脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理查房一、病情介紹二、了解脊髓損傷四、護(hù)理目標(biāo)五、目前給予的護(hù)理措施主要內(nèi)容三、主要存在的問(wèn)題六、護(hù)理中存在的困難七、目前改善情況八、下一步護(hù)理措施

患者：楊遠(yuǎn)梅，女，44歲，農(nóng)民，漢族，家住麻栗坡縣麻栗鎮(zhèn)茅草坪村委會(huì)，因“雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，二便異常7月”于“2020年03月18日09時(shí)00分”，以“脊髓損傷”收入院。患者訴2019年9月初，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛不適，疼痛呈間歇性脹痛，繼之出現(xiàn)雙下肢淺感覺(jué)減退，大小便失禁。到文山州人民醫(yī)院行胸椎MRI提示“血管瘤”，未予特殊處理。診斷：1、脊髓損傷；2、胸12椎體血管瘤切除術(shù)后；3、截癱；4、神經(jīng)源性膀胱；5、神經(jīng)源性腸；病史介紹

2019-9月26日到昆明云大醫(yī)院住院行手術(shù)治療，術(shù)后遺留T12平面以下淺感覺(jué)減退，雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，大小便失禁，生活不能自理。入院癥見(jiàn)：雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，雙下肢肢肌力0級(jí)，四肢肌張力正常，雙上肢肌力、肢端感覺(jué)及血運(yùn)正常，無(wú)肌萎縮。疼痛評(píng)分：輕度疼痛。大小便失禁，生活不能自理。診斷：1、脊髓損傷；2、胸12椎體血管瘤切除術(shù)后；3、截癱；4、神經(jīng)源性膀胱；5、神經(jīng)源性腸；病史介紹脊髓損傷的定義脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是由于各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害,造成損傷水平以下脊髓功能障礙，包括感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙,反射異常及大、小便失禁等相應(yīng)的病理改變，也就是常見(jiàn)的四肢癱(頸段脊髓損傷)、截癱(胸、腰段脊髓損傷),是一種嚴(yán)重致殘性損傷。脊髓損傷是一種引起患者生活方式變化的嚴(yán)重疾病，很多患者因此生活不能自理,需要有人照料，如護(hù)理不當(dāng)，還會(huì)發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在脊髓損傷的藥物、手術(shù)治療、康復(fù)治療方面有重大進(jìn)展。在脊柱脊髓損傷患者的診治過(guò)程中，脊髓損傷康復(fù)就顯得尤為重要，脊髓損傷康復(fù)能夠使患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi),用較少的治療費(fèi)用，得到最大限度的功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量、減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，為患者回歸社會(huì)奠定基礎(chǔ)。脊髓的結(jié)構(gòu)

形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢CompanyLogo脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1CompanyLogo脊髓損傷腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙CompanyLogo截癱：涉及雙下肢或全部軀干分類(lèi)四肢癱：四肢軀干部分或全部均受累CompanyLogo臨床特征感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。CompanyLogo康復(fù)評(píng)定

康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評(píng)定類(lèi)似于臨床醫(yī)學(xué)的臨床診斷，但不是確定疾病的性質(zhì)和類(lèi)型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容包括：

心理功能脊髓脊柱軀體功能生活能力CompanyLogoASIA損傷分級(jí)A完全損傷骶段S4-5無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能

B不完全損傷損傷水平以下，包括S4-5，有感覺(jué)功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能

C不完全損傷損傷水平以下運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)

D不完全損傷損傷水平以下運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力大于等于3級(jí)

E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常5(F)正常功能CompanyLogo完全性與不完全性脊髓損傷的區(qū)別不完全性完全性運(yùn)動(dòng)功能喪失不完全、不對(duì)稱(chēng)完全、對(duì)稱(chēng)感覺(jué)可保留部分感覺(jué)完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過(guò)1周多在3周以上反射障礙不對(duì)稱(chēng)、不完全完全、對(duì)稱(chēng)病理反射可有可無(wú)多有CompanyLogo不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計(jì)損傷平面功能預(yù)后頸C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量幫助C6能部分生活自理，需少量幫助C7基本上能生活自理。需少量幫助C8-T2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，但不能走路，只能作治療性站立胸T3-L2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，但只作治療性步行腰L1-2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，能作社區(qū)性功能性步行CompanyLogo康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。康復(fù)目標(biāo)：維持和增強(qiáng)殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練保持正常體位CompanyLogo康復(fù)治療2.急性穩(wěn)定期訓(xùn)練地點(diǎn)：康復(fù)治療室內(nèi)容：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。CompanyLogo康復(fù)治療后期訓(xùn)練內(nèi)容：進(jìn)一步強(qiáng)化肌力訓(xùn)練如平衡訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練使用支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練—平衡杠、拐杖站立床訓(xùn)練脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥壓瘡泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓疼痛植物神經(jīng)過(guò)反射并發(fā)癥評(píng)估內(nèi)容入院護(hù)理評(píng)估單排便評(píng)估排尿評(píng)估心理評(píng)估一般情況專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估ADL評(píng)估潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.ADL完全依賴(lài)5.潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)1.運(yùn)動(dòng)障礙2.感覺(jué)障礙3.括約肌功能障礙主要功能障礙護(hù)理診斷1、焦慮或恐懼：與擔(dān)心病情預(yù)后不良有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：感染、跌倒、墜床、燙傷、壓瘡的危險(xiǎn)。臨床方面康復(fù)方面1、運(yùn)動(dòng)障礙：與脊髓損傷有關(guān)2、感覺(jué)障礙：與脊髓損傷有關(guān)3、括約肌功能障礙：與脊髓損傷有關(guān)4、ADL障礙：與脊髓損傷后致洗澡、轉(zhuǎn)移、穿衣等能力下降有關(guān)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)：1.改善關(guān)節(jié)僵硬、肌力、平衡2.改善二便功能3.提高ADL能力4.無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生

護(hù)理措施入院宣教加強(qiáng)肌力、平衡訓(xùn)練括約肌功能訓(xùn)練感覺(jué)功能訓(xùn)練輪椅使用指導(dǎo)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練指導(dǎo)體位性低血壓的護(hù)理加強(qiáng)ADL能力、提高生活質(zhì)量心理護(hù)理潛在并發(fā)癥的預(yù)防及處理講解腸道功能訓(xùn)練內(nèi)容、方法及意義囑增加進(jìn)食富含纖維素的食物（如：大蕉、火龍果、蔬菜、玉米、水果汁等）制定飲水計(jì)劃腹部按摩簡(jiǎn)易排便術(shù)擴(kuò)張術(shù)人工取便術(shù)大便失禁患者避免飲牛奶大便失禁患者應(yīng)取樣送檢，排除腸道感染便后用溫水對(duì)肛周清潔處理排泄的康復(fù)護(hù)理１、鼓勵(lì)患者每日保持排便習(xí)慣，每天排便前30分鐘喝一杯溫開(kāi)水。提供一個(gè)安靜、私密的空間，達(dá)到身心放松，又便于集中注意力２、多吃粗纖維的食物，適當(dāng)增加飲水量。３、每日以臍部為中心順時(shí)針環(huán)形按摩腹部3～4次,每次15分鐘,促進(jìn)腸蠕動(dòng)。４、定時(shí)用手指刺激肛門(mén)，戴指套，涂潤(rùn)滑劑或肥皂，伸入肛門(mén)約2cm，輕柔快速地做環(huán)狀刺激有助于排便反射恢復(fù)。５、必要時(shí)使用緩瀉劑或潤(rùn)滑劑輔助排便或用手指挖出糞便，便后及時(shí)清理,保護(hù)肛門(mén)周?chē)钠つw。選擇適合患者的排尿方式給患者留置尿管定時(shí)飲水指導(dǎo)定時(shí)排尿指導(dǎo)預(yù)防泌尿系感染飲食指導(dǎo)，避免高鹽、腌制、高草酸食物（如菠菜、草莓、花生、巧克力、濃茶、咖啡、可樂(lè)等，多吃水果協(xié)助手法排便，便后的肛門(mén)和臀部擦拭在排尿方面（1）指導(dǎo)病人對(duì)自己排尿反射刺激點(diǎn)的尋找和使用（2）收尿器的管理（3）飲水量的控制（4）尿的觀察（5）自我導(dǎo)尿法、膀胱沖洗法的培訓(xùn)等，其中要特別注意對(duì)病人在無(wú)菌技術(shù)上的培訓(xùn)和指導(dǎo)CompanyLogo保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生：大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。勿擦傷皮膚；對(duì)尿失禁的女患者用吸水性良好的“尿不濕”，男患者則用陰莖套連接引流管及尿袋。以保持會(huì)陰部免受尿液的浸漬。受傷后2周內(nèi)持續(xù)引流尿液。以后每2～4h開(kāi)放1次，可預(yù)防感染和膀胱萎縮，若尿液出現(xiàn)混濁、沉淀，則表示感染．應(yīng)持續(xù)引流，防止尿液引流不暢而加重感染。體位護(hù)理側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。搬運(yùn)翻身良肢位擺放正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。體位變換；定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期2-3小時(shí)更換一次。1、逐步抬高床頭：床頭抬高從30°開(kāi)始，

觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如頭暈、眼花、心慌、無(wú)力、惡心等。如無(wú)不良反應(yīng)可以將患者每天床頭升高10°一直至正常坐位90°。2、逐步延長(zhǎng)坐的時(shí)間。3、腹部可以用腹圍、彈性繃帶，減少腹腔血液淤滯。體位性低血壓的護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理定時(shí)變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好的坐墊和床墊改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚護(hù)理向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育深靜脈血栓及肺栓塞護(hù)理

護(hù)理措施：盡量避免選用下肢靜脈進(jìn)行輸液治療，注意下肢活動(dòng)，減少平臥時(shí)間，睡眠時(shí)可抬高下肢10～15?制動(dòng)。停止腫脹下肢活動(dòng)，一般2周內(nèi)不做關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予輸液和加用抗凝血藥物，局部進(jìn)行物理治療，使用彈力襪和彈力腰帶促進(jìn)血液回流，控制炎癥，使用有效抗生素。CompanyLogo康復(fù)教育教會(huì)患者和家屬在住院期間完成“替代護(hù)理