觀察視桿、視錐細(xì)胞的外節(jié)與色素上皮層的連接非常脆弱（依靠黏附分子和視黃醛循環(huán)維持），當(dāng)黃斑水腫加重或玻璃體牽拉時(shí)，可能發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離。我們每天觀察李叔叔的主訴：“今天視野里有沒(méi)有‘閃光感’？像閃電一樣？有沒(méi)有‘黑影遮擋’，像窗簾拉上一塊？”這些是視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀。同時(shí)，監(jiān)測(cè)他的體位：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰搬重物），睡覺(jué)墊高頭部（減少眼內(nèi)液對(duì)視網(wǎng)膜的沖擊）。新生血管性青光眼的預(yù)防視網(wǎng)膜缺血會(huì)刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）分泌，導(dǎo)致異常新生血管生長(zhǎng)。這些血管脆弱易出血，還會(huì)堵塞房角引起眼壓升高。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓（正常10-21mmHg），觀察李叔叔是否有“眼脹、頭痛、虹視（看燈有彩色光環(huán)）”——這些是眼壓升高的信號(hào)。同時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗VEGF藥物（如雷珠單抗），并解釋：“這藥能‘關(guān)掉’催生壞血管的‘開(kāi)關(guān)’，保護(hù)您的‘感光小兵’?！?7健康教育ONE健康教育出院前一天，李阿姨拿著筆記本追著我問(wèn)：“小劉，您再說(shuō)說(shuō)，他回家后吃什么對(duì)眼睛好？測(cè)血糖到底該什么時(shí)候測(cè)？”我知道，健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要幫患者建立“視覺(jué)感受器保護(hù)”的生活習(xí)慣。飲食指導(dǎo)：給“感光小兵”充足營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)“雙控”：控糖（每日碳水化合物占總熱量50-60%，避免精米白面）、控脂（減少飽和脂肪酸，增加ω-3脂肪酸如深海魚(yú)）。補(bǔ)充“三要素”：維生素A（視紫紅質(zhì)原料）、葉黃素（黃斑區(qū)“天然濾光劑”，存在于菠菜、羽衣甘藍(lán)）、鋅（參與視黃醛結(jié)合蛋白合成，如牡蠣、堅(jiān)果）。我特意提醒李叔叔：“胡蘿卜要炒熟吃，因?yàn)槿~黃素是脂溶性的，油炒才能被吸收?！毙袨橹笇?dǎo)：給“感光小兵”安全環(huán)境用眼習(xí)慣：避免長(zhǎng)時(shí)間盯著電子屏幕（每30分鐘休息5分鐘，看遠(yuǎn)處），因?yàn)樗{(lán)光會(huì)加速視錐細(xì)胞損傷；夜間閱讀用暖光臺(tái)燈（減少短波長(zhǎng)光對(duì)視網(wǎng)膜的刺激）。運(yùn)動(dòng)管理：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），避免憋氣、彎腰的動(dòng)作（防止眼壓驟升）。自我監(jiān)測(cè)：做自己的“視覺(jué)守護(hù)者”每日：監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），記錄視力變化（用Amsler方格表自查，發(fā)現(xiàn)線條扭曲及時(shí)就診）。每月：眼科隨診，檢查眼底、眼壓、OCT（觀察視網(wǎng)膜厚度變化，評(píng)估感光細(xì)胞層修復(fù)情況）。臨走前，李叔叔舉著Amsler方格表笑著說(shuō)：“護(hù)士，我今天查了，線條沒(méi)那么彎了！”他眼里的光，比任何檢查報(bào)告都讓我欣慰。08總結(jié)ONE總結(jié)從李叔叔的病例中，我更深切地體會(huì)到：護(hù)理視覺(jué)感受器病變患者，本質(zhì)上是在守護(hù)“光與神經(jīng)的對(duì)話”——視桿細(xì)胞在暗夜里捕捉微弱的光子，視錐細(xì)胞在陽(yáng)光下分辨世界的色彩，這些生理學(xué)課本上的“核心概念”，最終要轉(zhuǎn)化為病房里的一次宣教、一