第1篇一、總則1.1編制目的為加強醫(yī)院風(fēng)險管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)院管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員及工作人員，以及其他與我院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的單位和個人。1.3管理原則（1）預(yù)防為主，綜合治理；（2）依法管理，科學(xué)決策；（3）責(zé)任明確，獎懲分明；（4）持續(xù)改進，不斷提高。二、組織機構(gòu)及職責(zé)2.1風(fēng)險管理委員會2.1.1組成醫(yī)院風(fēng)險管理委員會由院長、分管副院長、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任組成。2.1.2職責(zé)（1）制定醫(yī)院風(fēng)險管理制度；（2）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院風(fēng)險管理工作；（3）對重大風(fēng)險事件進行評估、決策；（4）監(jiān)督、檢查風(fēng)險管理制度執(zhí)行情況；（5）對風(fēng)險管理工作進行總結(jié)、評估。2.2風(fēng)險管理辦公室2.2.1組成風(fēng)險管理辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室，由辦公室負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任擔(dān)任成員。2.2.2職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險管理制度的具體實施；（2）組織開展風(fēng)險評估、預(yù)警、處置等工作；（3）收集、整理、分析風(fēng)險信息；（4）制定風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案；（5）組織開展風(fēng)險培訓(xùn)、宣傳教育。2.3臨床科室風(fēng)險管理小組2.3.1組成臨床科室風(fēng)險管理小組由科室主任、護士長、主治醫(yī)師、責(zé)任護士等組成。2.3.2職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室的風(fēng)險管理工作；（2）組織開展風(fēng)險評估、預(yù)警、處置等工作；（3）制定本科室風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案；（4）組織開展風(fēng)險培訓(xùn)、宣傳教育。三、風(fēng)險評估與預(yù)警3.1風(fēng)險識別3.1.1內(nèi)容（1）醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險；（2）醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險；（3）藥品及耗材風(fēng)險；（4）醫(yī)院環(huán)境與設(shè)施風(fēng)險；（5）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險；（6）患者心理與社會風(fēng)險。3.1.2方法（1）查閱相關(guān)法律法規(guī)、政策文件；（2）分析醫(yī)院歷史風(fēng)險事件；（3）開展調(diào)查研究；（4）借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗。3.2風(fēng)險評估3.2.1內(nèi)容（1）風(fēng)險發(fā)生的可能性；（2）風(fēng)險發(fā)生后的影響程度；（3）風(fēng)險發(fā)生的緊急程度。3.2.2方法（1）專家評估法；（2）德爾菲法；（3）層次分析法；（4）模糊綜合評價法。3.3風(fēng)險預(yù)警3.3.1內(nèi)容（1）發(fā)布風(fēng)險預(yù)警信息；（2）采取預(yù)防措施；（3）加強監(jiān)測、檢查。3.3.2方法（1）建立風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)；（2）開展風(fēng)險監(jiān)測；（3）定期發(fā)布風(fēng)險預(yù)警信息。四、風(fēng)險處置與應(yīng)急預(yù)案4.1風(fēng)險處置4.1.1內(nèi)容（1）制定風(fēng)險處置方案；（2）組織實施風(fēng)險處置措施；（3）跟蹤、評估風(fēng)險處置效果。4.1.2方法（1）制定風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案；（2）開展應(yīng)急演練；（3）加強應(yīng)急物資儲備；（4）提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急能力。4.2應(yīng)急預(yù)案4.2.1內(nèi)容（1）應(yīng)急預(yù)案的編制；（2）應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練；（3）應(yīng)急預(yù)案的修訂、完善。4.2.2方法（1）成立應(yīng)急預(yù)案編制小組；（2）參考國內(nèi)外先進經(jīng)驗；（3）組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、演練；（4）定期修訂、完善應(yīng)急預(yù)案。五、風(fēng)險管理與監(jiān)督5.1風(fēng)險管理培訓(xùn)5.1.1內(nèi)容（1）風(fēng)險管理基本知識；（2）風(fēng)險評估與預(yù)警；（3）風(fēng)險處置與應(yīng)急預(yù)案；（4）風(fēng)險管理與監(jiān)督。5.1.2方法（1）舉辦風(fēng)險管理培訓(xùn)班；（2）開展風(fēng)險管理知識競賽；（3）組織風(fēng)險管理經(jīng)驗交流。5.2風(fēng)險管理監(jiān)督5.2.1內(nèi)容（1）監(jiān)督風(fēng)險管理制度執(zhí)行情況；（2）檢查風(fēng)險預(yù)警、處置措施落實情況；（3）評估風(fēng)險管理工作效果。5.2.2方法（1）開展定期檢查；（2）開展專項檢查；（3）組織風(fēng)險評估、預(yù)警、處置等工作。六、獎懲與責(zé)任追究6.1獎勵對在風(fēng)險管理工作中有突出貢獻的個人和集體，給予表彰和獎勵。6.2懲罰對違反風(fēng)險管理制度，造成不良后果的個人和集體，依法依規(guī)追究責(zé)任。6.3責(zé)任追究（1）對風(fēng)險事件負(fù)有直接責(zé)任的人員，依法依規(guī)追究責(zé)任；（2）對風(fēng)險事件負(fù)有間接責(zé)任的人員，依法依規(guī)追究責(zé)任；（3）對風(fēng)險事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。七、附則7.1本制度由醫(yī)院風(fēng)險管理委員會負(fù)責(zé)解釋。7.2本制度自發(fā)布之日起施行。七、附錄附錄一：醫(yī)院風(fēng)險識別清單附錄二：醫(yī)院風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)附錄三：醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案附錄四：醫(yī)院風(fēng)險管理培訓(xùn)計劃附錄五：醫(yī)院風(fēng)險管理監(jiān)督考核辦法（注：以上內(nèi)容僅供參考，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院實際情況進行調(diào)整。）第2篇一、總則1.1編制目的為加強醫(yī)院風(fēng)險管理工作，提高醫(yī)院風(fēng)險管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防和減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員和工作人員，以及其他在我院從事醫(yī)療活動的相關(guān)人員。1.3管理原則（1）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（2）全員參與，責(zé)任到人；（3）持續(xù)改進，動態(tài)管理；（4）依法依規(guī)，科學(xué)合理。二、組織機構(gòu)及職責(zé)2.1風(fēng)險管理委員會醫(yī)院成立風(fēng)險管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險管理的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)工作。2.1.1成員組成風(fēng)險管理委員會由院長、分管副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、藥劑科、設(shè)備科、財務(wù)科、后勤保障部等部門負(fù)責(zé)人及部分臨床科室主任組成。2.1.2職責(zé)（1）制定醫(yī)院風(fēng)險管理規(guī)劃、目標(biāo)和措施；（2）審議醫(yī)院重大風(fēng)險事項；（3）監(jiān)督、檢查醫(yī)院風(fēng)險管理工作；（4）組織開展風(fēng)險培訓(xùn)、評估和整改；（5）定期向醫(yī)院管理層報告風(fēng)險管理情況。2.2風(fēng)險管理辦公室風(fēng)險管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)具體實施醫(yī)院風(fēng)險管理工作。2.2.1職責(zé)（1）制定醫(yī)院風(fēng)險管理實施細(xì)則；（2）組織開展風(fēng)險識別、評估和預(yù)警；（3）監(jiān)督、檢查各部門風(fēng)險管理工作；（4）組織風(fēng)險培訓(xùn)、評估和整改；（5）定期向風(fēng)險管理委員會報告風(fēng)險管理情況。2.3臨床科室風(fēng)險管理小組臨床科室設(shè)立風(fēng)險管理小組，負(fù)責(zé)本科室的風(fēng)險管理工作。2.3.1成員組成風(fēng)險管理小組由科室主任、護士長、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士等組成。2.3.2職責(zé)（1）組織開展本科室風(fēng)險識別、評估和預(yù)警；（2）制定本科室風(fēng)險管理措施；（3）監(jiān)督、檢查本科室風(fēng)險管理工作；（4）組織本科室風(fēng)險培訓(xùn)、評估和整改；（5）定期向風(fēng)險管理辦公室報告風(fēng)險管理情況。三、風(fēng)險識別與評估3.1風(fēng)險識別（1）全面梳理醫(yī)院各項業(yè)務(wù)流程，識別潛在風(fēng)險；（2）結(jié)合醫(yī)院實際情況，重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療廢物、醫(yī)療糾紛等方面；（3）對識別出的風(fēng)險進行分類、分級。3.2風(fēng)險評估（1）采用定性、定量相結(jié)合的方法，對識別出的風(fēng)險進行評估；（2）評估內(nèi)容包括風(fēng)險發(fā)生的可能性、風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重程度、風(fēng)險暴露的頻率等；（3）根據(jù)評估結(jié)果，制定風(fēng)險應(yīng)對措施。四、風(fēng)險應(yīng)對與控制4.1風(fēng)險應(yīng)對措施（1）針對高風(fēng)險，制定專項應(yīng)急預(yù)案；（2）針對中風(fēng)險，制定防控措施；（3）針對低風(fēng)險，加強日常管理。4.2風(fēng)險控制（1）加強醫(yī)院制度建設(shè)，完善各項規(guī)章制度；（2）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高風(fēng)險意識；（3）加強醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療廢物等管理；（4）加強醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理；（5）加強醫(yī)院信息化建設(shè)，提高風(fēng)險管理效率。五、風(fēng)險監(jiān)控與評價5.1風(fēng)險監(jiān)控（1）定期對風(fēng)險管理工作進行監(jiān)督檢查；（2）對風(fēng)險應(yīng)對措施的實施情況進行跟蹤；（3）對風(fēng)險發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度進行分析。5.2風(fēng)險評價（1）根據(jù)風(fēng)險監(jiān)控結(jié)果，對風(fēng)險管理工作進行評價；（2）對存在的問題進行整改；（3）持續(xù)改進風(fēng)險管理工作。六、獎懲與責(zé)任追究6.1獎勵對在風(fēng)險管理工作中有突出貢獻的集體和個人，給予表彰和獎勵。6.2懲罰對違反風(fēng)險管理制度，造成不良后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。七、附則7.1本制度由醫(yī)院風(fēng)險管理委員會負(fù)責(zé)解釋。7.2本制度自發(fā)布之日起施行。七、醫(yī)院風(fēng)險管理制度實施細(xì)則一、風(fēng)險識別與評估實施細(xì)則1.1風(fēng)險識別（1）各部門、科室應(yīng)定期開展風(fēng)險識別工作，形成風(fēng)險清單；（2）風(fēng)險識別應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：a.醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險；b.醫(yī)療安全風(fēng)險；c.醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險；d.藥品風(fēng)險；e.醫(yī)療廢物風(fēng)險；f.醫(yī)療糾紛風(fēng)險。1.2風(fēng)險評估（1）各部門、科室應(yīng)根據(jù)風(fēng)險清單，對風(fēng)險進行評估；（2）評估方法可采用以下幾種：a.專家評估法；b.問卷調(diào)查法；c.數(shù)據(jù)分析法；d.案例分析法。二、風(fēng)險應(yīng)對與控制實施細(xì)則2.1風(fēng)險應(yīng)對措施（1）針對高風(fēng)險，制定專項應(yīng)急預(yù)案，明確責(zé)任人、處置流程和時限；（2）針對中風(fēng)險，制定防控措施，加強日常管理；（3）針對低風(fēng)險，加強日常監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。2.2風(fēng)險控制（1）加強醫(yī)院制度建設(shè)，完善各項規(guī)章制度；（2）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高風(fēng)險意識；（3）加強醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療廢物等管理；（4）加強醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理；（5）加強醫(yī)院信息化建設(shè)，提高風(fēng)險管理效率。三、風(fēng)險監(jiān)控與評價實施細(xì)則3.1風(fēng)險監(jiān)控（1）定期對風(fēng)險管理工作進行監(jiān)督檢查；（2）對風(fēng)險應(yīng)對措施的實施情況進行跟蹤；（3）對風(fēng)險發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度進行分析。3.2風(fēng)險評價（1）根據(jù)風(fēng)險監(jiān)控結(jié)果，對風(fēng)險管理工作進行評價；（2）對存在的問題進行整改；（3）持續(xù)改進風(fēng)險管理工作。四、獎懲與責(zé)任追究實施細(xì)則4.1獎勵對在風(fēng)險管理工作中有突出貢獻的集體和個人，給予表彰和獎勵。4.2懲罰對違反風(fēng)險管理制度，造成不良后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。五、附則5.1本實施細(xì)則由醫(yī)院風(fēng)險管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。5.2本實施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。（注：以上內(nèi)容為示例，具體內(nèi)容需根據(jù)醫(yī)院實際情況進行調(diào)整。）第3篇一、總則1.1編制目的為加強醫(yī)院風(fēng)險管理工作，提高醫(yī)院風(fēng)險管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防和減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員和工作人員，以及其他與我院醫(yī)療服務(wù)活動相關(guān)的單位和個人。1.3管理原則（1）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（2）全員參與，責(zé)任到人；（3）持續(xù)改進，不斷完善。二、組織機構(gòu)與職責(zé)2.1風(fēng)險管理委員會2.1.1成立醫(yī)院風(fēng)險管理委員會，負(fù)責(zé)制定、修訂和監(jiān)督實施醫(yī)院風(fēng)險管理制度。2.1.2風(fēng)險管理委員會由院長、副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、設(shè)備科、財務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。2.2風(fēng)險管理辦公室2.2.1成立風(fēng)險管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險管理的日常工作。2.2.2風(fēng)險管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科主任兼任辦公室主任。2.3部門職責(zé)2.3.1醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和風(fēng)險評估。2.3.2護理部：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院護理風(fēng)險管理工作，定期開展護理質(zhì)量檢查和風(fēng)險評估。2.3.3質(zhì)控科：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院質(zhì)量控制工作，定期開展質(zhì)量檢查和風(fēng)險評估。2.3.4設(shè)備科：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院設(shè)備管理工作，定期開展設(shè)備安全檢查和風(fēng)險評估。2.3.5財務(wù)科：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院財務(wù)風(fēng)險管理工作，定期開展財務(wù)風(fēng)險評估。2.3.6保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院安全保衛(wèi)工作，定期開展安全風(fēng)險評估。三、風(fēng)險管理內(nèi)容3.1醫(yī)療風(fēng)險3.1.1醫(yī)療風(fēng)險主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療投訴等。3.1.2醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)防和控制措施：（1）加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識；（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為；（3）加強醫(yī)療設(shè)備管理，確保設(shè)備安全；（4）加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量；（5）建立健全醫(yī)療糾紛處理機制。3.2護理風(fēng)險3.2.1護理風(fēng)險主要包括護理差錯、護理投訴、護理事故等。3.2.2護理風(fēng)險的預(yù)防和控制措施：（1）加強護理人員職業(yè)道德教育，提高護理人員風(fēng)險意識；（2）嚴(yán)格執(zhí)行護理操作規(guī)程，規(guī)范護理行為；（3）加強護理設(shè)備管理，確保設(shè)備安全；（4）加強護理質(zhì)量管理，提高護理質(zhì)量；（5）建立健全護理糾紛處理機制。3.3財務(wù)風(fēng)險3.3.1財務(wù)風(fēng)險主要包括財務(wù)違規(guī)、財務(wù)損失、財務(wù)風(fēng)險等。3.3.2財務(wù)風(fēng)險的預(yù)防和控制措施：（1）加強財務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高財務(wù)人員風(fēng)險意識；（2）嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)管理制度，規(guī)范財務(wù)行為；（3）加強財務(wù)風(fēng)險監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和防范財務(wù)風(fēng)險；（4）建立健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制。3.4安全風(fēng)險3.4.1安全風(fēng)險主要包括火災(zāi)、盜竊、自然災(zāi)害等。3.4.2安全風(fēng)險的預(yù)防和控制措施：（1）加強安全宣傳教育，提高全員安全意識；（2）加強安全設(shè)施建設(shè)，確保安全設(shè)施完好；（3）加強安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患；（4）建立健全安全應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急處置能力。四、風(fēng)險管理流程4.1風(fēng)險識別4.1.1通過查閱相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度等，識別醫(yī)院可能存在的風(fēng)險。4.1.2通過對醫(yī)院各部門、各崗位的實地調(diào)研，識別醫(yī)院實際存在的風(fēng)險。4.2風(fēng)險評估4.2.1根據(jù)風(fēng)險識別結(jié)果，對風(fēng)險進行評估，確定風(fēng)險等級。4.2.2風(fēng)險評估應(yīng)考慮風(fēng)險發(fā)生的可能性、風(fēng)險發(fā)生后的影響程度等因素。4.3風(fēng)險控制4.3.1根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定風(fēng)險控制措施，降低風(fēng)險等級。4.3.2風(fēng)險控制措施應(yīng)包括預(yù)防措施、應(yīng)急措施等。4.4風(fēng)險監(jiān)控4.4.1定期對風(fēng)險進行監(jiān)控，確保風(fēng)險控制措施的有效性。4.4.2發(fā)現(xiàn)風(fēng)險控制措施失效或風(fēng)險等級上升時，及時調(diào)整風(fēng)險控制措施。4.5風(fēng)險報告4.5.1定期向醫(yī)院風(fēng)險管理委員會報告風(fēng)險管理工作情況。4.5.2發(fā)生重大風(fēng)險事件時，及時向醫(yī)院風(fēng)險管理委員會報