一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)課件01ONE前言

前言站在神經(jīng)外科護(hù)理站的窗前，望著走廊盡頭那間術(shù)后觀察室的燈光，我總會(huì)想起去年參與護(hù)理的那位聽(tīng)神經(jīng)瘤患者——王老師。她是位教了20年初中語(yǔ)文的老師，入院時(shí)攥著病歷本說(shuō)：“小劉，我現(xiàn)在上課要戴兩個(gè)助聽(tīng)器，學(xué)生都說(shuō)我像機(jī)器人?！边@句話像根針，扎得我心里發(fā)疼。聽(tīng)神經(jīng)瘤，這個(gè)占顱內(nèi)腫瘤8%-10%的良性病變，好發(fā)于橋小腦角區(qū)，雖生長(zhǎng)緩慢，卻因緊鄰面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及腦干、小腦，每一步生長(zhǎng)都像在“拆彈”?；颊咴缙诙嘁远Q、聽(tīng)力下降起病，常被誤認(rèn)為“神經(jīng)性耳聾”，等到出現(xiàn)面部麻木、走路不穩(wěn)甚至飲水嗆咳時(shí)，腫瘤往往已壓迫周?chē)M織。手術(shù)是目前最有效的治療手段，但即便在顯微神經(jīng)外科技術(shù)成熟的今天，如何在切除腫瘤的同時(shí)保護(hù)神經(jīng)功能，仍是挑戰(zhàn)。而作為護(hù)理人員，我們要做的，不僅是配合醫(yī)生完成圍手術(shù)期管理，更要像“神經(jīng)功能的守護(hù)者”，在患者最脆弱的時(shí)刻，用專(zhuān)業(yè)和溫度托住他們的希望。02ONE病例介紹

病例介紹王老師，52歲，主因“右耳聽(tīng)力進(jìn)行性下降2年，伴間斷性耳鳴、眩暈3個(gè)月”入院。她自述2年前開(kāi)始察覺(jué)右耳聽(tīng)不清學(xué)生提問(wèn)，起初以為是“更年期耳鳴”，自行購(gòu)買(mǎi)了助聽(tīng)器；近3個(gè)月眩暈發(fā)作頻繁，曾在起床時(shí)摔倒1次，右側(cè)面部逐漸出現(xiàn)麻木感。門(mén)診查純音測(cè)聽(tīng)提示右耳重度感音神經(jīng)性聾，MRI平掃+增強(qiáng)顯示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，大小約3.2cm×2.8cm×2.5cm，邊界清，明顯強(qiáng)化，考慮聽(tīng)神經(jīng)瘤（圖1）。入院后完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)異常；面神經(jīng)功能評(píng)估（House-Brackmann分級(jí)）Ⅰ級(jí)（正常）；三叉神經(jīng)功能：右側(cè)角膜反射稍遲鈍，痛溫覺(jué)減退；前庭功能：右側(cè)冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)?；颊咝睦頎顟B(tài)評(píng)估顯示中度焦慮（SAS評(píng)分58分），主要擔(dān)憂(yōu)術(shù)后聽(tīng)力喪失、面癱及眩暈殘留。

病例介紹經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），決定行“右側(cè)乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)”。手術(shù)由張主任主刀，歷時(shí)6小時(shí)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)顯示面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)波幅穩(wěn)定，腫瘤全切除，硬膜嚴(yán)密縫合，未放置引流管。術(shù)后患者安返神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，神志清楚，右側(cè)額紋變淺，閉眼無(wú)力（House-Brackmann分級(jí)Ⅲ級(jí)），右側(cè)角膜反射消失，吞咽功能正常，主訴后枕部切口疼痛（VAS評(píng)分5分）。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。術(shù)前，我們重點(diǎn)關(guān)注三方面：

健康史與癥狀演變通過(guò)與患者及家屬反復(fù)溝通，梳理出癥狀timeline：聽(tīng)力下降（2年）→耳鳴（1年）→眩暈（3個(gè)月）→面部麻木（1個(gè)月）。這種“緩慢進(jìn)展-加速加重”的模式符合聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)，也提示腫瘤可能已突破內(nèi)聽(tīng)道向橋小腦角擴(kuò)展。

神經(jīng)功能狀態(tài)除了常規(guī)的生命體征，我們重點(diǎn)評(píng)估了“四大神經(jīng)”：聽(tīng)神經(jīng)：右耳氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均消失，純音測(cè)聽(tīng)右耳平均聽(tīng)閾95dB（正?！?5dB），提示聽(tīng)神經(jīng)已嚴(yán)重受損；面神經(jīng)：術(shù)前靜態(tài)觀察雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，閉眼有力，但鼓腮時(shí)右側(cè)漏氣（細(xì)微體征?。Y(jié)合MRI腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系（腫瘤包繞神經(jīng)），預(yù)判術(shù)后可能出現(xiàn)輕中度面癱；三叉神經(jīng)：右側(cè)面部痛覺(jué)減退，角膜反射遲鈍（角膜反射由三叉神經(jīng)眼支傳入、面神經(jīng)傳出），提示腫瘤已壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根；后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走神經(jīng)）：術(shù)前吞咽無(wú)嗆咳，軟腭上抬對(duì)稱(chēng)，咽反射存在，但需警惕術(shù)中牽拉導(dǎo)致的術(shù)后功能障礙。

心理與社會(huì)支持王老師是家庭“主心骨”，丈夫早逝，獨(dú)自撫養(yǎng)女兒上大學(xué)。她反復(fù)問(wèn)：“術(shù)后還能上課嗎？”“面癱了學(xué)生會(huì)不會(huì)害怕？”這些問(wèn)題背后，是職業(yè)認(rèn)同的危機(jī)與對(duì)未來(lái)的恐懼。我們通過(guò)SAS量表評(píng)估其焦慮程度，同時(shí)觀察家屬（女兒）的支持能力——她剛畢業(yè)參加工作，對(duì)疾病了解有限，需要同步進(jìn)行健康教育。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的評(píng)估更需“分秒必爭(zhēng)”：生命體征：血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），需警惕顱內(nèi)出血；意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（呼喚能睜眼，回答切題），GCS評(píng)分14分（E4V5M5）；神經(jīng)功能變化：右側(cè)額紋消失，閉眼露白（HB分級(jí)Ⅳ級(jí)），較術(shù)畢加重（提示可能存在神經(jīng)水腫）；右側(cè)角膜反射消失（需重點(diǎn)防護(hù)角膜）；

心理與社會(huì)支持疼痛與舒適度：切口疼痛VAS6分，主訴“后枕部脹痛，不敢轉(zhuǎn)頭”；并發(fā)癥跡象：切口敷料干燥，無(wú)滲液；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；未訴頭痛加劇、嘔吐（排除顱內(nèi)壓增高）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：焦慮（中度）：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后神經(jīng)功能障礙（面癱、聽(tīng)力喪失）及疾病對(duì)職業(yè)影響有關(guān)（SAS評(píng)分58分，主訴“睡不好，總夢(mèng)見(jiàn)學(xué)生躲著我”）；急性疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷、后枕部肌肉牽拉有關(guān)（VAS評(píng)分6分，主訴“不敢動(dòng)脖子”）；有受傷的危險(xiǎn)：與聽(tīng)力喪失（右耳全聾）、平衡功能障礙（前庭神經(jīng)受損）及面神經(jīng)麻痹（閉眼不全）有關(guān)（術(shù)前有摔倒史）；潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血：與手術(shù)區(qū)域血供豐富（小腦前下動(dòng)脈分支）、腫瘤切除后瘤床滲血有關(guān)（術(shù)后24小時(shí)為高發(fā)期）；

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦脊液漏：與橋小腦角區(qū)硬膜縫合困難、術(shù)中開(kāi)放乳突氣房有關(guān)（術(shù)中有乳突氣房暴露，已用骨蠟封閉）；有角膜損傷的危險(xiǎn)：與面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致右側(cè)眼瞼閉合不全、三叉神經(jīng)受損致角膜感覺(jué)減退有關(guān)（右側(cè)角膜反射消失，閉眼露白約2mm）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。

焦慮（中度）目標(biāo)：3日內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)表達(dá)對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示腫瘤位置及手術(shù)路徑，解釋“術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)保護(hù)面神經(jīng)”（王老師問(wèn)：“那個(gè)機(jī)器真的能聽(tīng)見(jiàn)神經(jīng)在叫嗎？”我們笑答：“對(duì)！神經(jīng)被碰到時(shí)，機(jī)器會(huì)‘滴滴’報(bào)警，醫(yī)生就像帶著‘神經(jīng)雷達(dá)’在手術(shù)”）；情感支持：安排同病種康復(fù)患者視頻連線（一位術(shù)后3個(gè)月的小學(xué)老師，現(xiàn)在戴著口罩上課，說(shuō)“學(xué)生說(shuō)我像戴了時(shí)尚面罩”）；家屬參與：教會(huì)女兒“情緒安撫四步法”（傾聽(tīng)→共情→肯定→引導(dǎo)），睡前陪母親回憶“學(xué)生送的教師節(jié)卡片”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（4-7-8呼吸法），術(shù)后第1天開(kāi)始每日1次音樂(lè)治療（王老師選了《茉莉花》，她說(shuō)“上課前常放這個(gè)”）。

急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下，患者能自主轉(zhuǎn)頭。措施：評(píng)估細(xì)化：區(qū)分“切口痛”與“肌肉痛”（王老師說(shuō)“像有人揪著后脖子”，判斷為枕下肌群牽拉痛）；藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予塞來(lái)昔布200mg口服（非甾體類(lèi)抗炎藥，減少阿片類(lèi)藥物依賴(lài)）；非藥物干預(yù)：冰袋冷敷切口周?chē)?8小時(shí)內(nèi)），每次15分鐘；手法按摩枕下肌群（用拇指指腹沿斜方肌起點(diǎn)向乳突方向輕推）；體位調(diào)整：床頭抬高15-30（減輕切口張力），頸下墊軟枕（保持頸部中立位）。

有受傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)跌倒、角膜損傷發(fā)生。措施：環(huán)境改造：病房地面防滑，床欄拉起，常用物品放于左側(cè)（王老師左耳聽(tīng)力正常）；衛(wèi)生間安裝扶手，馬桶旁加座椅；平衡訓(xùn)練：術(shù)后第2天開(kāi)始坐床邊訓(xùn)練（雙腿下垂，雙手扶床沿，維持30秒/次，每日3組）；角膜保護(hù)：右側(cè)眼用人工淚液（每2小時(shí)1次），夜間涂紅霉素眼膏，用無(wú)菌紗布覆蓋（王老師起初抗拒：“像獨(dú)眼龍”，我們解釋“保護(hù)角膜才能避免潰瘍，以后才能戴眼鏡美美的”）；陪護(hù)指導(dǎo)：教會(huì)女兒“轉(zhuǎn)移三步法”（從床到輪椅：先搖高床頭→雙腿下垂→手臂環(huán)住腰部→緩慢站起）。

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血跡象，6小時(shí)內(nèi)處理。措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：術(shù)后前3天每小時(shí)記錄意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（直徑、對(duì)光反射）、生命體征（重點(diǎn)觀察血壓，維持在120-140/70-85mmHg，避免過(guò)高導(dǎo)致出血）；癥狀識(shí)別：若出現(xiàn)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁，瞳孔不等大（右側(cè)>左側(cè)1mm），劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，立即通知醫(yī)生；體位管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取仰臥位，頭部制動(dòng)（避免劇烈轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致術(shù)區(qū)血管牽拉）；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸1g靜滴（減少滲血），避免使用抗凝藥物（如阿司匹林）。

潛在并發(fā)癥：腦脊液漏目標(biāo)：住院期間無(wú)腦脊液漏發(fā)生，或發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)控制。措施：體位要求：術(shù)后3天內(nèi)絕對(duì)臥床，床頭抬高30（利用重力作用減少腦脊液漏出）；切口觀察：每日2次檢查敷料，若有淡紅色滲液（提示可能為腦脊液混合血液），立即通知醫(yī)生；避免腹壓增高：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（雙手抱軟枕），保持大便通暢（予乳果糖15ml口服bid）；腰椎穿刺準(zhǔn)備：若懷疑腦脊液漏，配合醫(yī)生行腰椎穿刺測(cè)壓（正常70-180mmH?O），必要時(shí)置管引流降低顱內(nèi)壓。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第3天，王老師出現(xiàn)新情況：右側(cè)口角流涎，進(jìn)食面條時(shí)漏出，吞咽無(wú)嗆咳。我們立即評(píng)估：右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣（HB分級(jí)Ⅴ級(jí)），考慮面神經(jīng)水腫加重。同時(shí)，她主訴“右眼磨得慌”，檢查見(jiàn)右側(cè)角膜輕度充血（熒光素染色陽(yáng)性，提示角膜上皮損傷）。

面神經(jīng)麻痹的護(hù)理急性期（術(shù)后1-2周）：重點(diǎn)是“功能保護(hù)”。予地塞米松10mg靜滴（減輕神經(jīng)水腫），維生素B1（100mgimqd）、甲鈷胺（500μgimqd）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；指導(dǎo)患者做“抬眉-閉眼-鼓腮”訓(xùn)練（每日3次，每次10組），用手輔助患側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)（王老師自嘲“像在做鬼臉”，我們鼓勵(lì)：“鬼臉做得越標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)得越快”）；恢復(fù)期（術(shù)后2周-3個(gè)月）：增加物理治療（低頻電刺激，每次20分鐘，qd），指導(dǎo)使用面神經(jīng)康復(fù)儀（通過(guò)電流刺激面部肌肉收縮）；長(zhǎng)期管理：告知若3個(gè)月后無(wú)恢復(fù)跡象，需聯(lián)系康復(fù)科制定個(gè)性化方案（如面部表情肌訓(xùn)練）。

角膜損傷的護(hù)理03多學(xué)科協(xié)作：請(qǐng)眼科會(huì)診，排除感染（角膜熒光素染色未見(jiàn)潰瘍），予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠促進(jìn)修復(fù)。02教育患者：教會(huì)“瞬目訓(xùn)練”（有意識(shí)地多閉眼，每日50次），避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)（減少眨眼次數(shù)）；01緊急處理：暫停紗布覆蓋（避免摩擦），改用透明眼罩（既能保護(hù)又能觀察）；增加人工淚液至每小時(shí)1次，夜間用凝膠型眼膏（如卡波姆眼用凝膠）；

后組顱神經(jīng)損傷的預(yù)防盡管王老師術(shù)后吞咽正常，我們?nèi)晕此尚浮[瘤位置鄰近舌咽、迷走神經(jīng)，水腫可能延遲出現(xiàn)。每日評(píng)估吞咽功能：先試喂溫水（5ml/口），觀察有無(wú)嗆咳；進(jìn)食時(shí)取坐位，頭稍前傾；避免稀液體（易嗆咳），改為半流質(zhì)（如粥、蛋羹）；備吸引器于床旁，以防誤吸。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“說(shuō)教”，而是“賦能”——讓患者和家屬成為“康復(fù)合伙人”。我們分三階段進(jìn)行：

術(shù)前教育（黃金48小時(shí)）03心理預(yù)演：模擬術(shù)后場(chǎng)景（“可能會(huì)戴幾天眼罩”“說(shuō)話時(shí)口角可能漏氣”），減少“未知恐懼”。02手術(shù)準(zhǔn)備：指導(dǎo)“剃頭不疼”（備皮時(shí)會(huì)保留1cm頭發(fā)，用電動(dòng)推剪），術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲的原因（防止麻醉嘔吐誤吸）；01疾病知識(shí)：用“腫瘤生長(zhǎng)地圖”解釋“為什么會(huì)耳鳴、面癱”（腫瘤從內(nèi)聽(tīng)道向橋小腦角生長(zhǎng)，像氣球擠壓周?chē)窠?jīng)）；

術(shù)后教育（從蘇醒開(kāi)始）體位與活動(dòng)：“床頭抬高30不是為了舒服，是為了讓大腦‘減輕負(fù)擔(dān)’”；術(shù)后第2天可坐起，第3天可床邊站立（需有人扶），1周后可慢走（避免低頭系鞋帶）；飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)溫涼流質(zhì)（如米湯），逐漸過(guò)渡到軟食（如爛面條），避免辛辣（刺激切口）、堅(jiān)硬（需用力咀嚼）；癥狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)頭痛越來(lái)越重、嘔吐像噴泉一樣，或者右邊眼睛完全閉不上、喝水總嗆，一定要馬上按鈴”。

出院教育（個(gè)體化清單）王老師出院時(shí)，我們給了她一本“康復(fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)包括：隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI（看腫瘤是否殘留），3個(gè)月復(fù)查面神經(jīng)功能（HB分級(jí)），6個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力（雖右耳全聾，監(jiān)測(cè)左耳是否受累）；康復(fù)訓(xùn)練：面神經(jīng)操圖解（附視頻二維碼），角膜護(hù)理流程（“人工淚液早中晚各1次，睡前涂眼膏”）；生活注意：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、爬山），半年內(nèi)不坐飛機(jī)（氣壓變化可能影響顱內(nèi)），戴口罩防冷風(fēng)刺激面部；預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、切口紅腫滲液、突然頭痛嘔吐，立即來(lái)院”。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走王老師那天，她戴著淡藍(lán)色口罩，右眼眼罩換成了時(shí)尚的護(hù)目鏡。她塞給我一張紙條，寫(xiě)著：“小劉，今天試了下給女兒讀課文，雖然右邊臉還有點(diǎn)僵，但她夸我聲音和以前一樣?！蹦且豢?，我忽然明白：聽(tīng)